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临床科室医院感染管理考核标准
科室 分值100分 得分
考 核 内 容 分
值
扣
分
病房管理15分
1、感染病人与非感染病人相对分开，同类病人相对集中，特殊病人单独安置 1
2、对所有病人实行标准预防 1
3、对特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）或高度耐药菌（耐甲氧西林金葡菌 [MRSA]、耐万古霉素金葡菌[VRSA])的病人，严密隔离。对普通多重耐药菌感染病人，填报告卡上报感控科，同时采取接触隔离措施。 2
4、病室内定时通风换气，必要时空气消毒。 1
5、地面每日湿式清洁2次，遇污染时先用1000㎎／L文华消毒液，倒在污染地面作用30mim后再用拖布拖浄，然后用500㎎／L文华消毒液浸泡拖布30分钟，洗净悬挂晾干备用。
1
6、床单位保持清洁，被服每周更换1-2次，遇污染时立即更换 1
7、禁止在病房、走廊清点更换下来的被服 1
8、每日晨晚间护理采用一床一巾湿扫法，抹布一床一柜一用，用后浸泡于500mg/L文华消毒液30min，清洗晾干备用。 1
9、弯盘、治疗盘用后立即用500mg/L文华消毒液擦拭消毒 1
10、对各类监护仪器每日进行清洁与消毒。 1
11、便器应固定使用，保持清洁，1周消毒2次。便器用1000mg/L文华浸泡30min.
1
12、病人出院、死亡或转科后，床单位进行终末处理 1
13、治疗室、办公室、病房、走廊、厕所拖布固定，标志清楚，悬挂晾干定期消毒
2
治疗室、换药室医院感染管理（25分）
1、布局合理，清洁区、污染区划分明确，标识清楚，医务人员进入室内应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作原则 1
2、含氯消毒剂现用现配，使用前监测浓度，每天更换，记录规范 1
3、无菌物品必须一人一用一灭菌。无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期 2
4、无菌容器中物品，一经打开，使用时间不得超过24h，打开时必须注明开启时间
2
5、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；
启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通
2
6、酒精、碘酒、碘伏密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，不得添加。开启的安尔碘须注明开启时间，使用时间﹤7天 2
7、无菌镊子干燥保存，每4小时更换， 2
8、一次性无菌物品放入无菌专柜，不得与其他物品混放，使用前检查小包装有无破损、失效等 1
9、使用一次性无菌物品时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，立即停止使用，及时留取样本送检，详细记录，报告感控科、药剂科和器械科，不得自行做退换处理
1
10、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，有取放标识，无过期物品 1
11、所有需要清洗灭菌的物品必须送供应室清洗、灭菌，不得自行清洗
1
12器械用后主张先清洗后消毒，但必须注意个人防护，气性坏、破伤风感染等应先消毒后再清洗
1
13、压力蒸汽灭菌物品的包内有指示卡，包外或容器上必须有化学指示胶带；胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。外来器械必须按要求进行清洗、消毒、灭菌
2
14、体温计一人一支，用后清洁、消毒，用500mg/L文华浸泡30min，清水冲净，干燥保存，止血带用250mg/L文华浸泡30min 1
15、连续使用的氧气湿化瓶、雾化吸入器、早产儿暖箱的湿化器等，每日用500mg/L文华浸泡30min后刷洗，用毕终末消毒、干燥保存；湿化液用灭菌水。
1
16、治疗车、换药车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，治疗车、换药车应配有速干手消毒液
1
17、用紫外线进行空气消毒，超过1000小时更换灯管，应有消毒日期、照射时间、累计时间、操作人等记录
每周用酒精棉球擦拭灯管一次。有擦拭日期记录。
每半年监测一次紫外线强度，强度≥70μw/cm2。有时间、强度、监测人等记录
1
18、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊伤口（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）等就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性废物放入双层黄色塑料袋中及时焚烧。器械就地用2000mg/L文华浸泡30min后清水冲净再用同样浓度、时间消毒一次后送供应室清洗灭菌。
2
医院感染的监测（10分）
1、科室妥善保管感控科下发各种文件，感控表格填写整洁、规范，发现医院感染病例经治医生24h内上报感染科，并做好科室登记。 3
2、出现医院感染暴发（短期出现3例）监控医生12h内上报感染科，并做好调查登记。
4
3、科室医院感染发病率＜8%。漏报率＜20%。 3
4、无菌手术切口感染率≤0.5% 2
医院感染知识培训（10分）
1.院感科将医院感染管理相关法律、法规、规章等及时下发各科。各科室感染小组应定期组织医护人员进行学习，每年不少于4次，并有记录 2
2、医护人员应参加医院感染相关法律法规以及本院规章制度的全员培训，每年不少于2次。 2
3、将医院感染管理相关法律、法规和规章的内容纳入医疗护理三基考核。每年考核不少于1次，并有记录 2
4、随机抽查医护人员熟悉医院感染管理相关法律、法规和规章的情况 4
抗生素应用管理（20分）
1有切实可行的抗生素管理制度并贯彻落实。 3
2、抗生素使用率＜50%。致病菌培养率﹥50%
3
3、抗生素的应用必须是在已知或怀疑感染的病例且微生物得到临床诊断证实的基础上
2
4、感染病例使用抗生素前应正确采集标本送细菌学检查，送检率﹥60% 4
5、抗生素的联合应用必须是有特殊指征的感染。 2
6、正确开展围手术期预防性使用抗生素。一类手术抗菌药物使用率≤30%，给药时机在术前0.5-2小时静脉给药，药物溶媒100ml,30分钟滴完。手术时间超过3小时或失血量≥1500ML,可给第二剂，总预防用药时间不超过24小时，特殊情况可延长至48小时，围手术期抗菌药物使用时机在临时医嘱记录。严格控制喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药
4
7、严格控制皮肤、粘膜局部用药 2
医疗废物的管理（5分）
1、按《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物集中处置技术规范》等规范要求进行管理 1
2、建立防止医疗废物流失、泄漏和扩散的有效机制，杜绝医疗废物贩卖、回收、一次性用品重复使用等行为发生 1
3、医疗废物每天收集，盛装医疗废物达到包装物3／4时，应当使用有效的封口方式，储存时间不超过2天，登记项目齐全。交接记录保存三年 1
4、使用后的输液器、注射器、安瓶等医疗废物按类别分，针头放利器盒，标志清楚
输血完毕后，将血袋和输血请求单送回血库保存 1
5、科室使用规范的医疗废物交接登记本，记录与实际交接量一致，双方签字认可 1
手卫生规范（5分）
1、开展讲座、张贴宣传画等形式进行手卫生的培训及宣传 1
2、 医务人员应按规范要求执行手卫生及外科手消毒，医务人员手卫生指征和手卫生方法正确〔接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触体液后，接触患者周围环境物品后〕，认真洗手或手消毒
外科手消毒符合标准要求。用于洗手的洗手液或肥皂容器保持干燥
2
3、主动开展手卫生依从性及效果监测，并将结果留存备查 2
职业暴露管理 （5分）
1、医务人员严格按照《血源性病原体职业接触防护导则》及《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》等规范要求进行诊疗活动时采取必要的防护措施，并遵循无菌操作及安全原则进行操作。 2
2、科室内根据防护需要备齐必需的个人防护用品并正确使用。 1
3、熟练掌握职业暴露处理、报告程序，发生暴露后能及时正确进行局部处置。 2
医院感染暴发预警及处置（5分）
1.医务人员掌握医院感染流行、暴发的定义和报告、处置流程。 2
2.对科室预警的医院感染高危人群（医院感染病例、手术切口感染、多重耐药菌感染等）进行及时干预、防止院感暴发 2
3.对出现的院感暴发苗头配合感控科进行调查、积极落实相应的控制措施 1
科主任签名：
护士长签名： 检查者： 日期：
检查中存在问题已向科主任、护士长反馈，限 天整改，写出书面整改措施及整改结果，感控科检查验收。
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发表于 2012-12-6 10:27
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