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医疗照护相关感染(healthcare-associated infections, HAIs) 对医疗照护质量与病人安全有重大影响。世界卫生组织于2004 年10 月发起World Alliance for Patient Safety，呼吁「清洁的照护就是安全的照护」，其中清洁的双手被视为基本而优先的议题。手部卫生是简单、标准化的措施，所需成本不高，且有实证支持，因此手部卫生被视为降低 HAIs 的重要基石。但150 年来医疗人员的低遵从性是手部卫生执行的主要瓶颈。此外，2010年发表的 Cochrane Review 系统性文献整理显示，手部卫生介入性研究的质量不佳，且仅有少数资料描述推广手部卫生的持续性影响。因此，北台湾的一家 2,200 床医学中心以准实验的研究设计(quasi-experimental study) ，评估藉由全院推动提高手部卫生遵从率，阻断微生物透过医疗人员的手部传播以降低HAIs，并评估其成本效益。 介入前期自 1999 年1 月至 2004年3 月，介入期自2004 年4 月至2007 年12 月分六个观察时期。该院手部卫生全院推广运动以广设酒精性干洗手液，以提高可近性及节省时间为重点。推广的方式包含：演讲、在线学习和课后测验、单位推广大使进行直接的观察与言语提醒，以及定期回馈手部卫生遵从率至各单位，其中包含适当的奖惩。过程指标，也就是手部卫生遵从率由感管护理师于正常班上班期间 (8 a.m. 至5p.m.) 直接于病房观察行为，使用标准化窗体记录。手部卫生稽核的观察时期会事先宣布，但单位医疗人员不知自己何时被稽核。为避免霍桑效应，六个观察时期的稽核总数及观察时期逐次上升，并以每年洗手乳、消毒剂及酒精性干洗手液消耗量( 单位为每公升每千人日) 为替代指标。研究结果以HAIs发生率及流行病学重要抗药性细菌的HAIs 发生率做分析为结果指标。其中，抗药性细菌为抗甲氧苯青霉菌金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus , MRSA) 和广泛抗药性鲍氏不动杆菌(extensively drug-resistant Acinetobacter baumannii,XDRAB) ，这两种抗药性细菌在该机构之前的研究显示，其发生率显著上升，且于研究期间机构内群突发事件主要菌株。 本研究利用卜瓦松回归 (Poisson regression) 分析介入前期和介入期HAIs 的感染密度与趋势。HAIs 相关的经济影响，以该研究团队之前发表的研究作为分析预测的基准。在介入 期共有8,240 个手部卫生的观察时机，遵从性由 2004 年4 月的 43.3% 进步至 2007 年的 95.6% (p< 0.001)，且各职别皆进步。遵从性的进步与酒精干洗手液消耗量呈高度正相关 (r =0.9399)。虽然在介入期病人疾病严重度(以Charlson comorbidity index 表示)逐年上升 (p =0.002)，但 HAIs 发生率比预期下降 8.9%，且MRSA 及XDRAB 发生率下降，加护病房感染率亦呈现下降。然而，血液肿瘤病房感染率及 E. coli 感染率皆没有改善。整体手部卫生运动的净效益达美金$5,289,364 元，本益比(benefit-costratio) 达23.7 。因此，透过手部卫生运动的推广能降低可预防的HAIs，且符合成本效益。 【译者评】本篇研究显示为期四年的全院性手部卫生推广运动，医疗人员有极佳的手部卫生遵从性。同期全院的医疗照护相关感染及抗药性菌株如 MRSA 或XDRAB 的感染率均显著的降低，且符合成本效益。血液肿瘤病房不能呈现如此的表现并不让人讶异，手部卫生是阻绝外生性感染的重要措施，免疫不全病人内源性感染相对重要。相对于最近实证医学文献回顾，指出手部卫生相关研究的缺点，本文中的医疗机构是将手部卫生运动建构于良好的感染控制措施及标准化的监控方式之上，因此可以分析介入前期和介入期前后共八年的医疗照护相关感染。此外，本文利用卜瓦松回归，此类分析需要连续性测量的数据，并选两个长度相同的时期，以介入前期作为方法学上可接受的控制组，进而分析介入措施的影响。但是，本研究中感染率下降幅度相对于手部卫生遵从率的提升是相当有限，作者提出五个可能的限制因素。首先，直接观察是评估手部卫生的标准方法，但会有观察性偏差、选样偏差及霍桑效应。其次，为了顾及多年期前后的比较，本文手部卫生观察时机局限于接触病人前后的两个时机，若增加为广为熟知的洗手五时机则无法达到如此高的手部卫生遵从性。第三，本活动推广对象及观察对象局限于医疗人员，但实际上在医院的每一分子，包含病人本身、家属及看护均可能传播微生物造成环境污染。再者，并非外生性感染均能靠手部卫生预防，必须伴随其他的感控措施介入，如组合式照护(bundle care) 。最后，非全部的医疗照护相关感染为可预防性。对于经济影响的探讨，因为该医院没有因为推动该活动而增加人力，本文可能低估了人力成本，但本研究也未计算 HAIs 的间接花费，所以本文的成本效益和国外之前的研究有相似的结果。本研究很值得分享给医疗管理阶层及健康照护的主管机构，展示手部卫生运动是改善病人安全、符合成本效益的方法，是值得长期持续地投资。 本研究证实了全院性手部卫生推广运动是可行的，且和医院大部分单位的医疗照护相关感染降低有关连性。然而，手部卫生仅为医院感管措施的一环，必须佐以医疗器材相关感染的组合式照护及降低免疫不全病患内源性感染的措施，当然抗微生物制剂管理也是不可或缺的。【台大医院陈抱宇/陈宜君摘评】
参考文献 1. Chen YC, Sheng WH, Wang JT, et al:Effectivenessand limitations of hand hygienepromotion on decreasing healthcare-associatedinfections.PLoS ONE 2011;6:e27163. 2. Gould DJ, Moralejo D, Drey N, et al:Interventionsto improve hand hygienecompliance in patient care. Cochrane DatabaseSyst Rev2010;9:CD005186. 3. Chuang YC, Chen YC, Chang SC, et al:Seculartrends of healthcare-associated infections at a teaching hospital inTaiwan, 1981-2007. J HospInfect 2010;76:143-9. 4. Sheng WH, Wang JT, Lu DC, et al:Comparative impact of hospital-acquired infections on medical costs, length ofhospital stay and outcome between community hospitals and medical centres. J Hosp Infect 2005;59:205-14. 5. Pittet D, Sax H, Hugonnet S, et al: Costimplications of successful hand hygiene promotion. Infect Control HospEpidemiol 2004;25:264-6.
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