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XXX医院 医务人员手卫生管理实施细则
一、总则 （一）根据卫生部《医务人员手卫生规范》制定本实施细则。 （二）本实施细则适用于本院临床医技科室医务人员。 （三）每个医务人员均有做好手卫生的权利和义务。 （四）医院和科室应提供有效的行政与经费支持，随手可及的手卫生设施，可视化的手卫生支持材料。 二、组织管理 手卫生管理按本院医院感染管理模式实施三级管理，即医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组。由医院感染管理科牵头，医务科、护理部、总务科协助组织实施。 三、手卫生的管理基本要求和具体措施 （一）基本要求 1、速干手消毒剂消耗量应达到相关要求。 2、手消毒效果达到如下要求： (1)卫生手消毒：监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2 (2)外科手消毒：监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2 （二）具体措施 1、洗手条件的改进 （1）诊疗区域配备非触式水龙头，如无条件改造，需配备速干手消毒剂；
（2）取消肥皂，改用洗手液； （3）取消毛巾，改用一次性擦手纸。 2、推广快速手消毒剂的使用：
（1）各病区治疗车/换药车上放置快速手消毒剂，作治疗时要求医生或护士必须推车去，否则视为违规；危重症、新生儿室、血透室等重点科室每床放置，方便医务人员使用；门诊各诊室放置供医务人员接触病人前后使用；监护室入口处、各病房入口处配速干手消毒剂，供进入的医务人员及探视者使用，并贴上示意图。 （2）医护人员配备小剂量装快速手消毒剂，随身携带。 3、多次不同层次的手卫生培训：培训是必需的，但培训的影响只是短期的，单纯培训是不够的，应同时采取其他能改变行为的多方面的措施。 （1）不定期培训，如讲座等，包括医护技工勤等各级各类人员，逐步改变观念，最重要的是让其明白为什么要这样做，反复宣传教育强化，以提高其手卫生的依从性。 （2）在医疗区每个水槽旁张贴洗手方法与指征，在治疗车上放置提醒标示。 （3）在门诊、病区走廊，电梯口等张贴卡通宣传画。 （4）每年 “国际洗手日”与宣传科合作举办手卫生宣传周活动。 4、每瓶速干洗手剂瓶签上注明开瓶时间，并有护士长或组长的签名，以便平时检查。目的不是看效期而在于督促科室人员使用的主动性、自觉性。 四、监督管理 （一）医院感染科定期随机抽查各级各类人员的清洁/消毒手做细菌培养；院感科人员定期去科室，跟随医务人员操作，督查手卫生执行情况，并将结果记入专用表格（见附表1、2）。 （二）每月计算每个临床科室速干手消毒剂每床日实际消耗量。每床日实际消耗量=（上月库存量+当月领用量-当月库存量）÷某科当月床日总数。 （三）临床各科对职能部门的检查、调查等工作，应予以配合，不得拒绝和阻碍，不得弄虚作假。 五、奖惩管理 （一）每月考评，评分结果纳入医院感染管理工作质量考核，与责任科室绩效工作挂钩。 （二）年终考评：将每月评分汇总，扣分最少者予以奖励，返还一个月的手卫生用品（速干手消毒剂）成本。
本办法定于2011年7月1日开始实施，解释权归医院感染管理科。 | 
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发表于 2012-11-15 23:00
发表于 2012-11-16 21:57
