【讨论】肿瘤多重耐药菌感染的处理细节

星火

丁香园的讨论不充分的帖子，临床医生诊治很认真。感控有什么意见呢？
病例一：

患者 蒲某 男性 58岁 主诉“黑便6月，确诊胃癌1月”。诊断：胃癌网膜转移 介入栓塞化疗术后 T4N3M0 III期

剖腹探查，发现腹腔多处转移，无法完整切除肿物，仅行大网膜切除，病理示：腺癌，术后PET/CT示：胃及腹腔多发核浓聚，以肝门区为主，腹水多，每天引流量200ml左右。于2012年7月27日行腹腔干、肠系膜上下动脉介入化疗术，灌注5-Fu 、表柔比星、奥沙利铂，同时给予腹腔灌注奥沙利铂和氟尿嘧啶，术后患者恢复可，腹水明显减少，每日引流量约30ml。

患者于2012. 08. 01患者出现发热，体温37摄氏度，WBC5.7×109/L,血沉27mmol/h，CRP﹥10mg/L。从患者腹腔引流管中抽取腹水标本培养发现溶血性金黄色葡萄球菌感染，药敏提示该细菌多重耐药。我们认为患者仅低热，血象不高，腹膜刺激征不明显，腹腔感染可能性不大。发热可能为肿瘤吸收热，溶血性金黄色葡萄球菌培养阳性为腹水标本污染可能，在使用敏感抗生素同时，重新取标本，采用多点取材，排除标本污染可能。

选择：

1.、中段引流管。

2、外段引流管。

3、腹腔内段引流管。

4、腹腔内腹水标本。

5、中段引流管腹水。

6、外段引流管腹水。

分别取材培养加药敏，了解具体是哪个部位出现了溶血性金黄色葡萄球菌，分析是导管污染还是腹水感染。同时为防止导管下段腹水回流入腹腔，造成可能的污染物感染腹腔，我们采用在导管折叠、两个止血钳夹闭条件下，拔出腹腔引流管。同时严格消毒病房床单元和病人衣物，以防病人再感染。并对家属及患者健康教育。

2012. 08. 14培养回报：仅见外段引流管发现溶血性金黄色葡萄球菌，其余部位均未见细菌生长，考虑为外段引流管污染，。

讨论：

多重耐药菌是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resisitence成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。若患者系多重耐药菌感染，对绝大多数抗生素耐药，感染很难控制，甚至可能导致败血症而死亡。

我们通过细致的临床分析，敏锐的认为，患者不符合多重耐药菌腹腔广泛感染表现，有很大可能性是腹腔外引流管污染。我们为保护病人安全，仍然根据药敏选择了敏感抗生素治疗，以防万一。并且，在取标本时，采取多点取标本培养，区别是外污染还是腹腔内感染，是病人多重耐药菌感染治疗中的一大亮点，值得效仿和推广。我们小心谨慎，封闭了导管，防止外污染物进入腹腔，是减少病人院内感染的好措施，试想，如果病人在拔管时，病人呼吸，造成腹腔内负压，处于外管内的腹水进入腹腔，引起腹腔内多重耐药菌感染，将给病人带来极大的痛苦，甚至有可能会危及病人生命。

我们也对病房和床单元进行了严格消毒处理，对病人和家属进行了相关健康宣教。杜绝再感染、或再污染发生。

病例二：

患者 赵某 女性 71岁 主诉“.膀胱移行细胞癌II级术后1年、介入术后5月”。诊断：1.膀胱移行细胞癌II级介入术后2.双J管置入术后双肾盂造瘘术后 3.原发性高血压病3级极高危组

入院前1+年，患者无明显诱因出现无痛性间隙性全程肉眼血尿，膀胱镜检查提示“膀胱开口处新生物占据，约2cm大小”，病检为膀胱移行细胞癌II级。在第三军医大学行手术电切治疗，症状缓解。5月患者再次出现大量血尿，在我院行了膀胱动脉栓塞治疗后好转。2月前，病情反复，B超示“膀胱内实质占位伴双肾积水，双侧输尿管上段扩张“，急性肾功能衰竭，行双侧肾造瘘及双J管置入术，术后患者排尿通畅，肾功好转出院。

3天前，患者右侧肾造瘘处出现渗液，伴发寒战、高热，体温39摄氏度，血常规WBC18.7×109/L，中性粒细胞高，考虑泌尿系统感染可能，取左侧肾造瘘引流管引流液培养，提示大肠埃希菌感染，并多重耐药，予以隔离。因为患者双侧肾脏均有严重积水，肾功能均差，我们迫切想了解另一侧肾脏是否也合并感染，随后为病人作了右侧造瘘引流管尿液培养，并且要求严格消毒隔离，以防多重耐药菌扩散。在每次更换引流管时，严格要求先处理右侧引流管，即未感染侧引流管，再处理左侧引流管，也就是“先清洁，后污染原则”，以防交叉感染。并且对病人和陪伴逐一培训相关感染知识和健康宣教。右侧造瘘引流管尿液培养结果回报未见细菌感染，说明我们未雨绸缪，提前预防健侧肾脏交叉感染很有必要。

对于多重耐药感染，我们查阅相关资料，仅仅要求加强隔离，出现感染的病人不要向其他病人传播，引起危害很大的交叉感染。对于患者一侧管道感染，我们是否要对病人进行自身防护，防止另一侧管道感染，尚无相关报道。

恶性肿瘤病人身体抵抗能力差，经常使用化疗药和免疫抑制剂，在进行有创检查时，特别是导管置入时，容易引起院内感染。我们在严格无菌操作同时，也要注意一些特殊情况，比如，该病人是否存在一侧肾造瘘引流管多重耐药感染时，对另外一侧肾造瘘引流管是否需要严格的隔离，以防同一个病人的不同部位交叉感染。

smuzhousha

第一例患者除了做导管培养外，可曾做鼻咽部拭子，皮肤拭子检查，个人觉得还应排除携带该耐药溶血性葡萄球菌的可能性。
第二例提供了很好的控制感染的思路。但是，如果患者出现血源性播散的上尿路感染，我们该如何呢？

谷子

第一个案例：“我们为保护病人安全，仍然根据药敏选择了敏感抗生素治疗，以防万一。”如果患者白细胞低可以使用抗菌药物预防感染，如果患者白细胞正常本人认为可以不用抗菌药物预防其腹腔外引流管的污染菌，今天污染这个菌明天可能是其他的细菌，很难预防，再者是不是更容易诱导其他细菌产生耐药呢？

第二个案例：“我们迫切想了解另一侧肾脏是否也合并感染，随后为病人作了右侧造瘘引流管尿液培养”，这里有个疑问，仅仅是为了知道另一侧肾脏是否也合并感染而插引流管吗？这样会不会更增加另一侧感染的风险，已经知道另一侧肾脏有感染就按药敏用药吧，即使是另一侧没有感染还是照样要用抗菌药物的呀，因为不是搞临床的所以也不知道其中的道理，但是我觉得从感控的角度来说尽量减少侵入性操作是预防感染的最好方法。
  
看到的问题很片面提出了以上几点个人拙见，仅供参考，欢迎大家拍砖！

  PS:通过以上两个案例，很佩服两位临床医生的细致认真，并且有如此强的感控意识，真的有点汗颜！如果每位临床医生都有这样的意识，那我们的工作将会好做很多！

快乐无限

案例一：患者仅低热（37度其实是正常范围内的温度），血象正常，腹膜刺激征不明显，肿瘤病人CRP会增高（CRP﹥10mg/L），可以明确无腹腔感染，用抗菌药物起不到预防体外细菌的污染，易致细菌耐药性的产生，还增加病人经济负担。应做好接触隔离措施及手卫生！
案例二：“右侧肾造瘘处出现渗液，伴发寒战、高热......考虑泌尿系统感染可能，取左侧肾造瘘引流管引流液培养，提示大肠埃希菌感染.....”，病变在右，怎么在左侧采样？"我们迫切想了解另一侧肾脏是否也合并感染，随后为病人作了右侧造瘘引流管尿液培养",如果是这样的病情记录，何谈保障病人安全？只有这样的诊疗水平，才会考虑到仅仅是为了想了解另一侧肾脏是否也合并感染而为病人做造瘘引流管，做尿液培养。本末倒置！呵呵斗胆了！

星火

高危因素是医院感染的前提：
肿瘤患者：1、免疫功能不全？2、导管介入治疗；3、放化疗等对机体的伤害？4、致病菌的侵袭等。

珠城天使

案例2应该是双侧肾造瘘及双J管置入术后感染，所以并不是为了一侧感染对另一侧重新置管，只是采集标本罢了，但确实是左右不分。

星火

这次北京亚太临床微生物会，美国学者对引流管引起的感染很重视，及早拔管的评估很必要，关闭外通道，恢复完整免疫屏障，预防细菌进入腹腔很关键。

yangyouli54

对星火的观点非常赞同