手术部位感染监测

水里的月亮

手术部位感染监测登记表

一、一般情况
住院号            科别       床号
姓名              性别       年龄
入院日期—— 年—月—日       联系电话
二、手术情况
手术名称                     手术持续时间      分钟
手术日期——年—月—日       手术医生
Asa评分ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ         切口等级ⅠⅡ Ⅲ
手术类型  急诊∕择期         麻醉类型  全麻∕非全麻
植入物     有∕无            内镜        是∕否
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药 是∕否    围手术期用药 是∕否  
术中用药           是∕否    术后用药     是∕否
四、医院感染情况  是∕否
感染日期                      感染部位
——— 年—月—日              ———

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手术患者编号：                                                     填表人：
一、一般情况
住院号        科别 妇产科   床号                  入院日期    年  月  日
姓名         性别 女  年龄     岁                 出院日期    年  月  日
详细住址                                          电话                  
二、病史资料
体重    kg 营养状况评价（良好□一般□差□）肝功能：血清总蛋白     g/L 血清白蛋白     g/L
术前血常规：WBC    ×109/L，N     %，L    %，HGB    g/L，RBC    ×1012/L，HCT     %  
二、手术情况
术前诊断                                                                              
术后诊断                                                                              
手术名称                                                     手术日期    年    月    日      
手术持续时间     时    分至      时    分  手术医生 术者         一助         其他            
切口等级 I□  II□  III □  腹腔内存在污染  是□  否□   手术类型    急诊□ 择期□
麻醉类型  全麻□ 非全麻□   植入物  有□  无□   术中失血量       ml 术中输血量      ml
切口部位使用电刀： 是□  否□        切口缝合材料：丝线（   号）□  可吸收线□
手术后切口内置引流： 是□  否□      留置引流时间      小时、引流物性状               
手术区皮肤准备的方法与时间： 剪毛□  剃刀剃毛□  不剃毛□  术前即备皮□  
术前一天□   其他□                        术中保暖措施                              
术后皮肤切口处更换敷料次数：1次/天□  隔天一次□  其他□                             
术后皮肤切口更换敷料时所用皮肤消毒剂：75%酒精□络合碘□其他□                        
既往腹部手术史   有□  无□  原手术切口与本次手术切口关系：                           
三、抗菌药物使用情况
术前2小时以前用药：  是□  否□   
使用药物名称             次用量         频率    次/天  开始用药时间：   年   月   日
围手术期用药（术前30~120分钟）  是□  否□         用药地点：手术室□    病房□
使用药物名称             次用量           用药时间：   年   月   日   时   分   
术中用药    是□  否□
使用药物名称             次用量          频率    次/天 用药时间：       时       分
术后用药   1日□   2日□   3日□   4日及以上□
使用药物名称             次用量          频率     次/天
四、医院感染情况        医院感染    是□  否□  
        感染日期                       感染部位
（1）   年    月   日         （1）                  
（2）   年    月   日         （1）                  
（3）   年    月   日         （1）                  
送检日期      标本名称   送检方式        病原体         药敏结果
⑴    年  月  日              涂片□培养□                                               
⑵    年  月  日              涂片□培养□                                                
⑶    年  月  日              涂片□培养□                                               
五、评价    1、随访30天，手术切口情况：
            2、其他部位是否发生医院感染：
说明：病员出院时手术医师须发放随访卡，30天后未联系者视为切口愈合好。

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萝嫚菲儿

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