求教：产科围术用药？

桃果果

<font size="5">两个问题向各位讨教：<br/>1、在《手术部医院感染预防与控制技术规范（征求意见稿）》第四章附则中提到“对高危的剖腹产手术，应在脐带钳夹后立即预防应用抗菌素。”<br/>而我院现剖宫产术前用药多在切皮前30分—2小时给一剂量抗菌药物（大多为青霉素类及头孢菌素类），这样是否对胎儿有影响？产妇如何进行围术预防用药更科学？<br/>2、我院肛肠科多采用术前2小时内一次用药，术后静脉用药3天，接着改为口服氟哌酸联合甲硝唑直至病人出院，大多口服十几天。而该科主任强调手术部位特殊，易受污染，所以口服用药时间长。这样是否合适？国内有无相关报道？<br/><br/></font>

木瓜

<p><font face="楷体_GB2312" size="3">&nbsp;&nbsp;先看第一个问题，美国食品药品管理局(FDA)根据药物在动物和人类研究的结果，对妊娠期间药物的应用分为下列5类：1.A类 在妊娠妇女中进行过研究无危险性；2.B类 动物试验资料无危险性，但在人类中研究无足够的资料，或在动物中有毒性而人类研究资料未显示危险性、3.C类 动物试验有毒性，人类研究资料不充分，但药物应用可能利大于弊；4.D类 已证实对人类的危险性，但药物应用可能以获益为主；5.X类 人类中可致胎儿异常，危险性大于收益。根据以上分类，青霉素类、头孢菌素类等属于B类。未显示危险性不代表无危险性。剖宫产术前30分钟到2小时给药，药物可进入胎儿体内，如果是因为药物的原因造成对Baby的损害，医院是脱不了干系的，除非你能说明损害不是由药物引起的。</font></p><p><font face="楷体_GB2312" size="3">&nbsp;产妇围术期用药规范性的东西你也看到了，怎样更科学？目前你照这个做就科学了，这个也不是很难做到，可以和临床再沟通沟通。</font></p><p><font face="楷体_GB2312" size="3"></font></p><p><font face="楷体_GB2312" size="3">&nbsp; </font></p>

木瓜

<p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 22.35pt; LINE-HEIGHT: 17pt; mso-char-indent-count: 2.13; mso-line-height-rule: exactly; tab-stops: list 9.0pt;"><span style="FONT-FAMILY: 宋体; mso-bidi-font-size: 10.5pt;"><font size="3">第二个问题</font></span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 22.35pt; LINE-HEIGHT: 17pt; mso-char-indent-count: 2.13; mso-line-height-rule: exactly; tab-stops: list 9.0pt;"><span style="FONT-FAMILY: 宋体; mso-bidi-font-size: 10.5pt;"><font size="3"><font face="楷体_GB2312">外科手术预防用药给药方法：接受清洁手术者，在术前<span lang="EN-US">0.5</span>～<span lang="EN-US">1</span>小时内给药，或麻醉开始时给药<span lang="EN-US">(</span>静脉给药可在术前<span lang="EN-US">0.5</span>小时，肌注在术前<span lang="EN-US">0.5</span>～<span lang="EN-US">1</span>小时<span lang="EN-US">)</span>，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过<span lang="EN-US">3</span>小时，或失血量大<span lang="EN-US">(&gt;1500ml)</span>，可在手术中给予第<span lang="EN-US">2</span>剂<span lang="EN-US">(</span>使用长半衰期抗菌药者除外<span lang="EN-US">)</span>。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后<span lang="EN-US">4</span>小时，总的预防用药时间不超过<span lang="EN-US">24</span>小时，个别情况可延长至<span lang="EN-US">48</span>小时。手术时间较短<span lang="EN-US">(&lt;2</span>小时<span lang="EN-US">)</span>的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁－污染手术者的手术时预防用药时间亦为<span lang="EN-US">24</span>小时，必要时延长至<span lang="EN-US">48</span>小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定。</font></font></span></p><p class="MsoNormal" style="MARGIN: 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 22.35pt; LINE-HEIGHT: 17pt; mso-char-indent-count: 2.13; mso-line-height-rule: exactly; tab-stops: list 9.0pt;"><span style="FONT-FAMILY: 宋体; mso-bidi-font-size: 10.5pt;"><font size="3"><font face="楷体_GB2312">&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 详见“<span style="FONT-SIZE: 16pt; FONT-FAMILY: 黑体;">上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则（试行</span></font></font></span></p>

谷子

剖宫产手术围术期用药时，母体的血药浓度达到了杀菌的浓度，但是这个时候胎儿并没有与母体分开，通过胎盘的血液药物依然可以到胎儿体内，对于未出生的胎儿就属于滥用抗菌药物了吗？剖宫产手术的围术期用药是否对胎儿有影响呢？理论依据是什么？请教各位大侠！

星火

1、剖宫产手术的围术期用药选择对胎儿没有影响的，或影响最小的；
2、有说钳夹脐带时才给抗菌药物？不知道是否有实行否？
欢迎讨论！

布衣

“有说钳夹脐带时才给抗菌药物？不知道是否有实行否？”

正准备与妇产科主任沟通，作为今年的目标性监测内容之一。

木瓜

我们医院产科剖腹产手术是脐带钳夹后才开始给药的。这个上海市<抗菌药物临床应用指导原则>实施细则中有讲到。

最爱笑的人

但是如果不在夹脐前给药，在术前2小时内给药，对胎儿到底有无影响呢？？？

楚楚

是药三分毒，有证据证明夹脐后给药并不影响预防效果。

木瓜

抗菌药物对胎儿的影响不可预知，围术期用药如没有按照大的原则来执行，一旦发生药物的不良反应，医院难辞其咎。

泉子

1、剖宫产：（胎膜早破、前置胎盘 ）围术期 -预防性用药目的是预防产妇SSI
            此时，剖腹产手术是脐带钳夹后才开始给药的。
2、HIV 阳性/AIDS 母亲剖宫产：围术期 -预防性用药目的是预防新生儿HIV 感染。
            避免分娩时把病毒传播给新生儿，导致婴幼儿早亡。因此围生期母婴的抗逆转录病毒药物非常重要。
            完善相关检查均正常后，予服用奈韦拉平片200mg，24h后行剖宫产术终止妊娠。新生儿娩出后1h内服用奈韦拉平片2mg/kg，并与母亲隔离。

泉子

另外 ，怀疑 产妇患有链球菌 等病菌 及血流感染 的 可能 者，还是 应该术前给药预防新生儿和母亲的SSI 感染。

谷子

非常感谢各位大侠，有点受宠若惊，呵呵！
关于脐带钳夹的具体实施方法是怎样的呢？我们医院从来没做过，有没有具体的操作规范呢？

谷子

原帖由 QUANZI 于 2008-1-6 20:01 发表

                               
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另外 ，怀疑 产妇患有链球菌 等病菌 及血流感染 的 可能 者，还是 应该术前给药预防新生儿和母亲的SSI 感染。

大部分的产妇都是健康的产妇，如果没有上述感染，是否能不围术期用药呢？因为围术期用药只是预防产妇SSI的发生，并不一定会发生，而如果用药，对胎儿的伤害是不可避免的，现我们医院的妇产科医生就提出了这样的问题？

谷子

原帖由 最爱笑的人 于 2008-1-5 23:07 发表

                               
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但是如果不在夹脐前给药，在术前2小时内给药，对胎儿到底有无影响呢？？？

想问同样的问题，如果暂时做不到夹脐，对胎儿有无影响？即使将夹脐作为目标性监测也要一定的过程～！
在此非常谢谢各位版主的讨论。

绿谷

剖腹产手术是剖腹产手术是脐带钳夹后才开始给药的.这违背了围术期给要原则.起不到预防SSI的作用,那何必还要脐带钳夹后给药呢!这时给要目的是什么呢?:( :(

谷子

既然这样，那剖宫产手术是不是可以不执行围术期用药呢？

桂花香

剖宫产手术如果发生感染，后果严重，应用抗菌药物预防；
药物都有一定的副作用，所以应在夹脐带后给药以免对新生儿的影响，国外的指南就是这样建议的；
但在临床实际中，操作较难，因为胎儿娩出后，要用催产素，先用抗菌药物还是先用催产素？而且我们的巡回护士人手太少，不能适应工作需要。
我们现在还是切皮前给药，正在跟产科沟通，希望尽快改变现状。
请问你们是如何解决同时使用催产素和抗菌药物的矛盾？

楚楚

您所说的确实是一个实际问题！我认为先使用抗菌药物，再使用催产素，当然这是我主观臆断的，改天与产科专家沟通一下。
另外关于您说的巡回护士少的问题，我觉得是一个共性问题！可以使用双腔输液管路解决这个矛盾，您认为如何？





催产素

一、种类及制剂

催产素原为动物垂体后叶提纯的使子宫收缩的成分，其中间可能含少量加压素，供注射用。现已化学合成。

二、药理作用

（一）子宫平滑肌 对子宫平滑肌有选择性兴奋作用，可增强宫缩。在非孕期及早、中孕期作用弱，在妊娠末期尤其在分娩期作用强。雌激素使子宫对催产素的敏感性增加，而孕激素则使之降低。催产素作用迅速，用药后2～3分钟即起作用，但持续时间短，仅20～30分钟，对子宫体的作用比对子宫颈作用强。催产素易被消化液破坏，故口服无效。
（二）乳腺 对乳房有促使腺泡周围的肌上皮细胞收缩，有利于乳汁的排出。
（三）心血管系统 对心血管系统的作用一般治疗量无不良影响，但因催产素与加压素结构极相似，即使人工合成的纯品中，亦含有微量加压素活力，能使周围毛细血管收缩、血压上升，故大剂量应用时有可能引起血压升高及脉搏增快。
（四）肾脏 对肾脏一般剂量无影响，但大剂量可有抗利尿作用。

三、临床应用

（一）产后出血

1.适应症 用于产后出血及有产后出血倾向者。
2.方法及剂量 胎盘娩出后，给催产素10U肌注，或将催产素10～20U加入5～10%葡萄糖液500ml静滴。

（二）引产及催产

1.适应症 及禁忌症用于过期妊娠、妊高症、妊娠合并内科疾患，须提前终止妊娠以及产时低张力性宫缩乏力者。

有下列情况者禁用，以防子宫破裂：（1）明显头盆不称；（2）胎位不正，如横位；（3）有剖宫产史及作过肌瘤剔除术者。

2.方法及剂量

（1）静脉滴注 常用滴注浓度为催产素2.5U加于5%葡萄糖液500ml内，开始可以8～12滴/分静滴，观察宫缩10～15分钟后酌情调至40～60滴/分，一般不超过60滴/分。如仍无效，可增加催产素浓度至5U/500ml，重新调整滴数。足月或近足月妊娠时，用催产素引产激起的阵缩，以能每2～5分钟收缩一次，持续30～60秒，而不超过60秒为好，以防引起胎儿窘迫。

中期妊娠用催产素辅助引产时，因子宫此时对催产素敏感度较差。故可将浓度提高到10～20U，但亦必须仔细观察，以防发生意外。

催产素静滴时，应有专人密切观察产妇的血压、脉搏、宫缩频率、强度和持续时间以及胎心等，每15分钟记录一次，并随时作必要的调整。如发现子宫出现强直性收缩、血压上升、胎心异常等，应立即停药。

（2）小剂量穴位注射 有时子宫口开全、胎头较低，或胎头拔露而出现宫缩乏力时，可考虑抽取催产素1U，用生理盐水稀释成1ml，在双侧合谷穴各注射0.2ml，共0.4U。

桂花香

从我们院感的角度，希望先用抗菌药物，但产科医师认为催产素更重要，应先用；
也可以考虑象您说的用双管输液，但实际上也难操作，护士本来就少，为了用抗菌药物专门增加一条管，很难！
再者用催产素要观察，抗菌药物也要观察，麻醉师看得过来吗？还的征求他们的意见呢。