膝关节置换术后感染原因分析

larissa

近我院发现二例膝关节置换术后感染病例,因为时间比较集中,所以很令我们伤脑筋.
主任一直在埋怨手术室是否存在问题.但是我们觉得没有那么绝对.应从多方面包括术前\术中\书后|患者\医生\护士\等诸多方面分析原因.甚至对植入物假体也应该进行无菌监测.请问,各位大侠,你们有否经验提供给我们,帮助我们及早找出原因,避免医疗纠纷.
对于假体,你们如何去监测呢?还有,在整个治疗过程中,哪些步骤是绝对要注意的.术后引流液需要作细菌培养么?术前预防性用药应选择什么?
谢谢谢谢谢谢

楚楚

去查一下他们的“植入物”是如何灭菌的！查完了，再继续讨论！

xxxxxx666666

资料比较少，但是从现有所提供的资料看，假体出问题的可能性比较大，两台置换手术应该不是同一天做的，不同的两天，同样的因素只有假体是最受怀疑的。灭菌包破损、超过灭菌有效期都是有可能的。

safihu

《上海市<抗菌药物临床应用指导原则>实施细则（试行）》
表3 抗菌药在手术时的预防应用*
       
假体或异物置入术\腹主动脉重建术\缺血性下肢截肢术\经腹股沟切口的下肢手术\安装永久性心脏起搏器:
     头孢唑啉术前1g iv，继1g q8h×1～2d，或头孢呋辛1.5g单剂，或1.5g，q12h iv×4次，在甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）检出率高的医院也可用万古霉素1g单剂静滴，但手术切口如涉及腹股沟者，需加用头孢唑啉       
   关于监测，确实不太清楚如果去做假体的监测，骨科说都是用EO来灭菌的，那只能同时做EO灭菌的相关监测，特别是生物监测。
   感染的程度是怎么的？相隔多长时间？查看一下他们下次同类手术的全过程，涉及到无菌操作的都是要特别注意的，是否有外来人员参与手术，外来人员是否自带器械手术？到底用什么方法对术中各类器械进行灭菌的，各类灭菌器工作正常吗。。。。。。

马车

我们也曾遇到类似的问题,据了解,关节主任说他们植入物采用EO灭菌并由厂家提供,在植入以前并不再次进行消毒,我们也考虑这个环节会出现问题,但是他们说植入位于无法再次进行灭菌,否则患者仍然要等待到第二天手术.
:(

马车

各位老师,我们应该从哪些方面寻找原因啊

楚楚

据我所知，膝关节置换术的植入物是需要重新灭菌的，我们医院曾经就有医生试图“一熏用之”，被我们严厉制止，必须环氧乙烷灭菌。所以我给楼主的建议是：先查他们的植入物是如何灭菌的？查清楚了，我们再继续讨论！我这样说并不是武断地信口开河，而是有事实依据的，因此去临床查一查，查清楚了我们再继续讨论，好吗？:P

safihu

原帖由 楚楚 于 2007-6-25 21:36 发表

                               
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据我所知，膝关节置换术的植入物是需要重新灭菌的，我们医院曾经就有医生试图“一熏用之”，被我们严厉制止，必须环氧乙烷灭菌。所以我给楼主的建议是：先查他们的植入物是如何灭菌的？查清楚了，我们再继续讨论 ...

说得对，弄不清什么原因，你就要去弄清整个手术前中后的过程，每个细节。。。。。。

larissa

谢谢各位老师的指点,真是三人行必有我师啊!!:)
我已同关节科约好,打算明天全程跟一台手术,那么,我该作哪些准备工作,并关注哪些环节呢?还请各位老师指点一、二。:liumangtu

xxxxxx666666

所有物品的灭菌过程，医务人员的无菌操作

larissa

能具体点吗？比如：？？？:han

larissa

我们也想从假体入手查找原因，但如何监测和怎样监测是个问题。怎样才能够既不影响正常的手术，又能即时取样做生物监测呢?怀疑总得有事实依据吧。或许还有更好的方案？请各位老师多多发表些高见和经验之谈。:fafdbag

楚楚

你去问手术室的护士长，调查这个假体是科室自带，还是手术室领取的。

绿谷

你可以自己亲自根台手术，从中可能会发现问题。我建议你不妨立即试一试。:run :run

马车

:D 人工髋关节置换术后感染的危险因素分析与对策

中华医院感染学杂志 1999年第3期第9卷 调查报告

作者：张明学　蔡　胥　侯立杰

单位：张明学　蔡胥（解放军总医院　北京　100853）；侯立杰（吉林省职工医科大学）

　　关键词: 髋关节置换；病原微生物；预防感染

　　摘要　目的　调查人工髋关节置换术后感染原因，提出预防管理措施。方法　对102例髋关节翻修术后35例细菌培养阳性者和医院医护用具：工作服、手及周围环境进行细菌学调查。结果　35例细菌培养阳性者中的病原微生物均存在于医护用具、工作服、手及周围环境中。结论　住院时间及手术时间长与感染呈正相关，患者周围环境含菌量与感染有直接关系，我们采取改变护理模式，保证在清洁环境中进行无菌操作，改变负压装置，合理应用抗生素，严格规章制度，建立了完善的防止人工髋关节置换术后感染的护理管理措施。

　　中国图书资料分类法分类号　R681.6

　　髋关节置换术后的各种并发症中，感染是人工髋关节置换术后的一个灾难性的并发症。感染一旦发生常导致手术失败，造成患者残疾甚至危及生命。因此对人工髋关节置换术后感染的预防必须给予高度重视。预防人工髋关节置换术后感染必须抓好术前、术中及术后处理3个环节。而术后护理管理是预防人工髋关节置换术后感染、保障手术成功不可缺少的重要环节。现将我们的做法介绍如下。

　　1　临床资料

　　我院自1973～1996年以来共行人工髋关节置换术943例，其中全髋关节置换476例、半髋关节置换365例、翻修术102例。102例翻修术中细菌培养呈阳性者占35例，其中本院手术17例、外院手术18例，占翻修术的35%，其中6例发生术后感染(3例为本院、3例外院)，占翻修术的17%，本院感染率为0.3%。

　　2　分　析

　　2.1　感染发生率　根据感染发生的时间分为早期感染，在术后3个月内发生，常伴有血肿或伤口愈合不良，晚期感染是指术后超过1年者，由于血源性途径而引起，延迟感染在术后3个月～1年内发生，多由于手术感染所致。文献中报告全髋置换手术感染率约为0.1%～1.0%。本组发生感染者，均有明显关节感染症状，属延迟性感染。在翻修术中细菌培养阳性35例中有6例于术后5～76个月(平均49个月)发生感染性松动而需再次手术。

　　2.2　反复多次髋部手术者发生感染可能性大　本组术中细菌培养阳性病例中有9例为第2次翻修术，1例为第4次翻修术，其中翻修后有4例感染，约占40%，反复多次髋部手术使局部形成瘢痕，血运差，伤口不易愈合，局部抗感染能力下降，感染发生率增高。

　　2.3　周围环境与病原微生物　Charley及Nelson认为术中感染病原微生物来自空气，故病房周围及手术室周围环境的细菌数目多少直接影响置换术后感染与否。CalmdruCCio认为住院时间长及手术时间长均与术后感染呈正相关，也间接表明患者四周环境的含菌量与感染有直接关系。初期置换感染的3例中，细菌培养为金黄色葡萄球菌3例；革兰氏阴性菌3例；铜绿假单胞菌1例。3例中2例是发生在开展置换术早期，手术时间长，患者较肥胖，可能与感染因素有关。

　　翻修术中细菌培养阳性35例中，病原微生物为金黄色葡萄球菌13例，类白喉杆菌13例，表皮葡萄球菌11例，其次为革兰氏阴性杆菌、大肠埃希氏菌、阴沟肠杆菌、四连球菌。12例患者占有多种细菌，其中1例占有6种细菌，而这些细菌常存在于病房各种物体的表面及医护用具上(见表1)。

表1　医院物体表面带菌(CFU／cm2)情况

物品 总菌

　　数
铜绿假单胞菌 大肠埃希氏菌 金葡菌
菌数 % 菌数 % 菌数 %
酒精罐 132.00 3.0 2.27 3.00 2.27 5.0 3.78
治疗桌 124.00 1.0 0.80 2.00 1.61 3.0 2.41
药　车 100.00 2.0 2.00 0.00 0.00 1.0 1.00
墙　壁 　89.00 4.0 4.49 2.00 2.24 5.0 5.61
平　均 111.25 2.5 2.24 1.75 1.57 3.5 3.14

　　同时对医护人员工作服及手上的微生物进行了调查，并进行护理前、后表面含菌量的比较，结果工作后工作服上的含菌量较工作前高出4倍，手高出12倍，在进行工作时将细菌污染伤口而引起感染的可能性。3　预防管理措施

　　3.1　提高病员机体抵抗力　肥胖、糖尿病、饮酒、类风湿、应用过量激素、住院时间长的患者容易发生感染，预防感染时做到心中有数；协助患者尽快适应医院环境，加强饮食护理，保证足够的蛋白质、脂肪、维生素等摄入，术前协助患者做好各项检查，积极治疗慢性病减少住院天数，争取早日手术。

　　3.2　加强消毒隔离制度的落实　我院为综合医院，人员流动性大，探视人员易将病原菌带给患者，我们采取探视限时限人数，在探视日护士及时巡视对不符合要求者进行劝阻；合理安排好工作程序，医生、护士、卫生员若集中在同一时间内进行工作，卫生整理(扫地、擦地、扫床、换床单)换药同时进行，而此时空气内尘土飞扬。我们将卫生整理进行中与完成后半小时的空气进行了比较，根据调查结果认为卫生整理时室内空气中细菌数最高，而完成后半小时空气中细菌数明显降低。卫生整理过程中细菌数比卫生整理后半小时高12倍，由此看来卫生整理同换药同时进行，空气中细菌容易落入伤口，增加感染的机会，为了解决这一矛盾我们改变护理模式，卫生员、责任护士在上班前完成卫生整理工作，保证良好的通风，在清洁的环境中进行伤口换药等操作。

　　3.3　合理使用抗生素　预防性应用抗生素，我们采取术前1日开始大剂量应用抗生素，Gristina通过试验发现低浓度的抗生素可使细胞表面的电荷和疏水性降低，机体反应减弱，导致潜在感染。因此预防性使用抗生素应注意血药浓度；以往有髋关节手术者感染的可能性较大，在本组翻修102例中，细菌培养阳性在常规髋关节手术中有1／3细菌培养为阳性，一般认为是人工污染所致非感染，但确有一部分病例存在感染，本组35例细菌培养阳性者，其中6例发生第二次感染性松动而再次行翻修术，因此针对翻修术病例，术前术后必须大量应用抗生素。对术中细菌培养阳性的患者，要针对药物的敏感性应用抗生素，不盲目地乱用或多种抗生素同时应用，其结果导致正常菌群失调，出现二重感染。我们主张多次手术者，术后一定要加大抗生素的用量以防发生感染。

　　3.4　负压吸引的管理　人工关节置入体内是一个较大的异物，手术创伤大，伤口内有较大的死腔，为防止积血存在于关节腔内或皮下组织内，术后伤口置负压吸引使积血及时吸出，是预防人工髋关节置换术后感染的重要措施，负压吸引装置与关节腔保持密闭，防止关节腔与外界空气相通及引流液倒流，严格无菌操作；负压引流管保留3天，以最后1日少于50ml为拔管指征；注意伤口渗血情况，如出现皮下有积血及时吸出，防止大小便污染伤口，因我院人工髋关节置换术多行后侧切口，如在处理大小便时污染伤口，应及时更换床单及敷料。

　　3.5　注意体温及实验检查的变化　体温是反映早期感染的一个重要指标，术后每日测3次，连续观察两周。人工髋关节置换术后疼痛逐渐缓解，一段时间后再出现髋关节剧痛，或术后体温已降正常，再度体温升高出现所谓的“双峰’现象，应高度怀疑为髋关节置换术后有感染；人工髋关节置换术后不明原因的髋部疼痛，并有臀部、大腿内侧放射性疼痛，疼痛性质为持续性酸疼，行走时疼痛加重，下蹲翻身困难呈进行性加重，虽然局部无红肿热痛现象，实验室检查白细胞不升高，体温正常，但血沉明显增快，也应高度怀疑存在感染情况，本组延迟感染患者白细胞均不升高体温正常，但血沉均有不同程度的增快；C反应蛋白升高是感染的急性期反应，术后必须准确及时抽血检查。

　　3.6　术后并发症的预防　术后并发症可增加假体感染机会，如术后切口皮肤边缘坏死，伤口裂开应及时处理，术后最好不留置导尿管，因为常发现泌尿系感染的细菌就是人工髋关节感染的细菌，采取术前3天训练患者床上小便，防止术后卧床不习惯，引起尿潴留而插尿管发生感染。

　　3.7　护士长应掌握微生物学和监测的基本知识，指导全体护士正确执行防止交叉感染的预防方法　合理安排病房，感染患者与人工髋关节置换术后患者避免相互影响，需进行分病房或分别隔离；加强宣传教育工作，患者及家属在指定范围内活动；换药室设专人管理，定时换药，每日紫外线消毒1次，每周彻底清洁卫生并消毒物品1次，每月进行微生物监测。

　　4　小　结

　　通过943例人工髋关节置换术，本文对102例翻修术中细菌培养呈阳性35例中6例感染病例进行了分析。并介绍了我院采用改变护理模式，严格遵守规章制度，合理使用抗生素是防止感染的有效方法。用综合预防管理措施控制人工髋关节置换术后感染的发生。

　　(致谢：给予此项研究指导的卢世璧教授、王继芳教授。)

(1999-02-01收稿　1999-06-10修回)

马车

全髋关节置换术后感染的因素分析  

http://www.shouxi.net/　　 　王新宇　吴海山 2006-2-10 17:45:13 《中国矫形外科杂志》 2000 年 10 月 第 13 卷 第 19 期  

关键词：全髋关节置换术  

    感染是全髋关节置换术(total hip replacement，THR)后的三大并发症之一，其发生率报道结果不一，但一旦发生后果严重，往往造成手术的失败，并需再次手术处理。THR的术后感染按部位分为浅部感染、深部感染及手术区域外感染，浅部感染即手术伤口的表面感染，深部感染常存在于植入的人工假体周围，手术区域外感染见于泌尿系统及肺内等部位〔1〕。感染的途径主要包括术中污染、交叉感染及血源性播散。病原以葡萄球菌尤其是金黄色葡萄球菌为主，其次为表皮葡萄球菌、大肠杆菌及溶血链球菌等〔2〕。


　　1  术前因素


　　影响感染的术前因素包括患者的年龄、性别、术前营养状况、并发疾病情况、并发感染情况、术前预防性抗生素的应用等。THR术前必须排除或减轻一切可能削弱患者免疫能力的因素，包括原有的皮肤破损、各系统的亚临床感染状态、损伤性操作术后、合并糖尿病、慢性肾功能不全透析病人、自身免疫性疾病服用糖皮质激素及非甾体类抗炎药物(nonsteroidal anti?inflammatory drugs，NSAID)、镰形红细胞贫血等。


　　1?1 合并其它疾病的情况


　　合并有糖尿病、血液系统疾病等致使免疫力下降的疾病以及己存在的亚临床感染被认为是增加一切手术术后感染几率的因素。但经过完善的术前准备，可以降低其对术后感染的影响。郭亭等在对26例合并糖尿病的THR患者调查中，在围手术期严格控制血糖水平7?22 mmol／L以下，术后无1例发生手术区域感染，但发现尿路感染6例，认为与镇痛药的应用、导尿管留置时间过长等因素有关〔3〕David等认为泌尿道感染与深部感染关系密切，因此建议对术前尿菌落计数超过1×103／mL的患者应口服抗生素8~10 d，并在术后留置尿管24 h〔4〕。


　　1?2 原发疾病情况


　　Karla等在对27例双侧THR预后情况比较后认为，术前原发性疾病的病程也可能是增加术后感染率的因素，原发疾病如骨关节炎病程较长的病人，术后感染率也将升高〔5〕。而术前骨的缺损情况对于术后感染的发生并没有明显影响，这一观点同时已为Nagai等人的研究初步证实〔6〕。


　　2 术中因素


　　2?1 手术持续时间和损伤程度


　　Solomon等研究不同等级医院及不同经验水平的外科医师施行THR后感染发生率发现，选择经历手术例数较多，经验丰富的外科医师施行手术将明显改善手术预后〔7〕。Jeffrey等的研究也得到相似结果〔8〕。分析认为经验丰富的外科医师在手术中能够减少手术创伤，避免反复的复位、挤压、牵拉以及过多的局部切除和破坏，缩短手术时间，从而降低术后并发症包括感染的发生率。


　　2?2  手术中的无菌水平


　　术中无菌原则的执行被认为是影响术后感染率的重要因素之一。多项研究均证实，应用层流手术室能明显降低手术后感染发生率。英国医学研究委员会(medical research council，MRC)一项调查发现应用空气净化手术室后感染率可以从3?4％降到1?7％，术者着密闭式手术衣及术中配合应用抗生素，感染率可以降至0?2％〔9〕。在当前，许多关于提高术中无菌水平的其它细微方面正逐渐受到注意，在此不一一赘述。


　　2?3  应用抗生素情况


　　THR的抗生素应用一般提倡在术前开始应用，原则为保证在手术开始时局部药物浓度达到有效水平。Aglietti等认为理想的抗生素选择应具备以下条件：主要针对葡萄球菌及链球菌，半衰期较长，组织通透性佳，毒副作用小及便宜〔10〕。各区域应根据当地具体情况完善其抗生素应用指南，明确抗生素的选择指征及使用方法，而临床医生则应该严格遵守指南选择应用抗生素。Pierrick等人研究证实规范选择应用抗生素可以降低术后48h感染率〔1〕。此外Pierrick还提出，针对耐甲氧西林金葡菌(methicillin?resistant staphylococcus aureus，MRSA)感染存在增多趋势，应制订指南规范有必要排除MRSA的病人亚群，以便筛查MRSA感染患者。Gaine等人对530例首次行髋／膝关节置换术的患者平均跟踪调查26个月后发现，出现术后伤口浅部感染的患者较无感染者在血沉、C反应蛋白(C?reactive protein，CRP)、白细胞计数及影像学上并无明显的差异〔11〕，因此这些指标的正常结果并不能作为术后无感染的证据，要排除术后感染需进一步的临床观察(这一点将在下面谈到)。对于已存在感染的患者，Houshian等在对28例全髋／膝关节置换术后感染的病人进行治疗后认为，CRP水平恢复可以作为停用抗生素的较好指标〔12〕。


　　2?4 术中输血情况


　　THR因为手术范围较大，组织损伤较多，往往需要输血支持。虽然外科手术中输入生物制剂(包括血制品、白蛋白等)可能增加术后感染率的问题早已受到重视〔13〕，但其具体机理一直未能阐明。Dan等研究1 206例首次THR病人后发现，未输血病人术后感染率仅为8?4％，输入异体血病人术后感染率达14％，二者之间存在统计学显著差异。而施行术中自体血回输的11例病人中无1例感染〔14〕。


　　Borghi等的调查也得到相同的结论〔15〕，目前一致的观点认为以术中自体血回输取代输入异体血将有效避免感染率的上升。Chang等研究结肠手术术中输血与术后感染关系也得到相似的结果，并发现其中存在明确的输血剂量-术后感染正相关性〔16〕，虽尚待证实，但相信在THR中这一关系也应当存在。Kendall等的免疫学研究发现，THR术中输血病人术后第2 d开始CD 3+(cluster of differentiation)和CD 3+4+细胞水平降低，至第7 d恢复，而未输血的对照病人未出现此项变化。在术后第7 d，输血组患者的念珠菌反应(反映受试者记忆T细胞功能)明显减弱〔17〕。因此认为，输血至少通过降低患者的细胞免疫能力而增加感染几率，是否存在其它方面因素以及这方面的具体机理尚有待进一步研究阐明。


　　2?5  术终培养结果


　　术终细菌培养的结果被认为可以提示手术区域的污染情况及病原的种类，但Karla等在THR术后研究中发现，在术后规范应用抗生素2周的情况下，术终培养结果阳性并不一定伴随术后短期感染发生率的升高。他们同时认为，术终培养结果阳性率与手术时间延长有关〔5〕，暗示培养结果与实际存在污染的情况是有相符性的。可能是在术后规范应用抗生素的情况下，有效避免了污染的伤口进展至术后感染。


　　2?6 骨水泥


　　抗生素骨水泥的应用可以明显降低术后感染的发生率，这一点已为众多临床资料证实。Nagai等人比较了不同术后骨水泥-骨界面情况及手术结果发现，骨水泥的良好固定是术后感染控制和改善预后的有利因素〔6〕。


　　3 术后因素


　　术后的正确护理、健康饮食〔18〕、密切监测及换药时的严格无菌操作等同样是影响术后感染率的因素。


　　3?1 术后留置引流的问题


　　THR术后因创面大、出血较多，要求充分引流，一般意见为斟情留置48 h左右。荆鑫等通过对80例行首次全关节置换术的患者分组对照研究，认为全关节置换术后引流可在24 h完成，留置超过24 h将增加术后感染的机会〔19〕。但这一问题尚有待进一步的多中心及更大样本量的深入研究。


　　3?2  术后监测


　　Charlotte等人认为THR术后1个月内是感染的高发期，而随着患者术后住院天数的减少，更多的感染将出现于出院病人。他们还提出，首次THR术后6~8周感染发生率曲线趋于平稳，二次THR则在4~6周后趋于平稳〔20〕,因此术后的临床观察最好应达到这一时限。Martini等调查了18名全关节置换术后感染患者，其中6人的感染发生于出院后，并全部由门诊随访发现。他们因此建议有条件的医院加强出院后的门诊随访，以及时发现术后感染病例〔21〕。
作者单位：王新宇　吴海山  上海长征医院骨科研究所，上海 200003电话：13761157571  E-mail:kesselring@126.com

楚楚

谢谢分享。大家能否探讨一下？

目前一致的观点认为以术中自体血回输取代输入异体血将有效避免感染率的上升。

　　您医院开展了自身输血工作吗？有什么经验与大家分享？
　

2?5  术终培养结果
　　术终细菌培养的结果被认为可以提示手术区域的污染情况及病原的种类，但Karla等在THR术后研究中发现，在术后规范应用抗生素2周的情况下，术终培养结果阳性并不一定伴随术后短期感染发生率的升高。他们同时认为，术终培养结果阳性率与手术时间延长有关〔5〕，暗示培养结果与实际存在污染的情况是有相符性的。可能是在术后规范应用抗生素的情况下，有效避免了污染的伤口进展至术后感染。

　　这是不是间接证明新鲜污染切口的细菌培养可以指导清创缝合术后或者手术后的抗菌药物的选择呢？

qsyy

你没有告诉我们你们的医院是什么级别的，这样的手术应该在三级医院进行，要有层流手术室，万级的就可以，还有其他的条件，这是卫生部05年发的一个规范的征求意见稿，我查了，现在还没有出确定稿。

有缘

很好的案例，学习了。

凤儿

这是一篇很好的文章，值得学习，