还是关于腹泻的问题：感染性腹泻和菌群失调性的镜下有何不同？

巴斯德之徒

天在“微生物之家”网站看到了这样的帖子：
[求助]肠道菌群失调诊断
各位老师，能说说你们各自医院粪便涂片对肠道菌群失调诊断的情况吗？抗生素使用不当造成的肠道菌群失调和感染性肠道菌群失调有何不同？如何区别？
[回帖]（该贴由CZX即本坛的 hxwsw斑竹发表）
结合楼主很好的话题，上传二张大便直接涂片的镜下图，此病人为消化科住院病例，可结合楼主的话题来讨论：

由h版提供

由h版提供

[回帖]
这个问题在这里讲起来话长且不系统。
[回帖]
czx老师，你的图片应为空肠弯曲杆菌？3度菌群失调？感染性菌群失调？（CZX老师即本论坛的hxwsw斑竹）
[回帖]
是阴性杆菌抗生素治疗后的形成的丝状体吧,就是细菌只生长不分裂形成的.
[回帖]
我原图(第二楼czx老师发上论坛的,下同)和点激该图放大多次观看,从上而下,第一幅图是用低倍镜(100倍)视野观察的吗?第二幅图是用高倍镜(450倍)视野观察的吗?用什么染色液直接染色的呢?是革兰氏染色液第四液抑或是抗酸染色液第一液呢?两幅图片中所见:并没有发现到WBC,我认为该标本是来自抗生素使用不当所造成肠道菌群失调的病患者,图中被染成红色的长形条状物是真(霉)菌的菌丝.请指导.谢谢CZX老师提供学习的图片和材料!!!
[回帖]
这个帖子确实发得有些草率！因一直想知道空肠弯曲杆菌镜下是什么样，看着有很多弯曲，就不加思索朝空肠弯曲杆菌着想。抱歉，上面的帖子发得很错误！后来看书上空肠弯曲杆菌的形态图谱，短小，弧状弯曲，有丝状螺旋形，都是比较细的。
[回帖]
      结合粪涂片判断抗生素使用不当造成的菌群失调抑或感染性菌群失调，我认为不仅根据涂片镜下细菌大概形态对菌种做一估计判断外，还有WBC情况，了解一下病人的情况，如是否使用抗生素之前已感染腹泻。抑或使用了抗生素引起了腹泻。在一个，要根据病人的粪便性状去判断。
      说的不对的地方，请各位老师多多指教和多多包涵，本来就是来学习的。
[回帖]
感谢langchao老师的补充回答,抗生素使用过当造成的菌群失调与感染性菌群失调判断,除了原始标本镜下所见之外.还必须结合与临床沟通上.这点看似可有可无,实在也是非常重要的.另外,请langchao老师把空肠弯曲杆菌的菌落图片和革兰氏染色镜下图片发上论坛提供大家学习,非常感谢!
[回帖]
二进制老师，本科教材上有空肠弯曲杆菌的镜下形态图谱。
[回帖]
感谢langchao老师的提醒!我会搜索观看了.谢谢!!!
[回帖]
应该先了解正常人群的菌群分布，否则何以知道失调？
[回帖]
一般有肠道菌群正常参考值。
[回帖]
那位老师讲讲抗生素治疗引起的肠道菌群失调如何治疗？感染性肠道菌群失调如何治疗？
[回帖]
这个问题在这里讲起来话长且不系统。
建议你买本浙江大学医学院李兰娟教授编写的《感染微生态学》（人民卫生出版社）并认真学习。这本书能很好的回答你的问题。

巴斯德之徒

b]这是我给他们的回帖：
我来谈谈我的看法，其实从涂片在一定程度上还是能看出究竟是菌群失调还是感染性腹泻的：
1、感染性腹泻：
首先，未经治疗的感染性腹泻的粪便镜下表现为典型的脓血便，细胞性和非细胞性炎性渗出物量均较多（另外还和所感染的细菌的种类有关，一般只具有侵袭力的细菌以细胞性渗出物为主；而只具有毒力的细菌则以蛋白类渗出物为主，细胞较少；但大多细菌是两种致病力均强，故而细胞性和非细胞性炎性渗出物量均较多），细菌菌量较多，以某种单一染色形态的细菌为主，但主要还是G-杆菌常见；除蜡样芽孢杆菌和肉毒梭菌性食物中毒外，大多数时候可在脓细胞内看见明显的吞噬现象。
其次，经过有效的短期治疗的感染性腹泻的粪便镜下表现为炎性渗出物量并不是很大，白细胞所占比重仍然较高，然而细菌菌量却很少，大多数细菌菌体着色差，形态模糊，或形成长丝状，腊肠形，球形，空泡形等。比例往往以G-占多数（葡萄球菌事物中毒除外），梭菌少见或轻度增加。有时能在脓细胞内查见细菌。而治疗超过1周的粪便，外观均已恢复正常，但镜下仍能看出细菌菌量较少，但G+杆菌和G+球菌比例得到较好的恢复，此时G-杆菌比G+ 细菌少。可如果，长时间的抗生素治疗却反而可让病人重新腹泻，此时情况已经发生本质的
改变，由原发性感染腹泻转为菌群失调性腹泻了。
2、菌群失调性腹泻
菌群失调性腹泻分为4级：可逆性（Ⅰ度）、非可逆性（Ⅱ度）、二重感染、菌群交替症（有的书上将后二者合为一体，称Ⅲ度菌群失调），
其中可逆性（Ⅰ度）菌群失调，可发生在原发性感染性腹泻中，肛肠手术后侵入性检查后，短期抗生素治疗后，镜下表现为G-杆菌的增加或减少，G+粗大均匀长杆菌、分支状G+杆菌和G+链球菌的比例轻度减少。停药后可完全恢复。
非可逆性（Ⅱ度）菌群失调，发生在大型肛肠手术后（如全腹膜炎手术、结肠/直肠切除术等），或由于其他部位感染需要长时间抗生素的的内科治疗后，粪便中细菌数量明显减少，尤其是G+粗大均匀长杆菌、分支状G+杆菌和G+链球菌的比例严重减少或消失，梭菌数量明显上上升，粪便中常常混有黏液，但无白细胞（或偶见）。病人表现为慢性腹泻，粪便不成型，需要经过治疗才能使菌群恢复。
Ⅲ度菌群失调：非常类似于原发性急性感染性腹泻，所不同的是，标本中以非细胞性炎性渗出物（黏液蛋白性渗出）为主，多数时候白细胞数量并不多（但在感染了具有强侵袭力的条件致病菌如克雷伯菌、枸橼酸杆菌、绿脓杆菌等时也可表现为较多的细胞渗出），在镜下通常见到的情形是，正常菌群几乎完全丧失，取而代之的是占绝对优势的芽孢梭菌（有时可能并不产生芽孢）、或葡萄球菌、或G-细直杆菌（有荚膜状胞外结构）、或G-粗壮杆菌（常常有胞外荚膜状结构）或真菌（常常伴有菌丝或孢子的脓细胞内吞噬）。
   所感染的二重感染菌常常随着时间的推移发生交替变化，将这种菌消灭后另一种菌就很快出现，常常是G-菌、G+菌、真菌换着法儿的来，如果治疗不正确不及时，病人常常因为丢失大量的蛋白，水盐电解质而发生循环衰竭而死去。

巴斯德之徒

家也来谈谈各自的看法。:look

楚楚

　　以前与微生物室的老师也交流过，始终没弄不明白菌群失调、二重感染、菌群交替症到底有什么区别，看了版主的回贴，是不是可以这样理解？二重感染、菌群交替症也属于菌群失调，只是轻重程度不一样罢了。
　　另外，根据版主的回贴，感染性腹泻与菌群失调在镜下观察有一个很明显的区别，那就是前者白细胞较多，而后者白细胞较少。
　　不知对否，请版主指点。/j;ghjh

hxwsw

版总结得非常好！充分体现了老兄的实力啊！上传的两张图正是一住院病人抗生素治疗后大便涂片的情况．镜下Ｇ－菌经鉴定为肺克，大家可接着进一步讨论，如是否需要治疗，如何治疗等，特别是论坛内的临床医生们，更欢迎您们来参与讨论！

茉莉花

期体验“菌群失调”对医生来说意味着什么。。。
亲戚住院用抗生素过度造成“菌群失调”，便培养出大量白念菌，直接镜检也是大量酵母样真菌，医生看到化验单后，不假思索得说用氟康唑，我建议停抗生素药，并口服整肠生，但医生坚决不信这样会好转，继续说医生居然生气了，无奈。。。只能用了氟康唑，患者目前腹泻已停止，但氟康唑还在用，我要求停药，但医生说怕感染会反复。。。这又是什么道理？难道和皮肤病一样“菌群失调”会因为氟康唑的停药而反复？大家如何看待这医生的用药？他们的想法对吗？谢谢！

巴斯德之徒

觉得还是要通过看片来确认究竟白色念珠菌有没有导致感染：即观察有无菌丝、以及白细胞数量多少、炎性包裹物中有无真菌孢子或假菌丝、有时甚至能看见脓细胞内吞噬真菌孢子的现象。
如果仅仅是比例异常上升,标本中连脓细胞都没有，感染都不支持的话可不必要使用抗真菌药物。就用菌群调节活菌制剂、肠黏膜保护剂、双歧因子/整肠生等菌群促进剂联合治疗即可。

茉莉花

觉得还是要通过看片来确认究竟白色念珠菌有没有导致感染：即观察有无菌丝、以及白细胞数量多少、炎性包裹物中有无真菌孢子或假菌丝、有时甚至能看见脓细胞内吞噬真菌孢子的现象。
如果仅仅是比例异常上升,标 ... [/quote]
腹泻标本直接镜检未见炎症细胞，细菌几乎都见不到了，只见到酵母样真菌孢子及假菌丝，培养结果第一次为纯的白念，第2次（用氟康唑及整肠生后）可见少许细菌和多量的白念菌，此时已输入氟康唑4D了，目前腹泻次数减少且量也在减少，因我私自给患者口服整肠生及肯特令，所以不知道哪种药起了作用，今日做了白念的药敏，具体氟康唑是否敏感未知，但我培养出过耐氟康唑的白念菌。我感觉临床医生对“菌群失调”的理解有误区，所以我们在腹泻便中培养出酵母样真菌时要看情况报告，否则这抗真菌药是肯定要用的，结果如何，大家都应该能想到。
我的想法不一定正确，希望论坛里的医生发表你们的见解！

巴斯德之徒

般真菌性腹泻要分为单独由真菌毒素导致的腹泻(在临产多见)和侵袭性真菌肠炎(不常见).
前者常常没有细胞渗出,但蛋白渗出却非常严重,治疗时也要根据该特点采用黏膜保护剂(如斯密达,乳酸菌素等)为主,采用活菌制剂和菌群促进剂辅助治疗,一般不需要针对真菌采用抗真菌药物.
而后者类似于急性感染性腹泻,常常是细胞性和非细胞性的渗出均较严重,治疗时就必须要采用抗真菌药物了,否则很容易继发真菌血性败血症.