医院感染管理实用手册

嘴角上扬

目　　录

第一章  职  责

第一节　医院感染管理组织建设与职责…………………………………………
1、卫生部医院感染管理预防与控制专家组…………………………………………
2、省（自治区、直辖市）卫生行政部门医院感染预防与控制专家组…………
3、医院感染管理委员会职责…………………………………………………………
4、医院感染管理科职责………………………………………………………………
5、临床科室医院感染管理小组职责…………………………………………………
第二节　其他相关科室在医院感染管理中的职责…………………………………
1、医务科感染管理职责………………………………………………………………
2、护理部感染管理职责………………………………………………………………
3、总务科感染管理职责………………………………………………………………
4、检验科感染管理职责………………………………………………………………
5、药剂科感染管理职责………………………………………………………………
第三节  医院感染管理相关人员的职责……………………………………………
1、感染管理科主任职责………………………………………………………………
2、感染管理科专职人员职责…………………………………………………………
3、科主任在医院感染监控中的职责…………………………………………………
4、护士长在医院感染监控中的职责…………………………………………………
5、住院医师在医院感染监控中的职责………………………………………………
6、感染监控护士在医院感染监控中的职责…………………………………………
7、医务人员感染管理职责……………………………………………………………
8、医疗废物管理专职人员职责………………………………………………………

第二章  医院感染管理制度

第一节  医院感染委员会会议制度…………………………………………………
第二节  医院感染管理制度…………………………………………………………
第三节  医院感染管理科制度………………………………………………………
第四节  医院感染培训制度…………………………………………………………
第五节  医院感染病例监测、报告与控制制度……………………………………
第六节  医院感染管理数据分析制度………………………………………
第七节  环境卫生学监测制度 …………………………………………………………
第八节  消毒药械购进使用管理制度……………………………………………
第九节  消毒灭菌设备维护保养制度 ……………………………………………
第十节  一次性无菌医疗用品购进使用管理制度 ……………………………
第十一节  医院感染职业防护制度 ………………………………………………
第十二节  抗菌药物合理使用管理制度 …………………………………………
第十三节  医院消毒隔离制度 ……………………………………………………
第十四节  病房消毒隔离制度 ……………………………………………………
第十五节  门诊、急诊消毒隔离制度 ……………………………………………
第十六节  治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度 …………………
第十七节  手部卫生管理制度 ……………………………………………………
第十八节  手部卫生实施规范 ……………………………………………………
第十九节  提高手卫生依从性的管理规定 ……………………………………
第二十节  无菌技术操作原则 …………………………………………………
第二十一节  医疗废物管理制度 …………………………………………………
第二十二节  预防医院感染管理制度 ……………………………………………
第二十三节  医院新建医疗设施卫生学审定制度 ………………………………

第三章  各科室医院感染管理要求

第一节  感染性疾病科医院感染管理制度……………………………… ………
1、传染病预检分诊管理制度………………………………………………………
2、传染病消毒隔离制度……………………………………………………………
3、传染病病例处置工作制度………………………………………………………
第二节  手术室的医院感染管理制度……………………………………… ……
1、手术室消毒隔离制度……………………………………………………………
2、手术室无菌操作规范……………………………………………………………
第三节  麻醉科消毒隔离制度 ……………………………………………………
第四节  消毒供应室医院感染管理制度………………………………………
1、消毒供应室医院感染管理要求…………………………………………………
2、消毒供应室灭菌效果监测制度…………………………………………………
3、消毒供应室消毒隔离制度………………………………………………………
4、消毒供应室保洁制度……………………………………………………
5、消毒供应室无菌区医院感染管理制度…………………………………………
6、消毒供应室工作人员自身防护制度……………………………………………
7、消毒供应室质量控制与可追溯制度……………………………………………
8、消毒供应室器械（包括外来手术器械）管理制度……………………………
第五节  放射科消毒隔离制度…………………………………………………
第六节  理疗科的消毒隔离制度………………………………………………
第七节  检验科医院感染管理制度……………………………………………
1、检验科消毒隔离制度……………………………………………………………
2、实验室生物安全管理制度………………………………………………………
3、实验室感染管理和消毒隔离制度………………………………………………
第八节  血库消毒隔离制度…………………………………………………
第九节  营养室医院感染管理制度…………………………………………
第十节  洗衣房消毒隔离制度………………………………………………
第十一节  太平间消毒隔离制度………………………………………………
第十二节  救护车消毒隔离制度………………………………………………
第十三节  污水管理制度………………………………………………………
第四章  重点部位、重点环节的医院感染管理

第一节  呼吸机相关性肺炎医院感染管理要求…………………………………
呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施…………………………………………
第二节  手术部位医院感染管理要求……………………………………………
手术部位感染预防与控制措施…………………………………………………
第三节  导管相关血流感染管理要求……………………………………………
导管相关血流感染预防与控制措施……………………………………………
第四节  导尿管相关尿路感染管理要求…………………………………………
导尿管相关尿路感染预防与控制措施…………………………………………
第五节  多重耐药医院感染管理规章制度………………………………………
1、纳入管理的多重耐药菌（MDRO）………………………………………………
2、多重耐药菌诊断报告制度………………………………………………………
3、多重耐药菌监测制度…………………………………………………………
4、多重耐药菌抗菌药物合理使用制度……………………………………………
5、多重耐药菌消毒隔离措施……………………………………………………
6、多重耐药菌协作管理制度……………………………………………………
7、多重耐药菌管理联席会议制度 ………………………………………………
8、耐甲氧西林金葡萄（MRSA）医院感染预防和控制方案（试行）……………
附表：多重耐药菌感染患者的隔离措施…………………………………………

第五章    措  施

第一节  传染病消毒隔离措施 ……………………………………………………
第二节  麻疹预防和隔离措施 ……………………………………………………
第三节  铜绿假单胞菌感染消毒隔离措施 ………………………………………
第四节  非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施 ……………………………
第五节  隔离种类及标志 …………………………………………………………
第六节  无菌物品使用安全保证措施 ……………………………………………
第七节  医务人员的防护措施 ……………………………………………………
1、化学治疗的防护措施……………………………………………………………
2、医疗锐器伤的预防措施　………………………………………………………
3、医护人员发生针刺伤时的应急程序……………………………………………
4、职业暴露的防护措施    ………………………………………………………
5、职业暴露的防护方法……………………………………………………………
6、职业暴露后的处理………………………………………………………………
7、医疗锐器的处理…………………………………………………………………
8、血标本的处理……………………………………………………………………
9、医疗废物处理 …………………………………………………………………

第六章  医院感染预防与控制标准操作规程（SOP）

第一节  手术部位感染预防与控制标准操作规程………………………………
1、手术前……………………………………………………………………………
2、手术中……………………………………………………………………………
3、手术后……………………………………………………………………………
第二节  医院内肺炎预防与控制标准操作规程…………………………………
第三节  导管相关血流感染预防与控制标准操作规程…………………………
1、置管时……………………………………………………………………………
2、插管后……………………………………………………………………………
3、培训与管理………………………………………………………………………
4、循证医学不推荐的预防措施……………………………………………………
第四节  导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程………………………
1、插管前……………………………………………………………………………
2、插管时……………………………………………………………………………
3、插管后……………………………………………………………………………
4、其他预防措施……………………………………………………………………
第五节  医务人员外科手消毒标准操作规程……………………………………
1、定义………………………………………………………………………………
2、设施………………………………………………………………………………
3、方法……………………………………………………………………………
第六节  微生物标本运送标准操作规程………………………………………
1、运送人员和交通工具……………………………………………………………
2、运送容器…………………………………………………………………………
3、运送温度…………………………………………………………………………
4、运输过程中出现感染性物质溢出时的处理……………………………………
5、标本送出、交接及签收…………………………………………………………
第七节  多重耐药菌（MDROs）预防与控制标准操作规程……………………
第七章  重点科室、重点部位保洁监控措施

第一节  消毒供应室保洁监控措施………………………………………………
第二节  普通手术间的保洁监控措施……………………………………………
第三节  门诊化验室保洁监控措施………………………………………………
第四节  各科治疗室保洁监控措施………………………………………………

第一章   职 责
第一节 医院感染管理组织建设与职责
一、卫生部成立医院感染管理预防与控制专家组
成员由医院感染管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、临床药学、护理学等专业的专家组成。
二、省（自治区、直辖市）卫生行政部们医院感染管理预防与控制专家组
三、医院感染管理委员会职责
1、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、工作计划、管理制度，并组织实施。
2、根据《综合医院建筑标准》有关卫生标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建议性意见。
3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。
4、建立会议制度，定期研究，协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开。
四、 医院感染管理科的职责
1、根据卫生部有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划。
2、建立健全医院及各科室医院感染管理规章制度，具体组织实施、监督和评价。
3、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识培训及考核。
4、负责全院医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒，灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。
5、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。
6、协助医院感染管理委员会及药事管理委员会，拟定合理应用抗菌药物的规章制度，督促相关科室认真落实，并协助检查。及时掌握本院耐药菌的动态。
7、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。
8、开展医院感染专题、专项研究，提高医院感染管理水平。
五、 临床医院感染管理小组职责
1、负责本科室(本病房)医院感染管理的各项工作，根据本科室(本病房)医院感染的特点，制定消毒隔离制度，并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室(本病房)医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3、负责本科室(本病房)的医院感染散发病例报告情况的监督检查，避免漏报的发生。
4、监督检查本科室(本病房)抗菌药物使用情况。
5、组织本科室(本病房)预防、控制医院感染知识的培训。
6、督促本科室(本病房)人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
7、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。
8、负责科室(本病房)医疗废物分类管理，按医院有关规定执行医疗废物处理。
9、监督检查一次性医疗卫生用品，不得重复使用。严禁使用过期消毒剂。

第二节 其他相关科室在医院感染管理中的职责
一、医务科医院感染管理职责
1、协助组织全院各科医师医技科室人员预防、控制传染病及医院感染知识的培训。
2、监督、检查医师、医技人员在诊疗操作中是否严格执行无菌技术操作规程。
3、加强抗菌药物合理使用的管理，对不合理使用抗菌药者，采取严厉惩罚措施。
4、加强对一次性医疗用品的管理和监督，检查发现问题及时采取干预措施。
5、接到传染病流行或暴发趋势的报告时，协助院方成立指挥组和专家组，要统筹协调感染科相关科室，开展调查与防控工作，并组织对病人的治疗和善后处理工作。
6、医务科接到首诊医师报告的疫情后，应及时组织专家进行鉴定诊后报院领导，并在规定时间内上报卫生行政部门。
7、组织全员进行医疗废物管理知识培训、技术指导，对医疗废物管理进行监督检查。
8、协助监督检查临床医技等科室医院感染管理制度的落实。
二、护理部医院感染管理职责
l、协助科教科组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。
2、监督指导护理人员严格执行无菌技术操作做好消毒隔离与灭菌工作。
3、加强一次性使用医疗用品的管理、消毒药品使用中的管理，严禁重复使用一次性医疗用品和过期消毒药品，发现问题及时与有关部门联系。
4、督促指导护理人员严格执行《医疗废物管理条例》，对医疗废物要分类收集。
5、制定传染疾病暴发时所需抢救器械、药品、防护等护理用品计划，并提交护理人员调配方案。
6、负责全院护士医院感染管理制度及消毒隔离制度的落实情况。
三、总务科医院感染管理职责
1、负责医院生活垃圾、医疗废物的收集、运送及无害化处理，严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求。
2、负责外环境的消毒和传染病发生或流行等大范围的终末消毒工作。
3、保证各种卫生防护用品的供应充足。
4、负责污水的处理、排放工作，要符合国家“污水排放标准”要求。
5、发生疫情时负责对隔离病区进行改建，并保证供水、排水及供电等安全运转。
6、负责全院病房、门诊紫外线灯管的更换，确保各科室的空气消毒效果。
四、检验科医院感染管理职责
1、负责医院感染常规微生物学监测。
2、开展医院感染病原微生物的培养；分离鉴定、药敏试验及特殊病原
的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
3、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。
4、负责新的消毒剂使用效果的微生物学检测。
五、药剂科医院感染管理职责
l、负责本院抗菌药物应用的管理，定期总结、分析和通报应用的情况。
2、药剂科协助检验科做好定期公布主要致病菌及其耐药情况。
3、定期并及时向临床科室提供抗菌药物信息。
4、提供抗菌药物的咨询，监督指导临床医师合理使用抗菌药物，并严
执行各级抗菌药物的管理规定。
5、提供抗菌药物的咨询。
6、协助组织全院医务人员，进行合理应用抗菌药物知识培训、考核。
第三节  医院感染管理相关人员的职责
一、感染管理科主任职责
1、在分管院长领导下负责本科的业务和行政领导工作。
2、负责制定全院医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案并提交医院感染管理委员会审定，并负责制定本科室年、月工作计划，组织实施本部门与检查本科各项任务指标完成情况；主持日常的监督实施工作。
3、掌握有关医院感染信息，参与对本院医院感染监测结果定期分析、总结反馈。经常与科室取得联系，做好医院感染的监测、控制和预防工作，组织贯彻执行有关医院感染的各项法令和制度。
4、负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理的业务水平。
5、组织会议，提出会议内容，布置准备会议材料。
6、结合医院实际情况，组织开展科研工作。
7、负责考核全院各科室医院感染管理工作。
8、负责安排并参与全院各级人员院感知识培训工作。
9、参与编写《医院感染监控简讯》。
10、参与消毒药械、一次性医疗用品相关证件审核工作，在相关领导部门安排下参与上述物品招标采购工作。
11、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时，应及时向主管院长（ 或副院长）及医院感染管理委员会汇报情况，必要时提请启动医院感染管理应急预案，及时组织流行病学调查及制定控制措施。
12、追踪国、内外医院感染管理理论水平的进展，负责本科人员的业务学习和外出进修安排，结合医院实际情况，负责开展医院感染预防与控制方面的科研工作。参与医院新建、改建设施的卫生学评价。
二、感染管理科专职人员职责
在科主任的领导下负责医院感染管理工作：
1、负责医院感染发病的监测工作。经常深入科室了解医院感染控制情况，督促落实监控措施。发现医院感染流行时，应及时调查、上报并立即采取相应措施，制止感染蔓延。
2、负责定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测，及时汇总分析监测结果，发现问题制定控制措施并督导实施。
3、每月对供应室、手术室压力蒸汽灭菌器进行灭菌效果生物监测；每月对各科抗生素使用情况进行调查、统计。
4、负责医疗废物分类收集、运送、处置的监督、管理，每月向县卫生局上报处置数量。
5、经常深入科室，宣传预防控制感染知识，督导检查医务人员无菌技术操作和消毒隔离工作；督促重点管理部位工作人员认真执行各项规章制度，落实监控措施，做好消毒隔离工作。
6、掌握院内常见病原菌对抗生素的敏感动态。
7、负责医院感染登记统计工作，做好资料的整理与保管。
8、定期向科主任报告医院感染监测结果和控制效果。负责医院感染管理委员会会议筹备工作。
9、负责对医院的消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的购入、储存保管、使用及用后处理进行监督检查。
10、努力学习医院感染管理的专业知识，积极开展新技术、新业务。
三、科主任在医院感染监控中的职责
1、 根据全院监控计划制定本科的感染控制计划，措施和质量管理标准；
2、 组织本科开展感染专题讨论，宣传预防感染的知识；
3、 全面管理监督感染监控计划的落实；
4、 了解本科医院感染情况。
四、护士长在医院感染监控中的职责
1、 管理和督促执行消毒隔离措施的实施；
2、 督促并支持监控护士搞好医院感染监控工作；
3、 对护士进行消毒隔离方法和无菌技术的培训；
4、 发现有关医院感染问题及时向感染管理科反映或提供建议。
五、住院医师在医院感染监控中职责
1、检查督促科内医院感染监控计划的落实。
2、负责科室抗感染药物使用管理，发现问题，及时报告科主任。
3、负责管理住院医师填报“医院感染病例报告卡”和督促标本送检。
4、负责对新上岗人员进行有关医院感染预防控制知识和各项规章制度的教育培训。
5、全面了解科室医院感染动态，发现问题及时报告科主任并提出意见和建议，定期进行总结。经常与院感办联系，出现医院感染流行暴发或疑似暴发时，要立即上报并协助调查，落实、检查控制情况。
六、感染监控护士在医院感染监控中职责
1、负责本科室消毒隔离工作。
2、负责本科室对医院感染监测和控制条例的贯彻。
3、协助和督促医生报告医院感染病例和标本送检。
4、负责本科室医院感染知识的宣传。
5、负责督促落实本科室医疗废物的分类管理。
七、医护人员医院感染管理职责
1、严格执行无菌技术操作规程及医院感染管理的各项规章制度。
2、医护人员要掌握抗菌药物合理应用原则，做到合理用药。
3、掌握医院感染诊断标准。
4、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、切断传播途径、保护易感者，控制蔓延，积极治疗病人。如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染科，并协助调查。发现法定传染病按《传染病防治法》的规定报告。
5、参加预防、控制医院感染知识的培训。
6、医务人员应熟练掌握无菌操作、卫生洗手及手消毒等隔离预防技术。
7、掌握职业防护知识和技能，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
8、采取双向保护措施，即防止感染病人将病原菌传染给医务人员；也防止医务人员将病原菌传给病人。
9、工作人员自身感染应接受适宜的治疗，采取措施防止将自身感染传播给他人。
八、医疗废物管理专职人员职责
1、严格遵守《医疗废物管理条例》，认真执行医疗废物管理制度，防止医疗废物传播疾病。
2、参加医院感染管理知识培训，掌握相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识。
3、医疗废物分类收集，进行袋装化，并有警示标识，实行日产日清。
4、执行危险废物转移联单管理制度，对医疗废物进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。
5、采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，立即采取减少危害的紧急处理措施，同时向医院感染管理科报告。
6、医疗废物暂时贮存容器、场所，每周消毒、清洁至少一次。
7、禁止任何科室和个人转让、买卖医疗废物。
8、做好个人防护，防止锐器损伤。
                 第二章  医院感染管理制度
第一节 医院感染管理委员会会议制度
一、医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性，有利于发扬民主，互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。
二、医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会委员参加。
三、医院感染管理委员会会议主要议定的事项：
1. 根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。
2. 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。
3. 考核医院感染管理科的工作。
4. 遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。
四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。
五、每次会议均有记录，记录保存3年以上。
第二节 医院感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
    二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
    三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
    四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
    五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。
    六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
    七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
    八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
    九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
    十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
第三节 医院感染管理科工作制度
一、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。
二、负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
三、每月一次做好全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查，收集资料，分析评估，分类总汇。
四、每月对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每半年对全院紫外线灯管强度进行一次监测。
五、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果与科室质量奖挂钩。
六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
七、加强传染病管理，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，督促科室做好传染病的疫情上报工作。
八、发生医院感染爆发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。
九、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。
十、对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
十一、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出制导性意见。
十二、认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。
十三、协助科室逐步落实抗生素的管理措施，定期向临床提供药敏结果。
十四、监督、指导污水处理站、焚化炉室的工作，有效管理医疗废物，保证污水处理达标排放。
第四节 医院感染培训制度

一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。   
二、医院感染管理科按培训计划组织全院职工医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。  
三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。  
四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动;对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。   
五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加国家级、市的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。   
六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。
八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院与国内外的学术交流。
第五节 医院感染病例监测、报告与控制制度
一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。  
二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。
应采取如下监测方法：  
1.采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测。医院必须对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。医院感染漏报调查每年组织两次，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。
2.在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展 1-2 项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。  
三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于 24 小时内填写《医院感染病例报告卡》报送医院感染管理科，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度：
（一）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。
（二）医院经调查证实发生以下情形时，应当于 12 小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于 24 小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在 24 小时内上报至卫生部：  （1）5 例以上医院感染暴发；  （2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；  （3）由于医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果。
（三）医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：  （1）10 例以上的医院感染暴发事件；  （2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；  （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。                                                                          （四）发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。  
（五）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防的原则，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。  
（六）出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。  
（七）医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为： 1、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；  2、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；  3、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查； 4、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；  5、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；  6、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。  
（八）主管院长或医院负责人接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。
五、采取有效措施控制医院感染发生，医院感染的发病率应低于8 %；一类切口手术部位感染率应低于0.5%。
第六节、医院感染管理数据统计分析制度
（一）医院感染管理科应该确定、收集和分析适当的数据，以证实质量管理体系的适宜性和有效性，并寻找持续改进的机会，不断完善医院感染管理质量。
（二）医院感染管理科主任负责目标的分解，资料收集、统计和分析。
（三）数据、资料的收集
1. 医院感染管理科工作人员每月对各科室的医院感染综合质量进行检查，对照质量目标进行考核，并将考核结果做好记录。
2. 医院感染发生后，经治医生应及时、准确填写《医院感染病例报告卡》，并在24h之内上报医院感染管理科。病人出院后，经治医师准确填写《医院感染病例登记表》，交本科室的医院感染监控医生统一上报。
3. 各科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，对医院感染病例做好登记、统计和分析。并于每月10号以前，向医院感染管理科上报上月本科室的《医院感染病例月报表》和《医院感染病例登记表》。
4. 每月中旬医院感染管理科工作人员对上月各科室出院病历的医院感染情况进行复查，收集、统计上月各科室医院感染发病情况和漏报情况。
5. 各临床科室医院感染监控护士每天登记一次性无菌物品的使用、毁形情况，每月统计一次，认真填写《一次性使用无菌医疗用品登记月报表》，在次月10号以前上报医院感染管理科。
6. 各临床科室医院感染监控护士负责消毒灭菌（空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、无菌物品）的监测登记工作。普通科室每季度监测一次，重点部门（手术室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生儿病房、产房、消毒消毒供应中心、导管室、重症监护室、内窥镜室、检验中心）每月监测一次，并于次月10号前将监测结果上报医院感染管理科。
7. 手术室每月对全院无菌切口数进行跟踪监测和统计，并于次月10号前将统计结果上报医院感染管理科。
8. 手术室每月对肌肉注射感染情况进行跟踪监测和统计，并于次月10号前将统计结果上报医院感染管理科。
9. 消毒供应中心每天对预真空灭菌器的效能进行监测和统计，并于次月10号前将统计结果上报医院感染管理科。
10. 医院感染管理科工作人员每周对各科室使用中的戊二醛、“84”消毒液等使用中消毒剂的有效浓度进行抽样检测，并做好登记和统计。
11. 医院感染管理科、药品不良反应监测室每月对全院抗生素的使用情况进行统计，分析、并按价格分段进行曲线管理。
（四）数据的统计、分析
1. 为了寻找数据变化的规律性，通常采用统计方法。统计分析的内容包括以上条款（三）1～11的全部内容。
2. 统计方法的选择
将各种统计数据输入电脑，根据具体情况采用电子表、直方图、曲线图等方法进行统计分析，找出主要不合格项，分析原因，以便采取相应的纠正或预防措施。
3. 判断统计方法是否具有适用性和有效性，是否提高了工作效率和质量，降低了成本，改进了工作质量。
4. 统计记录的管理：医院感染管理科应对各项统计记录进行管理，至少保存3年以上
第七节 环境卫生学监测制度  
环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。
1.每月对重点科室(手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、母婴室、新生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室)环境卫生学监测一次。
2.对普通科室的治疗室、换药室，科室每月监测一次，院感科每季度抽查监测一次。
3.当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。
4.监测方法见《医院消毒卫生标准》(GB15980-1995)。
4.1　I类环境卫生学标准(层流洁净手术室、层流洁净病房)空气≤10cfu/m³，物体表面≤5cfu/cm²，医护人员的手≤5cfu/cm²。
4.2　Ⅱ类环境：(普通手术室、产房、早产儿室、新生儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护室、血液透析室)空气≤200cfu/m³,物体表面≤5cfu/cm²,医护人员手≤5cfu/cm²。
4.3　Ⅲ类环境(儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房)空气≤500cfu/m³,物体表面≤10cfu/cm²,医护人员手≤10cfu/cm²。4.4　Ⅳ类环境：(传染科及病房)物体表面≤15cfu/cm2²,医护人员≤15cfucm2²。
以上不得检出致病性微生物。
第八节  消毒药械购进使用管理制度

（一）医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）的购进、使用进行监督管理。
（二）医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械（剂）的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械（剂）的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。
（三）医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械（剂）的使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。
（四）设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家有关规定进行索证，保证进货质量。
（五）设备科必须建立消毒、灭菌药械（剂）的采购和出入库登记制度并由专人负责。
（六）医院自配消毒药剂时，应建立登记册，记录配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
（七）科室建立《消毒效果登记本》，登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果，以备查验。
（八）使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理科报告。
第九节  消毒灭菌设备维护保养制度
（一）各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程；检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况；保存好使用说明书、各种图纸、工具等。若有丢失，由科主任负责。
（二）严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人陪同才可操作。对违反操作规程，工作不负责导致设备损坏者，一切维修费用由当事人和科室负责。
（三）消毒、灭菌设备所在科室要指定专人保管、保养，出现故障应立即通知设备科进行维修。
（四）任何科室和个人不得将设备外借和调换使用，否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。特殊情况需外借必须请示医院感染管理科主任同意。
（五）设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题，立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者，设备由保养人和科主任负管理责任。
（六）保修设备损坏后，首先由设备科维修人员进行检查，不能现场处理者，立即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人（维修人员）负责。
（七）医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员维修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。
（八）对于有特殊要求的设备如预真空压力锅、环氧乙烷灭菌锅的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。
（九）科室在操作或维修保养时发现设备出现故障，不符合《设施设备完好标准》时，应及时填写《维修申请单》。经检修好的设备应由科室负责人在《维修申请单》上签字验收。确认设备达到要求后方可使用。
（十）医院感染管理科每月对科室使用的消毒、灭菌设备进行检查，发现问题及时纠正。
第十节  一次性无菌医疗用品购进使用管理制度
（一）医院感染管理科负责对医院一次性使用无菌医用器具的采购、使用及回收处理进行监督管理，并对购入产品的质量进行监测。
（二）医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产企业/经营企业许可证》等相关证件。
（三）医院采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及贷款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品、标识和效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。
（四）医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。
（五）严格保管，将物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。
（六）使用科室不得擅自购进一次性使用医疗器具。对一次性使用医疗器具应计划领取。使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有无不洁净等。
（七）使用时若发生热原反映、感染或其他异常情况时，必须立即停止使用并及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科及一次性医疗器械采购部门。
（八）一次性使用无菌医用器具用后须进行消毒、毁形，并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。
第十一节  医院感染职业防护制度

根据《医院感染管理办法》要求，制定各类医务人员职业防护措施，并认真落实，各相关科室根据情况为医务人员提供合格和充足的防护用品备用。此外，医务人员发生职业暴露时应有登记、报告和追踪制度及处理和流程与措施。
（一）医护人员的职业防护要求
1、基本防护：
防护对象；在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。
着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。
2、加强防护：
防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期的发热门诊的工作人员；SARS病区的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。
着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用防护用品；
隔离衣：进入传染病区时；
防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；
外科口罩：进入传染病区时；
手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；
面罩：有可能被病人的体液喷溅时；
鞋套：进入传染病区时。
3、严密防护：
防护对象：进行有创操作，要给SARS病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。
要求：在加强防护的基础上，应使用面罩
4、锐器损伤防护：
① 处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；
② 对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施；
③ 做到安全注射，做到对接受注射者无害；实施注射操作的医务人员不暴露可避免的危险；注射的废弃物不对他人造成危害；注射行为对环境无危害。减少不必要的注射、输液、输血，保证每次注射都是安全的；安全处理注射后废弃物；
④ 减少对锐利器具的处理意味着减少误刺机会；
⑤ 永远不要重新带帽、修整、或从注射器上取下针头；
⑥ 不要重复使用一次性无菌器具。
5、医务人员艾滋病病毒职业暴露防护措施：
医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。
医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：
（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
（4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
（5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。
（6）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。     
6、消毒工作中的个人防护
消毒因子大多对人是有害的，因此，在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识和采取自我保护的措施，以防止消毒事故的发生和因消毒操作方法不当可能对人体造成的伤害。
（1） 热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。
（2） 紫外线、微波消毒：应避免对人体的直接照射。
（3） 气体化学消毒剂：应防止有毒有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内；对环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。
（4） 液体化学消毒剂：应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。
（5） 处理锐利器械和用具应采取有效防护措施，以避免可能的刺伤发生。
7、微生物实验室安全与防护
（1）在工作区内禁止饮食，吸烟和存放食物及使用化妆品。
（2）实验室里应保持整洁，不存放与工作无关的杂物。
（3）工作台每天至少用消毒剂清洁一次，在溢渗传染物后要立即消毒、清洗；
（4）进入无菌室必须穿工作服，戴口罩、帽子。
（5）在各种操作进程中均应尽量避免或减少气溶胶产生。
（6）实验工作区禁止无关人员出入，尤其要严禁儿童进入。
（7）工作人员在处理传染性物质或动物之后，以及在离开实验室时要洗手。
（8）凡发生溢漏事故或接触传染性物质后，均应立即报告实验室监督员或实验室主任，并做好书面记录及采取相应措施。结核杆菌的培养及标本涂片务必在生物安全柜里操作。
（9）有涉及感染性材料的操作应在生物安全柜中进行，如结核杆菌培养、感染性组织等。
（10）工作人员在进入实验室工作区前，应在专用的更衣室（或缓冲间）穿着背开式工作服或其它防护服。工作完毕后必须脱下工作服，不得穿工作服离开实验室。可再次使用的工作服必须先消毒后清洗。
（11）工作时必须戴手套（两副为宜）。一次性手套必须先消毒后丢弃。
（12）在实验室中必须配备有效的消毒剂、眼部清洗剂或生理盐水，且易于取用。可配备应急药品。
8、职业接触抗肿瘤药物的防护
工作人员尽量减少不必要的化疗药物的接触，防止药物由任何途径进入人体；尽量减少化疗药物对环境的污染。配制抗肿瘤药物应在专用房间、专用的层流安全柜内，由专人集中完成药物配制。

第十二节  抗菌药物合理使用管理制度
一、抗菌药物专项整治小组及专家组负责抗感染药物合理应用的督查、指导、考核与评价工作。
二、临床医生应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及该药物的配伍禁忌，或根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。
三、        医院应对抗菌药物使用率进行统计，住院病人抗菌药物使用率力争控制在60%以下。
四、检验科、药剂科定期提供细菌耐药统计分析及抗菌药物应用信息，为抗菌药物合理应用提供参考。
五、临床医生应提高治疗用药前相关标本送检率，根据细菌培养及药敏结果，合理选用抗菌药物。
六、严格控制预防性抗生素的使用，按照《围手术期抗菌药物应用方案》及《抗菌药物分级管理规定》执行。
七、        已确定或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。
八、        发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。
九、        抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤过敏反应，尽量避免皮肤、黏膜等局部应用抗生素。尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。
十、        联合使用抗生素，必须有严格的指征，单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况，一般以二联为宜。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。
十一、尽量避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身菌群失调，而导致耐药菌株的产生。
十二、临床医生应制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。
十三、护士应掌握应用的抗菌药物的药理作用、配伍禁忌、配制要求等，准确执行医嘱，观察用药后反应，并配合医师做好各种标本的规范留取和送验工作。
十四、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物，严格控制抗生素的预防使用。
十五、注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。

第十三节  医院消毒隔离制度

一、人员管理：医务人员工作期间应严格遵循标准预防的原则，遵守无菌操作规程，严格执行《医务人员手卫生规范》及医务人员防护用品的使用规范。
二、感染性疾病科门诊按照《医院隔离技术规范（2009版）》和《医疗机构传染病预检分诊管理办法》要求，与普通门诊要做到挂号、候诊、收费、取药、检验、注射、厕所等分开。感染性疾病科严格按照《建筑布局与隔离要求SOP》和不同传播途径疾病的隔离与预防，进行设置管理。
三、按照《一次性使用医疗卫生用品管理制度》和《医院消毒药械购置、验收、使用管理制度》正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应及时进行无害化处理。
四、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒，所有诊疗物品一用一消毒或灭菌。
五、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、婴儿室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物体表面与地面2次，每日空气消毒1-2次，有污染随时清洁消毒。重点部门医务人员手、物体表面及空气定期进行细菌学监测，洁净手术室每月一次空气细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。
六、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按《建筑布局与隔离要求SOP》和不同传播途径疾病的隔离与预防要求处理。
七、医院污染物、污水处理严格按照医疗废物处置规范执行，生活垃圾、感染性废物必须分开放置，日产日清。感染性废物由医务人员负责在产生地分类放到专用污桶内，并装入有明显标记的黄色袋内，送到指定地点，集中交接，有记录。生活垃圾用黑色袋装，集中处理，污水处理必须符合国家标准要求：余氯≥6.5mg/L，大肠菌群≤900MPN/L,肠道致病菌、结核杆菌不得检出。
八、锐器伤的防范：如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施对创面进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访，并严格按《医务人员锐器损伤处置SOP》执行。
第十四节  病房消毒隔离制度
一、医务人员上班时衣帽整齐，进行无菌操作时戴口罩。进入隔离单位，操作前应穿戴好隔离衣裤。就餐及开会时应脱去工作服。
二、非传染病区不允许收治传染病人，以防交叉感染。
三、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。
四、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。
五、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡2小时后，再行清洗。
六、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒1次。
七、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换1次。
八、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。
九、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。
十、病人餐具一用一消毒，隔离病人按消—洗—消处理。
十一、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。
十二、厕所、病房的拖布、扫帚等定点放置，并有明显标记。
十三、病人所用医疗器具均按规定方法进行消毒处理。

               第十五节  门诊、急诊消毒隔离制度
一、医护人员上班时衣帽整洁，操作时戴口罩，必要时戴手套。
二、治疗、操作前后要洗手，必要时消毒液泡手。无菌操作时严格遵守无菌技术操作规程。
三、病房定时通风换气，定期空气消毒，每天用消毒液拖地1～2次，床头柜一柜一抹布，用后消毒处理。
四、换下的脏被服放入污物车内，不随地乱丢，不在室内清点。
五、治疗室、换药室随时保持清洁，每天用紫外线或空气消毒机消毒一次，每季度环境卫生学监测一次。室内拖把、抹布定点放置、标记明显。
六、各种器械、容器、敷料罐、持物钳等定期灭菌；体温计、止血带一人一用一消毒；使用中的湿化瓶每天消毒并更换蒸馏水。
七、每日晨诊室窗台、候诊椅用1000mg/L含氯消毒液擦拭。
八、急诊抢救室及平车、轮椅、诊断床等应每天定时消毒，被血液、体液污染时随时消毒。
九、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
十、严重感染及传染病患者，应安置在单独病房，隔离治疗。病人出院后进行终末消毒处理，污染敷料集中焚烧。
十一、传染病要填写“传染病报告卡”，并报感染科。

第十六节  治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度
    一、人员管理
1. 专人管理，相对固定。
2. 工作人员进入室内应衣帽整洁，操作时戴口罩。
3. 非本室工作人员及非操作时间内严禁进入。
4. 操作前后应严格洗手，必要时用消毒液泡手。
5. 病人需进入室内治疗或换药时，应穿患服，严禁家属陪伴入室。
二、环境管理
1. 环境整洁，窗明几净，四壁无尘，无污迹。
2. 地面清洁，无污物，有专用清扫工具，每日至少湿拖2—3次。
3. 严格区分清洁区和污染区，物品定位放置，私人物品不得放入室内。
4. 污物与污染敷料应放污物桶内，每日专人回收焚烧，并清洁污物桶一次。破伤风杆菌、绿脓杆菌等特殊细菌感染的病人应予隔离，用后污染敷料密封运送焚化炉焚烧，所用器械单独浸泡消毒后清洗、灭菌。
5. 每日空气消毒1次，室内物品、环境每周大清扫消毒一次，每季度进行一次环境卫生学监测。
三、无菌物品管理
1. 无菌物品有灭菌日期、名称、责任人，按灭菌日期先后次序放入专柜，过期重新灭菌。
2. 灭菌物品必须一人一用一灭菌。
3. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次，常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；存放在无菌橱中的无菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24h，提倡使用小包装。
4. 抽出的药液，开启的静脉用无菌液体，超过2h后不得使用。
5. 使用中消毒液保持其有效浓度，定时监测。
6. 一次性使用输液器、注射器使用后消毒浸泡、毁形、回收；传染病人使用过的一次性医疗器具装入防刺、防水容器内，统一回收，无害化处理。
7. 换药时严格遵守无菌操作原则，遵守一人一碗、一盘、二镊的换药制度。换药所用溶液开启后使用时间不能超过24h，并有明显标记。先换清洁伤口，后换污染伤口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械时，应打开关节，盒盖上标有使用时间。侵入组织的器械必须经灭菌后方可使用。
第十七节  手部卫生管理制度
一、手卫生为洗手、手消毒和外科手消毒的总称。
二、全院必须配备合格的手卫生设备和设施，必须用流动水，提倡用洗手液洗手。
三、重点部门如ICU、血液病病房、血透室、手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科以及内镜室必须安装非手触式水龙头开关 。
四、洗手液的容器定期清洁和消毒，禁止将洗手液直接添加到未使用完的出液器中，必须在清洁、消毒取液器后再添加洗手液。
五、手消毒剂的包装和洗手后的干手物品、毛巾或设施应避免造成二次污染
六、每个月对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑流行爆发与医务人员手有感染时及时进行监测。
七、所有医务人员必须掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
八、医务人员正确掌握洗手及手消毒指征 。
九、医务人员手无可见污染物时可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
  十、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
第十八节    手部卫生实施规范
一、医务人员在下列情况下应当洗手(洗手指征)： 1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。 2、接触病人黏膜，破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液，体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后。 3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。 4、进行无菌操作前后，处理清洁，无菌物品之前，处理污染物品之后。 5、手有可见的污染物或者被病人的血液，体液污染后。 6、进入和离开病房前后。  
二、医务人员洗手的方法： 1、采用流动水洗手，使双手充分浸湿。 2、取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌，手背，手指和指缝。 3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背，指尖和指缝，具体揉搓步骤为: 1掌心相对，手指并拢，相互揉搓。2 手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。4 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。5 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。（4） 在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。
１ 掌心对掌心搓揉 ２手指交叉，掌心对手背搓揉 3　手指交叉，掌心对掌心搓揉

　　　 　　　　
　 4．双手互握搓揉手指  　　５．拇指在掌中搓揉　　　6．指尖在掌心中搓揉


【注意事项】 1、洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲，指尖，指缝，指关节及配戴饰物的部位等。 2、洗手使用皂液，在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。 3、手洗净后应用一次性纸巾，干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。 4、手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
三、医务人员下列情况下应当进行手消毒(手消毒指征)：                                                                                      1、检查，治疗，护理免疫功能低下的病人之前。 2、出入隔离病房，重症监护病房，新生儿重症病房等医院感染重点部门前后。 3、接触具有传染性的血液，体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 4、双手直接为传染病病人进行检查，治疗，护理或处理传染病人污物之后。 5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
四、医务人员手消毒的方法： 1、取适量的速干手消毒剂于掌心; 2、严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓; 3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
【注意事项】 1、手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查，治疗，护理或处理传 染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。 2、进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套 不得重复使用。   五、医务人员手卫生标准： 不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求:
1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室，层流洁净病房，普通手术室，产房，普通保护性隔离室，供应室洁净区，重症监护病房等。 2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm。Ⅲ类区域包括儿科病房，妇产科检查室，注射室，换药室，治疗室，供应室清洁区，急诊室，化验室及各类普通病房和房间等。 3、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm 。Ⅳ类区域包括感染性疾病科及病房。 4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。
六、手卫生设施和用品的配备： 1、处置室，换药室，病房等应设有流动洗手设施；手术室，产房，重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。 2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。 3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。尽可能使用一次性纸巾，干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒
十九、提高手卫生依从性的管理规定
       
洗手依从性是指医务人员能够坚持必要的洗手次数，并且洗手的步骤、时间和范围都符合规定。通过临床实践表明医务人员的手是医院感染中最重要的传播媒介之一，洗手是预防、控制院内感染最简便、最有效、最经济的措施，可有效去除大量暂住菌，切断传播途径，降低医院感染率。有研究表明，加强医务人员洗手，可降低50%的感染率。我院为了提高医务人员手卫生依从性，采取了以下干预措施，取得明显效果。
1、开发院领导重视手卫生意识
不断向院领导灌输手卫生的重要性，同时向院领导推荐手卫生开展比较成功的兄弟医院的经验做法，使院领导对手卫生的开展能加以重视和配合；同时在医院感染管理委员会会议中，不断强调手卫生工作的重要性及我院手卫生开展的情况；并向院领导提交有关手卫生成本支出的预算，为院领导重视手卫生工作提供了有力的科学依据。
2、加强宣传培训，提高手卫生意识与知识水平，培养手部卫生习惯
针对2009 年下发的《医务人员手卫生规范》进行全院培训，对全员进行理论考核及六步洗手法进行实践考核。针对不同科室，进行专门培训，现场与理论相结合。
3、完善手卫生设施
医院感染管理科对每个手卫生单位进行检查，存在不合理的地方进行书面反馈给后勤，后勤管理部门根据院感的要求完善各手卫生单位。
4 、大力推广速干手消毒剂的使用
速干手消毒剂具有作用快速、杀菌效果好、使用方便、具有护肤功能、可以节约医护人员大量的工作时间，提高工作效率等优点，同时速干手消毒剂还不受水源、水池、场所等的限制，非常方便医务人员的使用，当手没受到病人血液、体液等有机物明显污染时，可以使用速干手消毒剂消毒双手来代替洗手。
5 、制定和完善手卫生管理制度与管理规范
以卫生部《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》为依据，制定了我院的“医务人员手卫生的标准操作规程”；在诊室和病区等场所中张贴手卫生宣传画或展板及六步洗手法演示图，通过制度和规范要求医务人员提高手卫生的执行率，并推广和促进手卫生习惯。
6、加强对手卫生的监督、指导与反馈
我院定期或不定期对医务人员的手卫生依从性进行检查和采样培养，尤其对重点科室、重点岗位医务人员的手进行采样做细菌培养，并将每次检查监测结果及时反馈给科室。
手卫生是预防和控制医院感染散发和流行暴发非常重要的因素，提高手卫生依从性仍是我院院内感染管理中一项持续不断的重要工程，要求医院从管理层到全院各阶层医务人员都要从思想上高度重视手卫生，关爱生命，从手开始吧。
第二十节  无菌技术操作原则
一、执行无菌技术操作前应在清洁无尘的环境下进行，尽量限制人员流动，不可与整理床铺、打扫卫生同时进行。
二、        执行无菌技术操作时衣帽要整洁，操作前要洗手并将手擦干、戴口罩。
三、        无菌物品与非无菌物品应分别放置；无菌物品不可暴露在空气中，必须保存在无菌包或无菌容器内。
四、        夹取无菌物品时，必须使用无菌持物钳或无菌镊。
五、        进行无菌操作时，未经消毒的手臂不可接触无菌物品或穿越无菌区。操作者应与无菌区保持一定的距离（20cm以上），操作时不得面对无菌区说笑、咳嗽、打喷嚏等。
六、        无菌物品一经使用后，必须经灭菌处理后方可再用；从无菌容器内取出的物品，虽未使用，也不可再放回无菌容器内。
七、        无菌包外应注明物品名称、灭菌日期，并按日期先后顺序排列，以便取用。
八、        一套无菌物品，只能供一个病人使用，以免发生交叉感染。

第二十一节  医疗废物管理制度
  
一、医院感染管理科对全院各科室、班组的医疗废物处理工作实施统一监督管理。
二、各科室、班组要指定一名负责人分管医疗废物处理工作，明确责任人的职责和责任范围。
三、医疗废物处理的原则：分类收集，专人回收，集中处理，对可回收和利用的应进行有效消毒后再回收。
四、各级人员必须重视并加强医疗废物的管理，尽量减少废弃物产生的数量，特别是需要焚烧的医疗废物的数量。
五、医院在诊治病人过程中产生的各种废弃组织器官（体积过大者必须由产生科室进行肢解后才能送焚化炉焚烧处理）、5个月以内的死胎、病理标本、污染敷料，被病人血液、体液污染的一次性使用的医疗卫生用品等医疗废物必须进行焚烧。焚烧物必须用黄色塑料袋包装，集中放入专用容器中并加盖密封。特殊的污染敷料和污物（气性坏疽、乙肝、肿瘤、结核等污染的废弃物）必须用黄色塑料袋双袋密封包装，焚烧处理。
六、使用后的一次性输液器、注射器应毁形后放入专用的消毒容器中浸泡消毒处理，由专人回收。锐器（针头、穿刺针等）用后应放入防渗漏、耐刺的容器中，无害化处理。
七、盛装医疗废物的包装（容器）应符合以下要求；
1. 按医疗废物的类别，分别置于医疗废物专用包装袋或容器内。
2. 包装袋外面有警示标识。
3. 包装袋在使用前应检查有无破损、渗漏和其他缺陷。
4. 盛装的医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应及时将封口扎紧。
八、用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿，使用后必须用1500mg/L含氯消毒液浸泡消毒或高压灭菌处理后方可废弃或回收再利用，不得将其混入焚烧的污物中，影响焚烧炉的正常工作。
九、生活垃圾用黑色塑料袋盛装，医疗垃圾用黄色塑料袋分类包装，放射性垃圾用红色塑料袋包装，由科室卫生员定时送到指定的垃圾置放点，由环卫所进行处理。
十、传染科的医疗废物和病人生活垃圾均用黄色塑料袋分类包装，送焚化炉焚烧。
十一、污物和垃圾盛放容器必须保持外观清洁，并加盖密封。严禁将医疗废物倾倒入垃圾堆或垃圾道。严禁将非致病菌污染的生活垃圾混入焚烧的医疗废物中。尽量减少医疗废物的含水量和焚化数量，降低医疗废物的处理费用。
十二、对于不按本规定处理医疗废物的科室和人员，将进行批评教育、口头警告：仍不改正的，将视为科室医院感染管理质量不合格，实行科室、班组院感工作一票否决和年终评优一票否决，并与科室奖金挂钩。对造成医院感染爆发流行的责任人，将根据情节，给予行政处分。
第二十二节  预防医院感染管理制度

一、建立三级监控体系：在医院感染管理委员会领导下，建立由专职医生、护士为主体的医
院感染监控办公室及三级护理管理体系。
一级管理：病区护士长和兼职监控护士；二级管理：专科护士长；三级管理：护理部副主任（为医院感染委员会副主任）。
职责是负责评估医院感染发生的危险性，目的是及时发现，及时处理。
二、健全各项规章制度，认真贯彻落实
①管理制度：如消毒隔离制度、供应室物品消毒制度和患者入院、住院及出院的随时终
末消毒制度等的健全和落实。
②监测制度：包括对灭菌效果、消毒剂使用效果及手术室、换药室、分娩室、监护室等感染高发科室的监测。
③消毒质控标准应符合国家卫生行政部门所规定的“医院消毒卫生标准”，如医护人员手
的消毒、手术前手的消毒、空气消毒等都应符合有关标准。
三、控制感染源和保护易感人群，阻断传播途径等。如对易感人群要加强管理。
四、加强教育，增强预防和控制医院感染的自觉性。
第二十三节  医院新建医疗设施卫生学审定制度
一、        医院新建医疗用房在设计之前，应报医院感染管理委员会。
二、        医院感染管理委员会组织有关人员对新建设施进行卫生学审定。
三、        医院用房卫生要求：
（1）采光充足，通风良好。
（2）建筑结构应呈弧形角度，有利于卫生清洁。
（3）室内设地漏，地面以水冲为宜，并有防蝇设施。
（4）室内设脚踏式或感应流水洗手设施。
（5）墙壁、房顶应光滑，便于清洁、消毒。
（6）清洁区、污染区和半污染区划分要明确。
（7）有卫生工具的清洁、消毒、晾干、保存设施。
（8）有取暖、制冷设备，但不宜用电风扇吹风。
（9）病人或工作人员的公共卫生间应设蹲式便盆，以免交叉感染。
                第三章  各科室医院感染管理要求
第一节  感染性疾病科医院感染管理制度
感染性疾病科的医院感染管理在普通病房的医院感染管理基础上还应达到以下要求：
（一）应设在建筑物的一端，工作人员通过专用通道进入病区，远离儿科、新生儿科、新生儿室、母婴室、ICU等病房，设单独的出入口。有条件时应设单独的传染病区，与普通病房之间应设隔离区，有供传染病人活动、娱乐的场所。
（二）病房内污染区、潜在污染区、清洁区应分区明确，标志醒目。应设工作人员值班室、通过间（包括更衣室、浴室及厕所等卫生设施）；应设消毒室或消毒柜及消毒员浴室；各病房应配流动水洗手设施。
（三） 不同传染病人应按不同病种、不同病期分室收治。床间距应≥1.1米；严格隔离病室入口应设缓冲间，室内设卫生间（含盥洗、浴、厕设施），卫生间应有单独的出入口。病室门口挂隔离标志，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。
（四）严格执行各病种消毒隔离制度。医务人员在诊查不同病种的病人之间应严格洗手或手消毒；病人用过的医疗器械、用品等均应先用2000mg/L含氯消毒剂消毒，然后根据要求再清洗、消毒或灭菌；病人出院、转院、转科、死亡后应严格终末消毒。
5.传染病人应在指定的范围内活动，不得互串病房或外出。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊四处走动，以防交叉感染。
（五）空气、物体表面及地面应保持清洁，遇污染时立即消毒。
（六）病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；固体污物应进行无害化处理或焚烧。病区生活垃圾均视为医疗垃圾处理。
（七）严格探视制度。根据病种隔离要求，探视者可穿隔离衣和一次性鞋套。
（八）肝炎门诊做到四固定（诊室、人员、器械、桌椅）、六分开（挂号、就诊、取药、交费、检查、治疗）。
（九）肠道门诊消毒隔离制度要健全，遇有可疑病人处理程序要明确。
（十） 严格执行标准预防：
1、如果可能接触到病人的血液、体液、分泌物和排泄物，必须戴手套；接触不同病人时要换手套；脱手套后要洗手。
2、进行任何有血液和体液溅出的操作时，要加穿不透水的隔离衣和鞋套。在进行这类操作时，应加戴口罩、护目镜或护面罩。
（十一）对已确诊或怀疑有高度传染性或患有流行病中重要疾病的病人,在执行标准预防的同时,还应采取不同的预防措施：（1）空气传播的预防措施；（2）飞沫传播的预防措施；（3）接触传播的预防措施等。
（十二）正确使用个人防护用具。科室必须配备足量供医务人员使用的个人防护用具，如手套、防护服、鞋套、护目镜、防护面罩、防水围裙、帽子等。
一、传染病预检分诊管理制度
（一）、 设立传染病预检分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。
（二）、 从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。
   （三）、 各科室的医护人员在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。
   （四）、 根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。
   （五）、 对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。
二、传染病消毒隔离制度
（一）工作人员通过专用通道进入病区，进行诊疗、护理时必须采取标准预防措施，随时手消毒，必要时戴手套。
（二）传染病人应按不同病种、不同病期分室收治。病室门口挂隔离标志，设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等。
（三）传染病人应在指定的范围内活动，不得互串病房或外出。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊四处走动，以防交叉感染。
（四）病人用过的医疗器械、用品按消—洗—消程序处理。病人出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。病人的排泄物、分泌物及病区污水必须经消毒处理后排放，病区生活垃圾均视为医疗垃圾处理。
（五）严格探视及陪护制度，陪护要遵守隔离要求。
（六）肝炎门诊做到四固定（诊室、人员、器械、桌椅）、六分开（挂号、就诊、取药、交费、检查、治疗）。
（七）肠道门诊消毒隔离制度要健全，遇有可疑病人处理程序要明确。
（八）传染病区内清洁区、半污染区、污染区要严格划分，标志醒目。保持室内清洁卫生，定时空气、物表消毒，每月环境卫生学监测一次。
（九）使用过的一次性输液器、注射器，装入防水、防刺容器内回收，进行无害化处理。
三、传染病病例处置工作制度
制订传染病预防控制工作方案和重大疫情应急处置技术方案，组建传染病疫情应急处置队伍，做好传染病诊断试剂、生物制品、防治药品、消毒除害药械等的应急储备工作。认真落实传染病疫情的预测预警措施和专汇报制度，加强信息传递和沟通，及时发现传染病疫情苗头，一旦在重大活动参加人员中出现传染病疫情，必须迅速启动应急预案，采取果断措施， 严防疫情扩散与蔓延。
（一）预防为主：坚持“预防为主”的卫生工作方针，按照“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”的传染病防治原则，提高警惕，加强监测，及时发现病例，采取有效的预防与治疗措施，切断传播途径，迅速控制重大疫病在我市的传播和蔓延。
（二）依法防控：为有效切断传染病的传播，根据有关法律法规，结合重大疫病的流行 特征，在采取预防控制措施时，对留院观察病例、疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例依法实行隔离治疗，对疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例的密切接触者依法实行隔离和医学观察。
（三）开展医疗救治：按照医疗救治方案启动指定的专门医疗救治网络，开展病人接诊、收治和转运工作。实行重症和普通病人分别管理，对疑似患者及时排除或确诊。做好消毒隔离、个人防护和医疗垃圾处理工作，防止院内交叉感染和污染。并参与组成专家组负责全市重大疫病的会诊工作。
预防和控制重大疫情要坚持“早、小、严、实”的方针，对留院观察病例、疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例，要做到“及时发现、及时报告、及时治疗、及时控制”。同时，对疑似病例、临床诊断病例及实验室确诊病例的密切接触者要及时采取隔离控制措施，做到统一、有序、快速、高效。
第二节          手术室的医院感染管理制度
1、 布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明显。
2、 严格控制进出手术室的人员，认真落实参观制度。
3、 手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。
4、 手术间空气消毒每日早、中、晚各1次?每次2小时。连台手术之间增加1次消毒。手术间内所有的物品、仪器及地面，每天手术后用含有效氯1000mg/L消毒液擦拭消毒。每周五卫生大扫除。
5、 医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
6、 已灭菌物品与未灭菌物品分开放置。使用无菌物品前必须核对标签、物品内容和灭菌日期，检查灭菌化学指示卡，符合要求后方可使用。
7、 高压蒸汽灭菌包规格符合要求。每月做生物监测，包体积为30×30×50CM，金属包重量<7kg,敷料包重量<5kg,标记明确。注明物品名称、有效期、并有签名。包外有灭菌指示胶带，包内有灭菌指示卡，包内器械清洁无锈迹。无菌敷料包开启后不超过24小时、无菌器械包即开即用。无菌持物钳干燥保存，4小时更换一次。
8、 碘酒、酒精密闭保存，容器每周更换灭菌2次，消毒液、2%戊二醛每周更换一次?并每日对戊二醛浓度进行监测一次，容器清洗后高压灭菌。
9、 特殊病原体感染手术用过的器械，用含有效氯2000 mg/L消毒液浸泡30分钟后清洗再高压灭菌3次；使用过的布类用含有效氯2000 mg/L消毒液浸泡后送洗衣房处理。手术间严格终末消毒处理。
10、 拖把专用，标志明显，分开放置，定期消毒。每周用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟，洗净、晾干备用。
11、 拖鞋每日用含有效氯1000mg/L消毒液浸泡30分钟后清洗、干燥备用。
12、 灭菌物品按灭菌方法及灭菌日期分类排序放置，无过期物品，无菌物品存放架离地20cm，离天花板50cm，离墙5cm，存放架要清洁无灰尘。
13、 手术过程中产生的所有医疗废物必须严格按我院《医疗废物管理制度》进行处置。
    14、 有专人负责感染监控、评价及资料收集。每月对每个手术间、消毒敷料室、无菌物品、内镜、消毒液、工作人员的手等进行生物监测1次。不符合要求的必须查找原因及时进行处理。  
一、手术室消毒隔离制度
（一）手术室工作人员必须严格遵守无菌技术操作原则，保持室内肃静和整洁。
（二）严格划分污染区、清洁区、无菌区，手术间布局合理，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。区域间标志明确。
（三）术前做传染病筛查，有传染病者手术通知单上应注明感染情况。感染手术与非感染手术应严格区分，分别安排在一般手术间或无菌（隔离）手术间。如无条件时先做无菌手术，后做有菌手术，术后及时进行清洁消毒。特殊感染（绿脓杆菌、破伤风、气性坏疽等）的患者使用过的器械，需经严格消毒后，方可再次使用。使用过的一次性敷料运送焚化炉焚烧处理。
（四）手术室工作人员患有上呼吸道感染或皮肤病时，一律不准进入手术间。
（五）严格控制参观人数，根据手术大小合理安排，参观者应在指定区域内活动，不得任意穿行出入。
（六）手术间物品摆放整齐，保持清洁无尘，无血迹。私人物品或书报一律不准携入，严禁在手术间内做敷料。因抢救借出的物品，一律经消毒处理后方可放回原处。
（七）凡是经血液传播性疾病的患者用过的器械，按消—洗—消原则处理后备用。
（八）手术室对手术病人作好详细登记，按月上报无菌切口感染情况，协同相关科室及医院感染管理科研究感染原因，及时纠正。
（九）具体措施
1. 各手术间每日用1000mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面，室内每日空气消毒。每周彻底清扫消毒一次，每月做环境卫生学监测一次（空气、物表、医护人员手、使用中消毒液，无菌物品）。
2. 连台手术前用1000mg/L含氯消毒液擦拭物表及地面。
3. 手术室的一切敷料、器械、溶液应严格保持无菌。
4. 库领各种未经灭菌处理的橡皮类、硅管、内固定器械等，应先清洗后打包灭菌。
5. 各类物品使用后要进行终末消毒处理。
6. 污染手术后的处理方法：
（1）器械等物，按消—洗—消原则处理，敷料送焚化炉焚烧。
（2）吸引器、皮管用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min；被脓血污染的用具、推车、地面、物表均用消毒液擦拭后，用紫外线灯照射消毒。
（3）特殊感染患者手术，应严密隔离、谢绝参观。手术者必须穿隔离衣，换拖鞋。需要室外用物时，由室外人员传递，尽可能减少室内用物，缩小污染范围。术后，手术者脱去被污染的衣物方可离开。拖鞋用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，清洗晾干备用。
（4）传染病人的体液、洗涤液必须消毒处理后排弃，并做好记录。
7. 特殊污染（破伤风、气性坏疽等）手术后的处理方法。
（1）凡被脓血污染不耐热的物品，先用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，清洗后，再进行化学灭菌处理。
（2）一切接触患者的用物包括推车、被褥，放置手术间内（布类要松散，带盖的盒要打开盒盖），用紫外线灯照射消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。
（3）接触伤口的器械、物品、敷料，须经高压灭菌。对不能再利用的物品，采取双袋法运送焚烧。
（4）参加污染手术的人员，术后不得参观或出入其他手术间。
               二、手术中无菌操作规范
1、建立一个无菌区：无菌区内所有物品都必须是灭菌的，如稍有怀疑应立即更换。无菌区的建立应尽量接近使用时间，以减少暴露和污染的机会。物品有下列情况者，应视为有菌，不能在无菌区内使用：①在非限制区内的灭菌敷料；②无菌包破损或潮湿；③无菌包坠落在地面上；④灭菌有效时间及效果不能肯定；⑤怀疑无菌物已被污染。
2、无菌手术衣的应用：无菌手术衣的无菌范围仅限于前身肩平面以下，腰平面以上及袖子。其他部位应视为有菌区。手术人员在穿好手术衣后，前臂不应下垂，应保持在腰平面以上。双手不应接近面部或交叉及放于腋下，应肘部内收，靠近身体。由于手术衣在腰平面以下视为有菌的，因而不应接触无菌桌及铺好的手术台。手术人员倚墙而立或靠坐在未经灭菌的地方，均是违反无菌原则的。也不应来回走动或走出手术间以外。如因手术需要移动，应面向无菌区。与另一手术人员换位时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置上。在经过来穿手术衣人员面前时，应互相让开，以免碰撞污染。
3、正确使用无菌包或无菌容器：任何无菌包及容器的边缘均应视为有菌，开包时应将包布的四角翻转并用手握住，防其滑脱污染内容物。取用无菌物时注意不触及边缘。利用包布铺无菌区时，包布的内面是无菌的，包布的外面和边缘是有菌的。若取无菌包内某种无菌物，余下无菌物仍须保持无菌时，可按原包包好，但须在4小时内应用此包内的无菌物，否则须重新灭菌。无菌容器为盛无菌敷料、器械或药液之用。打开无菌容器时，盖子应朝上，取出无菌物后即盖好。以容器浸泡消毒用物时，须写上浸泡时间，中途投入其他器械，应重新计算消毒时间。无菌溶液瓶一经打开，液体应一次用完，不应保留。倒液时应冲一下瓶口，冲洗瓶口的药液应弃去，以保证无菌及防瓶口杂质和玻璃碎屑。
4、无菌桌的无菌范围：无菌桌仅桌缘平面以上是无菌，桌缘平面以下，不能长时间保持无菌完整，应视为有菌。手术护士、巡回护士都不应接触无菌桌缘平面以下的桌布，以建立一个安全地带。凡坠落于手术台边或无菌桌缘平面以下的物品应视为有菌。已坠落下去的皮管、电线、缝线不应再向上提拉或再用。无菌布单被水或血浸湿时，应加盖或更换新的无菌单。
5．无菌区接触规范：接触无菌区时，必须经过手臂灭菌、穿无菌衣及戴无菌手套。巡回护士取用无菌物品要用无菌持物钳夹取，并应与无菌物、无菌区保持一定的距离（约30cm），避免衣袖、衣服接触无菌物及跨越无菌区，倾倒溶液时只许瓶口进入无菌区的边缘。
6、空气无菌操作：减少空气污染、保持空气净化效果。手术室门窗应关闭，人员进出应走侧门，尽量减少在手术间内走动，避免引起阵风。手术进行中应保持肃静，避免不必要的谈话。咳嗽、打喷嚏时应将头转离无菌区，避免飞沫污染。为防手术人员滴汗，可于额部加一无茵汗带。请他人擦汗时，头应转向一侧，不使纱布纤维落入无菌区。无菌容器打开后，应及时盖好，减少暴露。
7、手术区域皮肤无菌措施：皮肤虽经消毒，只能达到相对无菌，病人的皮肤和工作人员手臂经过消毒以后只能达到相对灭菌，残存在毛孔内的细菌对开放的切口有一定的威胁，故应注意预防污染。在穿无菌手术衣及戴无菌手套时，手不应接触手术衣和手套的外面。戴好手套的手也不可直接接触病人皮肤。凡与皮肤接触的刀片和器械不应再用。手术进行中，如手套被撕破或被缝针、锐利器械刺破，应立即更换。针和器械也不可再用。在进行皮肤切口前，应用无菌纱布垫遮住切口两旁，或用无菌聚乙烯薄膜盖于手术野皮肤上，经薄膜切开皮肤，以保护切口不被污染。在延长切口或进行缝合前应再用酒精消毒。
8、沾染手术的隔离技术：进行胃肠道、呼吸道、宫颈等沾染手术时，在切开空腔前应用纱垫保护周围组织，并随时吸除外流的内容物。被污染的器械和其他物品应放在污染盘内，实行隔离。污染的缝针和针持应在等渗盐水中涮洗。全部沾染步骤完成后，手术人员应用无菌水冲洗或更换手套，以尽量减少细菌的污染。
9、连台手术：前台手术结束，手术人员应更换无菌手术衣及消毒手臂戴无菌手套，手术间地面及用物应用消毒液擦拭，并用紫外线照射 20分钟。
第三节  麻醉科消毒隔离制度
（一）麻醉器具的一般消毒法
1. 麻醉器具（气管导管、吸痰管、螺纹管、三叉管、口塞、通气管、开口器、钳等）用后清水冲洗，再用1000mg/L含氯消毒液浸泡30min，晾干备用。
2. 喉镜、腹腔镜、前列腺电切镜等用完后清水冲净—酶洗—2%戊二醛浸泡灭菌或环氧乙烷灭菌，使用前生理盐水冲洗。
3. 动脉测压管、穿刺针、钢丝等颈内静脉穿刺用具用后清水洗净，浸泡消毒—清水冲洗—吹干，压力灭菌。
（二）特殊感染病人（破伤风、气性坏疽等）使用的麻醉用具消毒方法：喉镜、麻醉器具、动脉测压管等用后放在手术间内，臭氧消毒后，打包压力灭菌，再按清洗—消毒—灭菌的原则处理。
（三）HBsAg（+）病人污染器具消毒法：喉镜、麻醉器具、动脉穿刺用品等，使用后用2%戊二醛浸泡45min后，再按消—洗—消原则处理。
第四节  消毒供应室医院感染管理制度
1、应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理制度。
2、 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。
3、 应建立与相关科室的联系制度，主动了解各科室专业特点，对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。
4、工作人员必须掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院个人预防和控制方面的知识。遵循标准预防的原则，严格执行相关规章制度、工作流程、操作规范。
5、周围环境无污染。内部布局合理，三区划分清楚，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。
6、压力蒸汽灭菌操作程序严格按照《医院消毒供应中心三项标准》执行，必须进行工艺监测、化学监测和生物监测，工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行。
7、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌物品应认真执行检查制度。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆，洁污分开，每日清洗消毒分区存放。
8、包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达到Ⅱ类环境标准。
9、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。特殊感染性疾病污染的器械应先经高水平消毒后再清洗。
10、器械、器具和物品清洗质量，应有明确的质量管理和检测措施：（1）日常监测 在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。（2）定期抽查 每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。
一、消毒供应室医院感染管理要求
1、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准》。
2、周围环境无污染源。
3、内部布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，
避免异物脱落。
4、有物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送过程所需要的设备条件。
5、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》。灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
6、一次性使用无菌医疗用品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。
7、有明确的质量管理和监测措施：对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。对消毒剂的浓度进行监测；对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。
二、消毒供应室灭菌效果监测制度
一、供应室应配有质量监测员。
二、灭菌物品、消毒液，定期监测，每月细菌培养一次。
三、对压力蒸汽灭菌效果进行监测，并详细记录（压力、温度、时间、灭菌物品、操作者），化学监测每包进行，生物监测每月一次，并保留化验单。
四、预真压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B－D试验。
五、灭菌后物品每月做一次抽样的细菌培养，不得检出任何微生物。
六、新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、撩拨方式及特殊灭菌方式也必须进行生物监测，合格才能采用。
七、每月对空气、物体表面、医务人员手监测一次，结果要符合要求，并有记录。
三、消毒供应室消毒隔离制度
（一）工作时穿工作服、戴帽子，操作时戴口罩。
（二）熟练掌握各类物品的洗刷、清洁、消毒、灭菌技术及各类物品性能、保养方法与使用范围。
（三）认真执行检查制度，各种无菌包要包装完整，注明名称、灭菌有效日期、责任人，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。
（四）严格区分灭菌与未灭菌的物品，定点放置，未经严格灭菌的物品决不外发。下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
（五）严格区分污染区、清洁区、无菌区，各区标志醒目，区域间有实际屏障。人流物流路线按由污到洁的顺序行进，不得逆行。
（六）凡被传染病人或可疑传染病人使用过的医疗器械应单独包装，并有明显标记，先高压灭菌后再做常规清洁灭菌处理。
（七）无菌室每天专人负责擦地板、桌子等，并机械通风一次，保持室内清洁卫生。进入无菌间要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室内专门存放灭菌物品，固定放置，每天紫外线照射45～60min，每月一次环境卫生学监测。
（八）无菌物品一经发出，若要再放回无菌室内，必须再次作灭菌处理。
（九）消毒供应中心工作程序严格执行《医院消毒供应中心检查验收标准》、《消毒管理办法》和2009年卫生部颁布的医院消毒供应中心的《管理规范》、《清洗消毒灭菌技术操作规范》及《清洗消毒灭菌效果检测标准》中有关规定，并按照质量控制标准，对消毒供应中心工作进行全面质量控制与管理。
四、消毒供应室保洁制度
1、严格划分清洁区和污染区，对清洁和不清洁的物品应分别放置，设置清洁与污染两个窗口。消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。
2、各种敷料制成后，须经高压灭菌后方可使用。
3、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到消毒效果时，应立即维修找出原因，对维修工作要有记录。
4、每日消毒工作要有记录，对消毒过的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。
5、进入无菌室，工作人员须穿隔离衣、换拖鞋。
6、每月对无菌室空气细菌监测一次，有记录、有化验单。
7、无菌室有专用抹布及拖布
五、消毒供应室无菌区医院感染管理制度
1、无菌物品存放区工作人员相对固定，由专人管理,其他无关人员不得入内。
2、工作人员进入该区，必须换鞋、戴帽、着专用服装，必要时戴口罩，注意手的卫生。
3、认真执行灭菌物品卸载。存放的操作流程，增强无菌观念。
4、灭菌物品存放的有效期：(1) 使用棉布类包装的灭菌包， 有效期为14天；未达到《医院消毒供应中心管理规范》规定的环境温度、湿度标准，其有效期应为7天。(2)使用纸包装袋的灭菌包有效期为1个月。(3) 使用一次性医用皱纹包装纸、医用无纺布包装的灭菌包有效期为6个月。(4) 使用一次性纸塑袋包装的灭菌包有效期为6个月。(5)具有密封性能的硬质容器，有效期为6个月(遵循先进先出原则)。
5、该区专放已灭菌的物品，严禁一切未灭菌的物品进入该区。
6、凡发出的灭菌包，即使未使用过，一律不得再放回该区。
7、各类常规物品和抢救物品应保持一定基数，认真清点，及时补充，保证灭菌物品的质量和数量，保证随时供应。
8、从库房领取的一次性无菌物品均需先拆除外包装后方可进入该区。
9、保持环境的清洁整齐，做好环境消毒和登记。
六、消毒供应室工作人员自身防护制度
1、注意对回收物品的正规处理：对回收污染物品（如金属类、搪瓷类、各类穿刺针）要进行彻底消毒处理。因这些物品直接接触患者的伤口、血液、黏膜、皮肤等处，钳、镊的咬合面及轴节，各种穿刺针针栓内，易藏污纳垢，尤其是被各种传染菌污染后，如消毒不彻底，就有可能造成交叉感染，祸及患者及工作人员。因此，对回收物品一定用0.2%优氯净消毒液（它能有效杀灭各种细菌、结核杆菌、真菌、芽孢、病毒）浸泡30min，进行常规刷洗，再用温水洗涤剂刷洗后烘干。   
2、预防消毒灭菌过程中的伤害 ： 2.1  高压蒸汽灭菌法引起中暑的原因及预防  在高温环境中，人体不能通过蒸发出汗散热，使体内热蓄积而导致中暑。高压蒸汽灭菌消毒过程中，室内温度可达40℃，湿度70%左右，如此的高温，加上体力的消耗，在炎热的夏季易发生中暑。因此，消毒室必须安装排风扇，工作人员穿宽松吸汗内衣。下班后注意休息，保证营养，食用富含维生素、蛋白质食物，适量饮用盐水。  2.2  化学消毒剂引起的伤害及预防  除物理灭菌外，供应室常会接触一些化学消毒剂，如含氯消毒剂、甲醛、戊二醛、过氧乙酸等。甲醛有很强的气味，可引起呼吸道刺激症状，戊二醛对眼睛刺激严重，使用时如溅入眼内，立即用水清洗。含氯消毒剂对布类具有腐蚀性，如不慎可使衣服呈花斑状，影响其结实程度。此外，紫外线可致眼炎及皮肤红斑。因此，使用时要注意戴好口罩、帽子、手套、眼镜等，避免直接接触。工作人员对以上各种消毒方法的特性，熟悉了解，按制度操作，才能预防伤害，保护自己。  
3、防止自伤 ：在处理各类物品时，常会遇到被碎玻璃、污染针头刺伤或刀片割伤等情况。据报道，20种病原体可经过刺伤接种传播，如艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎。将用过的针头，刀片放入耐腐蚀的容器中，进行无害化处理。如发生自伤情况，立即挤出血，用2%～3%碘酊液或络合碘消毒，适当包扎，防止再污染。必要时根据污染性质不同，注射相应的疫苗，伤口按时换药。工作中戴一次性手套防护，穿隔离衣，用过的手套不要随意扔掉，集中放置，集中消毒，集中焚毁。下班前认真洗手，尤其前臂、腕部、手臂、手掌、指甲、指缝等处用肥皂刷洗，必要时用消毒液浸泡。  
4、落实各项规章制度，保持环境清洁：供应室有工作环境相对湿度大，易于细菌繁殖造成空气污染的特点，会使病菌随呼吸道、消化道进入体内，对护士造成不良影响。因此，要每天用0.2%优氯净消毒液擦拭地面、工作台，用紫外线空气消毒2次/d，每周大扫除1次，彻底清除各个角落，以清除细菌的孳生地。再者还可采用自然通风法，它是一种简单易行的空气洁净法。绿化的环境，充足的阳光，清新的空气，可以使人心舒畅，有益健康，使污染区减少污染，清洁区更加清洁。  
七、消毒供应室质量控制与可追溯制度
1、建立质量控制过程记录与追踪制度记录应易于识别和追踪.灭菌质量记录保留期限应大于等于3年.
2、每天记录清洗.消毒. 灭菌设备的运行情况和运行参数
3、每天记录灭菌的信息. 灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.装载的主要物品.数量. 灭菌员等.
4、记录灭菌质量检测结果,妥善存档.
5、手术包外的信息卡应包括灭菌日期.灭菌器锅号.锅次.操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号.失效日期.
6、临床任何质量反馈均有全程(包括处理结果)记录,并妥善存档。
八、消毒供应室器械（包括外来手术器械）管理制度
一、为了确保医疗安全，消除医疗隐患，对植入物和外来器械应严格规范的管理。
二、根据《医院感染管理办法》的要求，制定制度，确保手术患者的安全。
三、外来器械进入医院之前，必须经过器械科或采购中心查看相关资料，证件齐全，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。
四、定期由专业人员对手术医生、手术室护士进行外来手术器械使用的专业培训，以掌握器械的基本性能和操作方法。
五、加强手术科室的管理，当临床需要使用外来器械时，应提前24小时—48小时将器械送至消毒供应室进行清洗消毒灭菌。
六、严格交接手续，查对无误后进行器械登记，双方签字，记录完善。对于生锈或缺损的器械不予清洗和消毒灭菌，严禁手术室使用。
七、消毒供应中心接到器械后，按照清洗消毒的流程进行处理，并进行生物监测，待监测结果合格后方可发放手术室使用，记录详实。
八、建立规范的操作流程，质量控制和追溯机制，发现问题立即启动追溯系统。
九、手术室使用前，再次检查器械包的完整性，包内包外指示卡的情况是否符合灭菌要求，然后使用。并保存灭菌指示卡于病历中，以备查验。
十、急诊手术须使用外来器械时，必须履行上述手续，手术室、消毒供应中心和手术科室人员严格遵守本制度，并记录全面。否则后果自负。
十一、器械供应者原则上不允许进入手术室，如为技术人员、必须现场指导器械使用时，应事先经过手术室安排的培训计划，初步了解手术环境和无菌要求后方可申请，并征得手术室护士长同意后进入，每次限一人。
十二、手术室或消毒供应中心不负责保管厂家手术器械，手术结束，对器械进行初步处理后交于器械供应者并有交接手续。
十三、医务人员在植入物使用前，应严格核对，检查其包装的完好性，有效性，标识齐全清楚，方可使用。
十四、严禁手术人员私自使用未经医院器械科或采购中心检验的植入物，否则，一经发现，严肃处理；一旦出现问题，后果自负，并追究相关人员的责任。

附：外来器械（包括植入物）必须是经过医院严格监控，器械科或采购中心应查看有关资料，符合《医疗器械监督管理条例》第26条规定：医疗器械经营企业和医疗机构从取得《医疗器械生产许可证》的生产企业或取得《医疗器械经营许可证》的经营企业购进合格的医疗器械，并验明产品合格证、进口注册证、准销证等卫生权威机构的认可证明，不得使用未经注册、过期失效或淘汰的医疗器械。
四   放射科消毒隔离制度
（一）工作人员上班时穿工作服，衣帽整齐。
（二）每日清扫、拖地2～3次，地面有污物时随时清理。
（三）机房内机器保持清洁，工作台面每日擦拭，如被病人的体液、分泌物污染后应用消毒液擦拭。每周集中大清洁一次。
（四）胃肠造影病人如需口服造影剂，使用一次性口杯。
（五）做好静脉造影的各种器械的消毒灭菌，用后随时消毒。
（六）结肠造影的诊疗用具应做到一人一用一消毒或灭菌，使用一次性的诊疗用品。
（七）对传染病患者操作后，工作人员应认真洗手，消毒液泡手。
（八）病人的污染敷料等，使用后放入密封容器，送焚化炉焚烧，无害化处理。
第六节  理疗科的消毒隔离制度
一、诊室要保持清洁，空气新鲜，定时开窗通风，地面湿式清扫。
二、每日紫外线消毒一小时并有累计记录；紫外线灯管每周擦拭一次；紫外线照射强度每半年监测一次，有记录。
三、床单位保持清洁，每周更换床单，污染时随时更换；使用一次性床单要做到一人一单。
四、医务人员必须严格执行无菌操作，一人一穴一针，必须使用一次性针灸针；使用过的针具、火罐等应浸泡消毒、清洗干燥、检修后高压灭菌。
五、酒精棉球应密闭存放，每日更换，容器灭菌。无菌盒、无菌槽开启后使用时间不得超过24小时；干燥镊子罐每4小时更换一次。
六、医疗废物按《医疗废物管理规定》进行处理。
第七节  检验科医院感染管理制度
1、 工作人员工作时须穿工作服，必要时戴工作帽，穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。
2、 使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
3、 严格执行无菌操作技术规程，微量采血应做到一人一针一管一片；静脉采血必须做到一人一针一管一巾一带；对每位病人操作前洗手或手消毒。
4、 无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不超过24小时。使用后的废弃物品，应按医疗废物管理的要求分类存放，不得随意丢弃。
5、 检验人员结束操作后应及时消毒、清洗，各种废弃标本应分类处置（焚烧、入污水池，消毒或灭菌）。
6、 保持室内、桌面和地面的清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。进行各种检验时，避免污染；在进行特殊传染检验后，应及时进行消毒，如场地、工作服或体表污染时，应即时处理，防止扩散。
7、 菌种、毒种按《传染病防治法》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》进行管理。 8、 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。
9、 废弃的血标本等应用双层黄色垃圾袋盛装，并及时用封口绳封口和贴标签
一、检验科消毒隔离制度
（一）工作人员服装整洁，操作时戴口罩、帽子，必要时戴手套。进入隔离间，应穿隔离衣。
（二）严格执行无菌技术操作规程，随时注意手的清洁和消毒。
（三）采集血标本应坚持一人一巾一针一管一止血带，非一次性使用医疗用品，使用后严格消毒处理。
（四）实验室内保持干净、整洁，对细菌室、免疫室、生化室、体液室等污染区每天用1000mg/L含氯消毒液擦抹地板、桌面1～2次，室内空气及各实验室台面每天紫外线消毒。在进行特殊传染病检验后，应及时消毒，如有场地、工作服或体表被污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向有关职能部门报告。
（五）各种污染性标本、污染物、一次性注射器等，置污物袋内焚烧处理。放射性垃圾由专业人员严格按有关规定处理。
（六）各种检验报告单，放消毒柜内消毒处理后方能发送。
（七）工作人员下班时应整理好各室内务，消毒洗手后方能离开。
（八）各室的空调机应每季度将空气过滤网消毒清洗一次，每月进行一次环境卫生学监测。
（九）分离出的甲类或乙类传染病菌珠，严格按《传染病防治法》的有关规定执行。
二、实验室生物安全管理制度
为加强病原微生物实验室生物安全管理，减少和杜绝实验事故发生，保证实验室工作人员和公众的健康，特制定本实验室生物安全管理制度。  
一、所有实验室相关工作人员在上岗前必须经过相应的实验室生物安全防护知识的培训，经培训合格后方可上岗。  
二、在开展涉及有关病原微生物的工作时，应禁止无关人员进入实验室，实验室应有明确的危险标识。  
三、操作样本、血清或培养物的全过程应穿戴适当的且符合风险级别的个人防护装备，如一次性隔离衣、一次性乳胶手套、一次性帽子、口罩等，并在生物安全柜中进行。  
四、防止锐器损伤，对针头、玻璃等在内的利器应在使用后立即放在耐扎容器中，禁止用手对任何利器进行剪、弯、折断、重新戴套或从注射器上移去针头。  
五、实验室工作人员在实际或可能接触了血液、体液或其他污染材料后，应作手等暴露部位的清洁消毒。  
六、实验室相关工作人员对所有用于处理污染材料的设备和工作台面等在试验结束后应进行及时的清洁与消毒。  
七、所有标本、培养物和废物均应以安全方式处理和处置。  
八、在条件允许的情况下，实验室相关工作人员应接受免疫接种和体格检查，并做好登记记录。     
三、实验室感染管理和消毒隔离制度
一．实验室内空气的消毒
1.加强开窗通风，自然通风换气，或采用排气扇通风，机械通风每小时换气10—15次。
2.紫外线灯管适用于室内空气、物体表面的消毒。常用的室内悬吊式紫外灯对室内空气消毒时安装的数量为平均1.5W/m3，照射时间不少于30分钟。
二．实验室地面和物体表面消毒
实验室、办公室等场所地面要湿式拖扫，禁止干拖干扫。可用0.1%过氧乙酸拖地或0.2%--0.5%过氧乙酸喷洒或有效氯为1000mg/L--2000mg/L的含氯消毒剂喷洒或拖地，消毒剂的用量不得少于100ml/m2。拖把应专用，污染区和清洁区不得混用。使用后，用上述消毒液浸泡30分钟，再用水清洗干净，悬挂晾干，最好放在阳光下暴晒后备用。
三．物体表面的消毒
1.实验台面、桌子、椅子、凳子、床头柜、门把手、实验记录夹等可用0.2%--0.5%过氧乙酸喷洒或有机氯为1000mg/L--2000mg/L的含氯消毒剂喷洒、擦拭，消毒作用时间10—15分钟。
2.若实验台面等明显被传染性标本污染，例如传染性标本和培养物外溢、溅泼或容器打碎，洒落于表面，应立即用0.2%--0.5%过氧乙酸喷洒或有效氯为1000mg/L--2000mg/L的含氯消毒剂喷洒覆盖于污染表面，使消毒剂浸没污染物，保持30—60分钟。
四．一般实验器材的消毒
凡直接或间接接触临床标本或实验微生物的器材均应视为有传染性，均应作消毒处理。
1.金属器材、玻璃器皿
可用压力蒸汽和干热灭菌的方法进行处理。
1）、压力蒸汽灭菌器：121℃，30分钟。
2）、干热灭菌：将待灭菌的物品放入待定的干烤箱内，灭菌条件为：160℃2小时、170℃1小时、180℃30分钟。
2.玻璃器材
使用过的玻璃吸管、试管、离心管、玻片、玻璃棒、三角瓶和平皿等应立即浸入0.5%过氧乙酸或有效氯为2000mg/L的含氯消毒剂中1小时以上，消毒后用超声波清洗的方法洗净沥干，使用前再进行高压灭菌处理。
3.橡胶制品
橡胶手套、吸液球等受污染后可用0.5%--1.0%肥皂液或洗涤剂溶液煮沸15—30分钟，然后清水洗净沥干后，再经121℃、15分钟高压灭菌处理。
4.纺织品
棉织工作服、帽子、口罩等一般放入专用的污物袋中，用70℃以上热水加洗涤剂洗涤。有明显污染时，随时喷洒消毒剂消毒或放入专用的污物袋中，再经121℃、15分钟高压灭菌处理。
5.贵重仪器
如显微镜、离心机、冰箱、培养箱等不适宜加热、不能用消毒剂浸泡的仪器，局部轻度污染时，可用75%医用酒精擦拭，污染严重或传染性强的，半小时后重复擦拭2次。
离心时离心管未封闭、试管破裂、液体外溢，离心机内部应用75%医用酒精重复擦拭2次，或将整机放入环氧乙烷消毒柜，在温度为54℃，相对湿度为80%，环氧乙烷气体浓度为800mg/L的条件下，作用4—6小时。
6.纸张类
如实验记录纸、化验单等可用环氧乙烷熏蒸的方法放入环氧乙烷消毒柜，在柜内温度为54℃，相对湿度为80%，环氧乙烷气体浓度为800mg/L的条件下，作用4—6小时。有条件的也可电离辐射方法，无应用价值的应焚烧处理。
五．剩余标本和容器的处理
1.剩余标本如组织器官、动物尸体、检验后的废弃标本及其容器放入塑料袋、纸袋，应尽量焚烧处理。
2.液体废弃标本可用121℃、30分钟高压灭菌处理。
3.金属、玻璃容器及夹取标本用的工具可用干热160℃、2小时或湿热121℃、15分钟高压灭菌处理。亦可用0.5%过氧乙酸或有效氯为2000mg/L的含氯消毒剂浸没，消毒作用30—60分钟。消毒后冲洗干净，干燥备用。
六．手的消毒
1.处理生物危害性材料时，只要可能均必须戴合适的手套。但是这并不能代替实验室人员需要经常地、彻底地洗手。处理完生物危害性材料和动物后以及离开实验室前均必须洗手。大多数情况下，用普通的肥皂和水彻底冲洗对于清除手部污染就足够了。但在高度危险的情况下，建议使用杀菌肥皂。手要完全抹上肥皂，搓洗至少10秒，用干净水冲洗后再用干净的纸巾或毛巾擦干。推荐使用脚控或肘控的水龙头。如果没有条件彻底洗手或洗手不方便，应该用酒精擦手来清除双手的轻度污染。
2.离开微生物实验室之前，脱掉工作服后，应进行手的清洗。离开生物安全实验室时，脱防护服前用流水及肥皂冲洗手一次，脱防护服后再次用流水及肥皂冲洗手，每次冲洗1分钟左右。
3.消毒可使用0.3%—0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂，如洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%医用酒精或60%的异丙醇等3—5ml，搽于手指、手掌、手背揉搓1—3分钟。
第八节   血库消毒隔离制度
一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半清洁区。
二、管理要求：                           
1进人输血科的血液入试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。
2必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。
3各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行，血浆置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。
4保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。
5储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。
6感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
7工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或税器刺伤，应及时处理。
8废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，并进行无害化处理。

第九节   营养室的医院感染管理制度
一、营养食堂的配置、卫生及管理要求，食品与餐具的卫生要求以及对从业人员的管理要求，都必须严格执行《中华人民共和国食品卫生法》和《餐饮业和集体用餐配送单位卫生规范》的规定。
二、营养食堂布局合理，设专用的交通通道和出入口，设置有洗涤、消毒、更衣、通风、冷藏、防蝇、防尘、防鼠、污水排放和废弃物存放等设施。操作间、厨房入口必须设置洗手装置。
三、从业人员每年必须进行健康检查，取得健康证后方可从事该职业。科室必须建立健康档案。
四、从业人员必须注意个人卫生。工作人员穿好工作服，戴好工作帽，洗净双手后方可进入操作间，外出不得穿工作服。非营养食堂工作人员不得随意进入工作间。
五、随时保持室内卫生，操作台、各种物表及地面，每日必须进行常规清洁，必要时用消毒液消毒，有污染时立即消毒。
六、以紫外线灯作为空气消毒装置，每天上班前后用紫外线消毒30分钟。
七、餐具清洗消毒要严格执行“一洗、二清、三消毒、四保洁”的工作程序。使用消毒液浸泡消毒。消毒后的餐具立即放入消毒保洁柜内，用餐前30分钟才能摆上餐桌。
八、食品加工必须做到清洁、无毒，严格执行“四分开”。必须注意凉菜加工环节的管理，防止食源性疾病的发生。
九、每月对营养食堂工作人员的手、物表、餐具以及凉菜间的空气等环境进行微生物监测，不得检出致病菌。
          第十节  洗衣房的医院感染管理
一、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区，压烫、折叠区，清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。
二、指定地点收集污物，避免在病房清点，专车、专线运输。运送车辆洁污分开，每日清洗消毒。
三、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液污染的衣物应单独消毒、清洗。消毒采用含氯消毒剂，消毒时间不少于30分钟；消毒一般物品有效氯含量≥250㎎／L，消毒污染物品有效氯含量500mg／L，煮沸消毒为20—30分钟。洗涤剂的洗涤时间为l小时。传染病污染的衣物，封闭运输，先消毒后清洗。
四、清洁被服专区存放。
五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。
六、工作人员做好个人防护，每日洗澡更衣，接触污物后洗手。
第十一节  太平间消毒隔离制度
一、有相应停放尸体设施，定期消毒液喷雾消毒。
二、有专人分管，对运送尸体的工具，使用有效消毒液擦拭。
三、对太平间污水、污物集中进行无害化处理。
四、对传染病死者的尸体，进太平间前应消毒处理，然后放入单独的隔离间，尸体运出后作终末消毒。
五、负责人员应做好个人防护，防止自身感染。
                第十二节  救护车消毒隔离制度
一、救护车必须专车专用，不能作为物品运送车辆使用。
二、保持车辆内外清洁无污迹，每天工作后用1000mg/L含氯消毒液擦拭车门把手、座椅及车内壁，担架被污染后及时清洗、消毒。
三、传染病人与非传染病人不能同车运送。
四、司机及医务人员在接诊传染病人时必须穿工作服、戴口罩、帽子，必要时戴防护镜、手套，穿胶靴，并关好驾驶室与车厢间隔离窗，中途不得随意停靠非指定地点。
五、运送尸体及传染病人后应立即用1000mg/L含氯消毒液喷洒或擦拭车厢内物体表面，必要时用0.2%过氧乙酸喷雾行空气消毒，密闭1h后开窗通风。
六、对车辆消毒完毕后，立即脱去工作服及其他防护用品进行消毒处理，同时彻底清洗双手。
第十三节  污水管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、保持污水排放系统顺利通畅，定期对医院排放系统进行维修。
3、工作人员做好自身防护，采集污水时戴手套，操作后洗手。
4、每日监测污水总余氯2次，并做好登记。
5、每月做好污水粪大肠杆菌检测，有报告并备查。
6、每年做好致病菌（沙门氏菌、志贺菌）检测，不得少于2次。
7、在传染病流行期间，应增加污水处理消毒剂的投放量，保证污水处理的余氯含>6.5mg/L。
8、保持室内空气流量，环境清洁。
9、污水处理原料妥善保管，合理配比。
10、专人操作污水处理装置，污水处理人员经过培训后持证上岗，并能正确掌握设备操作及相关卫生知识，负责设备的保养、维修，以保证其正常运转。
11、病人呕吐物、引流液、手术吸出液、检验科液体标本等污染液体消毒后倾倒入厕，进入院内污水处理系统。
12、污水处理设备自动定时定期对污水投放次氯酸钠进行消毒，污水处理人员每日测余氯含量两次，符合标准后方可排放，并做好记录。未经消毒或无害化处理的污水、污泥不得排放，清掏或作农肥。污水池内的杂物定期打捞后焚烧。
13、处理后的污水、污泥符合GB8978-1996《污水综合排放标准》和GB18466-2005《医疗机构污染物排放标准》，定期接受疾控中心和县环保局的监测，院感科开展自行监测工作。
14、后勤科每月对污水管理制度执行情况进行检查，院感科不定期抽查，检查结果与当月奖金挂钩，实行奖惩兑现。
第四章 重点部位、重点环节的医院感染管理
第一节 呼吸机相关性肺炎医院感染管理要求
一、基本要求
1、医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。
2、呼吸机使用部门应制定呼吸机使用指征、使用过程医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程，并有相应的管理责任制。
3、从事呼吸机相关工作的医务人员，应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。
4、医院感染管理部门、医务部门、护理部门及其它医疗质量管理部门应督促临床科室严格执行呼吸机相关肺炎的各项预防与控制措施。
二、对医务人员的要求
1、开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门，应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。
2、医务人员应严格遵守手卫生规范。
3、医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。
4、医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。
5、从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。
三、患者管理
1、若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45°为宜。
2、应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。
3、宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。
4、实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。
5、应积极预防深静脉血栓形成。
6、多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）等感染或定植者，应采取接触隔离措施。
7、应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给予全身静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物。
四、气道管理
1、严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气（NIPV）。
2、宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。
3、 应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在25-30cmH2O。
4、插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。
5、尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。同时要尽量避免拔管后再插管。
6、应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。
7、可采用开放式吸痰。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MDR/PDR－AB、CRE的感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰装置。
8、 抽吸气道分泌物时，医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，每次吸引应充分。
9、连续使用机械通气的患者，不应频繁更换呼吸机管路，宜每周更换1次。如有明显污染或功能出现障碍，则应及时更换。
10、呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒，操作时要谨慎，避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。冷凝水应倒入下水道，不应随意倾倒在室内地面上。
11、应在管路中常规应用气道湿化装置，但不应常规使用微量泵持续泵入湿化液进行湿化。加热湿化器内添加用水，应为无菌水。
12、使用热湿交换器可减少或避免冷凝水形成。热湿交换器的更换频率不宜短于48h，除非有明显污染和功能出现障碍。
13、雾化器应一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。
14、不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性疾病患者或疑似呼吸道传染性疾病患者，可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。
五、医用物品的清洁、消毒管理
1、应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。
2、使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。
3、无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品应一人一用一消毒。中度和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，宜由消毒供应中心（CSSD）集中处理。
4、对呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。
5、麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部，应按照生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器和活瓣应一人一用一更换，管道应一周一更换，污染或功能出现障碍时应随时更换。当感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前应更换过滤器和管道。
六、环境管理
患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒。
七、监测管理
1应开展呼吸机相关肺炎的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。
2 应定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并有对干预效果的评价和持续质量改进措施。
3 不宜常规进行空气、物体表面等环境微生物监测，但洁净病房应按照国家相关规定进行相应指标的监测。
4出现疑似医院感染暴发时，特别是多重耐药菌或不容易清除的耐药菌、真菌感染暴发以及发生军团菌医院感染时，应针对特定环境进行目标微生物监测，以寻找感染源和评价控制措施的效果。
呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施
呼吸机相关性肺炎（VAP）指开始机械通气48h后出现的肺实质感染，是病人在气管插管时不存在肺炎，也无潜在肺炎，而在机械通气后发生的一种医源性细菌性肺炎。呼吸机相关性肺炎常见和高发于危重病人,一旦出现,将造成脱机困难,住院时间延长,病死率增加。
一、发病因素 VAP细菌感染的主要因素有：
1、口腔、咽部定植细菌的吸入；
2、呼吸机回路雾化器的污染、冷凝水的反流均可形成气溶胶而直接进入终末细支气管和肺泡；
3、机械通气影响了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖。同时胃肠内细菌通过呕吐和误吸逆行进入下呼吸道，引起细菌的定植和感染；
4、无菌操作不严，吸痰除因操作者把细菌经过手、导管带入外，还因操作不当使气管黏膜损伤而使细菌侵入；
5、ICU是一个特殊的环境，危重病人集中，基础疾病严重，空间相对比较小，其发生感染的机会比普通病房高2～10倍，而耐药菌的耐药程度严重，如MRSA等耐药菌仅见于ICU；                                           6、长期使用广谱高效抗生素。抗生素是引起口咽部菌群失调，病原菌（特别是革兰阴性杆菌和真菌）在口咽部定植增加的重要原因。
二、 预防控制措施
1、 洗手 ：医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。严格执行洗手规则是预防VAP的基本措施。每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝水后均应有效地洗手；戴手套操作也要养成洗手的习惯,防止交叉感染.
2 、器械的消毒灭菌 ： 呼吸机管道的污染是VAP病原体的重要来源。呼吸器设备专人管理,定期对湿化瓶、简易呼吸器、面罩等进行灭菌；定时更换和消毒呼吸机气路导管,注意更换呼吸管道时间间隔>7d,过于频繁的更换,会增加肺炎的危险；气道通路中的冷凝水及时清除,防止倒流及误吸；定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等。
3 、病室管理：患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。病人安置在监护病房，病室内温湿度适宜，保持室内温度在20℃～24℃，相对湿度在40％～60％。医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；保持ICU环境清洁,病房定时开窗通风，每日多功能空气消毒机消毒2次，地面用0.2％ 84消毒液擦拭3次。特殊感染病人要严格床边隔离，并应用密闭式气管内吸痰技术。做好死亡、出院及转科病人的终末消毒。   
4、气道管理：重视人工气道的管理和无菌操作技术的培训，特别是吸痰技能的训练。其中较深部位的分泌物抽吸，是降低VAP发生的首要措施，做到抽吸无菌化，定时、有效地抽尽气道内分泌物，保证气道的通畅；同时也要加强气道的湿化和局部抗生素的雾化吸入。有助于加强局部抗菌消炎、解痉和稀释痰液的作用，对预防感染有一定的作用。
5 、口咽部管理：气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。
6 、控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。采取半卧位，是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。
7 、提高机体免疫防御功能与生物制剂：全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。
8、加强病原菌的监测，针对性的选用抗生素。根据药物敏感试验合理的选择抗生素，多种抗生素联合用药时，超过一周，特别容易并发真菌感染，应加强对痰液及大小便的真菌监测，防止全身真菌感染。
9 、加强感染控制教育：加强组织管理，质检小组和院感小组发挥主观能动性，加强责任心，经常督促检查制度落实情况，对存在的问题及时提出整改措施。
第二节    手术部位医院感染管理要求  
1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。
2.医疗机构要加强对临床医师、护士、医院感染管理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工作要点。
3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。
4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确、合理使用抗菌药物。
5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各项防控工作。
一、 手术部位感染预防控制制度
1、严格执行无菌技术操作规范。
2、手术室环境清洁，符合卫生学标准。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行，传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。?
3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。进入手术室人员按要求更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩。
4、认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套，手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。
5、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。
6、术者应努力提高手术技巧。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染?
7、必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。
8、换药应严格遵守换药原则，先换清洁伤口、再换感染伤口、最后换隔离伤口。特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。
9、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡?
10、避免不必要的术前备皮。必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行?严格消毒手术部位的皮肤?
11、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。
12、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。  
二、手术部位感染预防控制措施
手术部位感染（SSI）是外科患者最常见的医院感染，包括浅表切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染。其不仅增加病人痛苦，增加病人经济负担，延长住院时间，导致死亡率和再次住院率明显高于未感染者。I类切口指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。因感染后预后差，涉及心脑肾肝等重要脏器，应引起医务人员的高度关注。为有效预防与控制手术部位感染特别是I类切口感染，结合我院实际，特制定以下措施：
一、手术前患者准备 1、积极治疗原发疾病，特别是感染性疾病。 2、控制感染危险因素，提高患者的抵抗力。如纠正低氧血症、低蛋白血症，控制血糖、鼓励病人戒烟等。 3、尽量缩短病人术前等待日。 4、提倡手术前夜用抗菌药皂洗澡。 5、采用正确的术前皮肤准备方法：①用消毒皂沐浴。②尽可能不除毛发，如果需除毛发尽可能在术前剪毛。③严格进行手术区皮肤消毒，注意消毒范围与顺序。④铺无菌巾之前应对手术部位做标记，铺巾后不得移动无菌巾。无菌巾力求干燥，提倡使用防渗透材质的无菌巾。 6、对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。
二、手术工作人员准备 1、进入手术室前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不可涂指甲油； 2、正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手； 3、有感染的人员不得进入手术室，在未治愈前不应进行手术操作。
三、围手术期预防性抗菌药物的使用 1、I类切口：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、眼内手术等；（3）有植入物的手术，如骨折固定器植入等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2、需用抗菌药物预防感染者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的I类切口，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 3、围手术期预防性抗菌药物选用品种和注意事项参照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。
四、手术中预防控制措施 1、手术病人安置遵循感染性和非感染性分开的原则，如果选择同一手术室应该先非感染性后感染性手术。 2、特殊感染病人（如气性坏疽等）手术须安置在“特殊感染手术间”进行，医务人员严格控制操作人数，并执行隔离预防技术的规定，手术结束后对手术间进行终末消毒。 3、手术室温度22-25℃，维持病人正常体温，必要时使用温热盐水，保温垫进行保暖。 4、手术室至少保持换气15次/每小时，减少手术室内空气中尘埃粒子和细菌浓度，如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈。 5、正确消毒手术部位的皮肤。 6、严格执行无菌操作技术和手术规程，不断提高手术技巧，保持有效的止血、最小的组织损失和异物存留以及消除手术部位死腔，尽量缩短手术时间。 7、手术过程中手套意外破损应立即更换。手术器械、物品等如遇污染随时更换。 8、糖尿病和血糖不稳定者应在围术期监测并采取措施保持血糖稳定； 9、需引流的切口，首选闭式引流，根据病情尽早拔除引流管。
五、手术后的预防控制措施 1、切口缝合后覆盖吸附能力较好的敷料，渗湿后立即更换。对无敷料的开放性伤口不可用水冲洗。 2、手术后24~48h内须用敷料覆盖封闭的伤口，应严密监视切口变化情况并及时报告给主管医生，不提倡覆盖时间超过48h。 3、换药应遵循“先清洁切口、再污染切口、最后感染切口”的次序，遵守无菌技术操作原则4、在病程中须做好切口情况记录。做好术后护理，强调正确的咳嗽方法和引流管的处理。 5、严密观察有无手术部位感染征象和临床表现，并积极防治。 6、严格执行手卫生规范。
六、其他预防控制措施 1、临床发现外科手术部位感染病例，立即通过医院感染报告系统报告，感染管理科根据情况适时进行流行病学调查及采取控制措施。 2、对部分科室部分手术进行手术部位感染(surgical site infection,SSI)目标性监测。 3、对医务人员进行外科手术部位感染预防控制措施宣教工作。  
第三节 导管相关血流感染管理要求
1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。
2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。
3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。
4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。
5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。
导管相关血流感染预防与控制措施
一、导管相关血流感染的定义（ 导管相关血流感染?Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症并伴有发热>38℃、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。
二、导管相关血流感染的危险因素? ?
1?导管留置的时间 ?
2?置管部位及其细菌定植情况 ?
3?置管过程中的无菌操作技术、置管技术 ?
4?患者免疫功能和健康状态
三、导管相关血流感染预防要点?
1.置管时。 1?严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单、巾，置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。2?严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。3?置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 4?选择合适的静脉置管穿刺点，****中心静脉置管时应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 5?采用安尔碘或有效浓度为75%以上的乙醇等皮肤消毒剂对消穿刺部位皮肤进行消毒，消毒方法为自穿刺点由内向外以同心圆方式，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点避免再次接触。皮肤消毒待干后再进行置管操作。6?患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病以及携带或感染多重耐药菌的医务人员在未治愈前不得进行置管操作。
2.置管后。 1?应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 2?应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换具体间隔时间? ①无菌纱布为1次/2天? ②无菌透明敷料为1-2次/周 ③如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 3?医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时应当严格执行手卫生规范。 4?保持导管连接端口的清洁，注射药物前应当用75%酒精或安尔碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时应当立即更换。 5?告知置管患者及其家属、看护等在沐浴或擦身时应当注意保护导管，避免导管淋湿或浸入水中。 6?在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 7?严格保证输注液体的无菌。 8?紧急状态下的置管若不能保证有效的无菌原则应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管并作相应处理。 9怀疑患者发生导管相关感染或者患者出现静脉炎、导管故障时应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端部位的微生物培养。 10?责任医师、责任护士应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 11?导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
第四节  导尿管相关尿路感染管理要求
1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导尿管相关尿路感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。
2.医务人员应当接受关于无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。
3.医务人员应当评估患者发生导尿管相关尿路感染的危险因素，实施预防和控制导尿管相关尿路感染的工作措施。
4.医疗机构应当逐步开展导尿管相关尿路感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。
导尿管相关尿路感染预防与控制措施
导尿管相关尿路感染是医院感染中最常见的感染类型。导尿管相关尿路感染的危险因素包括患者方面和导尿管置入与维护方面。患者方面的危险因素主要包括：患者年龄、性别、基础疾病、免疫力和其他健康状况等。导尿管置入与维护方面的危险因素主要包括：导尿管留置时间、导尿管置入方法、导尿管护理质量和抗菌药物临床使用等。导尿管相关尿路感染方式主要为逆行性感染。医疗机构和医务人员应当针对危险因素，加强导尿管相关尿路感染的预防与控制工作。
一、导尿管相关尿路感染的定义
导尿管相关尿路感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。
临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
病原学诊断：在临床诊断的基础上，符合以下条件之一：
（一）清洁中段尿或者导尿留取尿液（非留置导尿）培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml。
(二)耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养的细菌菌落数≥103cfu/ml。
（三）新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查，在每30个视野中有半数视野见到细菌。
（四）经手术、病理学或者影像学检查，有尿路感染证据的。
患者虽然没有症状，但在1周内有内镜检查或导尿管置入，尿液培养革兰阳性球菌菌落数≥104cfu/ml，革兰阴性杆菌菌落数≥105cfu/ml，应当诊断为无症状性菌尿症。
二、导尿管相关尿路感染预防要点
1.置管前。
（1）严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。
（2）仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。
（3）根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。
（4）对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。
（5）告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。
2.置管时。
（1）医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。
（2）严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。
（3）正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。
（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。
（5）导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。
（6）置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。
3.置管后。
（1）妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。
（2）保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。
（3）应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。
（4）留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时（此法不能用于普通细菌和真菌学检查），可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。
（5）不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。
（6）应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。
（7）患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。
（8）长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。
（9）患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。
（10）每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。
（11）对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。
（12）医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。
第五节  多重耐药医院感染管理规章制度
多重耐药菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B－内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resisitence成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。
    由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制，指导各级各类医疗机构做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，特制定本规章制度。
一、加强多重耐药菌医院感染管理
（一）重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
（二）加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重点部门的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
（三）加大人员培训力度。医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。
二、强化预防与控制措施
（一）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）。医疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。
1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知
接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3. 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
（四）加强清洁和消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作及重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或者定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

一、   纳入管理的多重耐药菌
多重耐药菌MDR大多为条件致病菌，革兰阴性杆菌(GNR)占较大比例，如肠杆菌科中的肺炎杆菌、大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等，以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)，尤以MRSA和MRSE为多；万古霉素耐药肠球菌(VRE)，近年来在重症监护室(ICU)中的发病率有明显增高；青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)，常引起肺炎、脑膜炎、菌血症和中耳炎，人结核分支菌等。此外尚有淋球菌、脑膜炎球菌、霍乱弧菌等
二、多重耐药菌诊断报告制度
(1)临床科室
各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植者，若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。
(2)微生物室
微生物室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，通知主管医生或护士长，并登记在《医院多重耐药菌监测报告、处置表》，每天报医院感染管理办公室。每半年公布一次全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势。
(3)医院感染办
接到多重耐药菌感染报告后到科室指导消毒隔离工作。
(4)医院感染突发事件
发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照本院《医院感染暴发应急预案》执行。            
三、多重耐药菌的监测制度
(1)开展多重耐药菌的监测
开展耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌（VRE），产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐药结核分枝杆菌等耐药菌的监测。
(2)早期检出带菌者，严密监测高危人群
加强微生物室对多重耐药菌的监测，早期检出多重耐药菌感染患者，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。对从其他医院转入及易感者的检查，尤其是对年老体弱，免疫力低下的患者、侵入性检查治疗、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。
四、多重耐药菌抗菌药物合理使用制度
一、        抗菌药物专项整治小组及专家组负责抗感染药物合理应用的督查、指导、考核与评价工作。
二、        临床医生应严格掌握抗生素的适应证、禁忌证，以及该药物的配伍禁忌，或根据药物敏感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗生素。
三、        医院应对抗菌药物使用率进行统计，住院病人抗菌药物使用率力争控制在60%以下。
四、        检验科、药剂科定期提供细菌耐药统计分析及抗菌药物应用信息，为抗菌药物合理应用提供参考。
五、        临床医生应提高治疗用药前相关标本送检率，根据细菌培养及药敏结果，合理选用抗菌药物。
六、        严格控制预防性抗生素的使用，按照《围手术期抗菌药物应用方案》及《抗菌药物分级管理规定》执行。
七、        已确定或疑为病毒性疾病的不使用抗生素。
八、        发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗生素，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。
九、        抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤过敏反应，尽量避免皮肤、黏膜等局部应用抗生素。尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。
十、        联合使用抗生素，必须有严格的指征，单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况，一般以二联为宜。联合使用抗生素，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。

十一、尽量避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。
十二、临床医生应制定个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗菌药物的应用。
十三、护士应掌握应用的抗菌药物的药理作用、配伍禁忌、配制要求等，准确执行医嘱，观察用药后反应，并配合医师做好各种标本的规范留取和送验工作。
十四、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物，严格控制抗生素的预防使用。
十五、注重药物经济学，降低病人抗菌药物费用支出。
五、多重耐药菌消毒隔离制度
1、首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植患者安置在同一房间。隔离病房应当有隔离标识。不能将多重耐药菌感染或定植者与留置各种管道，有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
2、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。限制人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理。
3、在实施诊疗护理操作中，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植者安排在最后进行。有可能接触多重耐药菌感染患者或定植者的伤口、溃烂面、粘膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
4、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专人专用，并及时消毒处理。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架、床旁心电图机），在每次使用后必须擦拭消毒。
5、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，必须由一名医护人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用后应立即进行擦拭消毒。
6、患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。
六、多重耐药菌协作管理制度
为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者医疗安全。医院设立加强多重耐药菌管理的多部门协作小组，由分管院长负责，成员为医务科、护理部、院感科、检验科、药剂科及主要临床科室主任组成。本着加强各部门间在预防控制多重耐药菌感染的管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协作制度，具体内容如下：
1、加强多重耐药菌感染管理的多部门协作工作在分管院长领导下、由医务科统一协调管理。
2、在多重耐药菌感染监测与防控工作中，检验科、院感科、临床、药剂科各自职责明确。发现耐药菌感染，检验科立即电话通知院感科和相关的临床科室，并在报告单上注明后再发出；院感科做好记录并到临床科室与科主任和护士长沟通，指导临床科室落实防控措施；药剂科指导合理用药。
3、检验科每半年将细菌耐药情况汇总公布，并将相关耐药情况上报药剂科；药剂科根据抗菌药物耐药情况提交药事管理委员会讨论，根据“抗菌药物耐药预警机制”决定是否要暂时停用的抗菌药。
4、医院感染管理科负责督导科室落实防控措施。临床科室要严格执行“多重耐药菌感染的预防控制措施”，确保措施落到实处。
5、医院每半年召开一次加强多重耐药菌管理的多部门协作联席会。主要包括以下内容：医院病原体检出与细菌耐药监测情况；医院感染病人的微生物检测情况；药剂科根据抗菌药物专项治理指标提出不同抗菌药物的管理办法:预警、警告、限制等；院感科对多重耐药菌的医院感染防控改进建议等；临床科室提出具体执行环节的困难和建议等。
6、通过多科室的共同协作，切实做好多重耐药菌感染的预防与控制工作。
七、多重耐药菌管理联席会议制度
一、联席会议的主要职责
（一）在医院领导班子的统一领导下，贯彻多重耐药菌管理有关法律、法规、规章；指导全院的多重耐药菌防控工作；
（二）针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，审议多重耐药菌感染管理的规章制度；
（三）研究、协调解决全院多重耐药菌防控工作中的重大问题，制定和拟定多部门对细菌耐药情况的防控对策和联合干预措施；
（四）组织对各级各部门贯彻执行多重耐药菌管理法律、法规、规章情况和防控工作责任制落实情况的督查；组织开展多重耐药菌管理专项治理；
（五）对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施；
（六）加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。
二、联席会议的组成
联席会议由分管副院长任总召集人。组员：医院感染管理科、检验科（微生物实验室）、药剂科、医教科、神经内科、神经外科、老年病科负责人。
三、联席会议日常工作机构
联席会议下设办公室（设在医院感染管理科），具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。牵头部门为医院感染管理科，联席会议办公室主任由医院感染管理科长兼任。
四、联席会议的工作规则
原则上联席会议每半年召开一次全体会议，由召集人负责召集，联席会议成员参加，必要时可邀请有关单位负责人和专家参加。
（一）联席会议在医院领导班子的领导下开展工作，并定期、不定期地向院领导报告全院多重耐药菌防控工作的情况；
（（三）联席会议召开的时间、地点和议题由联席会议办公室拟定并请示召集人后通知各成员。各成员要向联席会议报告本部门、本系统多重耐药菌防控工作开展情况及落实联席会议决议的情况，必要时按联席会议办公室通知提交书面材料；
（四）联席会议办公室负责日常联络工作，联席会议召开后，由联席会议办公室编写、印发会议纪要，发送联席会议各成员。联席会议作出的工作部署和决定，联席会议成员要及时向本部门主要领导报告，并抓好落实。工作情况要及时报联席会议办公室；
（五）各联席会议成员必须按时参加联席会议，如因故不能参加应提前向召集人请假，并指定本部门人员代替参加会议。
八、耐甲氧西林金葡菌（MRSA）医院感染预防和控制方案（试行）
一、MRSA诊断报告程序
MRSA诊断报告需要微生物室及临床科室的密切协作。 微生物室对于预防病原菌的暴发流行起着不可忽视的重要作用。微生物室及时进行病原菌的鉴定及耐药谱分析，使临床医生了解医院中流行的主要病原菌及其耐药谱，特别是一些特殊的病原菌的相关信息。            
微生物室在细菌培养结果确定后立即电话报告临床科室，并对结果进行必要的解释，为临床用药提供科学依据。同时，除向临床反馈外，也要及时报告给医院感染管理办公室，以便第一时间采取预防和控制措施，阻断传播。
临床科室确定为MRSA为医院感染病例，应及时网络上报，并电话告之感染办。      
二、严密监测，重点排查   
MRSA很容易在监护病房内发生和流行。因此，建议对进入ICU，具有感染MRSA诱发因素的重症病人于当天立即进行细菌学监测MRSA，以确定转入前细菌的种类。凡可疑或明确有感染者，需隔日连续3次做检验，结果回报后立即分析感染或定植细菌，根据药敏实验结果决定用药，做到早诊断、早隔离、早治疗。
对于年老体弱及有严重基础疾病的免疫力低下患者，接受侵入性检查治疗如气管切开患者，住院时间长以及接受过抗生素治疗的患者要高度关注。要正确采集标本，及时送检标本，提高实验室对MRSA的分辨率。收集MRSA标本的部位通常是鼻腔和会阴部，有时也从咽、喉、耳、眼、伤口、褥疮、置管处收集标本，痰、尿和血中也常发现MRSA。对可疑感染者要严密监测。
如发现住在大病室的患者带有MRSA，则要对邻床的患者和该房间的易感患者进行MRSA检测。从外院转入的患者常规检测是否携带有MRSA。对长期住院的患者适时进行MRSA检测。  
三、合理使用抗菌药物
流行病学调查表明，使用抗生素的种类、总剂量及疗程均与MRSA的检出率呈正相关。随着抗生素使用种类的增多，感染的危险性增大，联合用药或频繁更换抗生素易导致耐药菌产生，从而发生医院感染。
医务人员合理使用抗生素的前提是要依据病原学药敏试验的结果，按照分级使用权限开处方，原则上尽量选用窄谱抗菌药，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。做到及时、准确诊断，正确选用抗菌药，选择最佳给药途径，使用适当剂量，确定适宜疗程，避免由于抗生素的滥用而导致耐药菌的产生。
ICU的危重病人，不能经口摄食的病人采取中心静脉营养、管饲营养或其他途径来保证营养的供给，提高其机体抵抗力。
万古霉素属于阻碍细胞壁合成的杀菌药，静脉给药，生物利用度高，属于时间依赖性抗生素。故护士在用药过程中要自觉按规定时间给药，同时认真观察疗效及不良反应，及时向医生提供停用或换药的依据，以最大限度提高抗生素的使用效果，缩短用药时间。MRSA经验治疗的指征
（一）、具有MRSA感染的危险因素： 1.长期住院；2.年龄>65岁； 3．导管介入相关治疗； 4.前期使用多种抗菌药； 5．机体免疫力低下。
（二）、对严重感染患者进行挽救性治疗。
（三）、所在医疗机构中MRSA的流行率高。
（四）、留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学诊断结果。
（五）、所在医疗机构中多数血液感染由G+引起。
（六）、患者接受抗G-的经验治疗无效。
美国FDA准许万古霉素作为MRSA的经验性用药。可选为MRSA的经验性治疗的药物包括替考拉宁、氨基糖苷类、喹诺酮类、大环内酯类，但必须有药敏依据。
四、消毒隔离方法
MRSA广泛存在于医院内，不仅病人及医务人员是MRSA的重要宿主，而且病区的各类物品均成为MRSA定植部位。因此应做好消毒隔离工作。
1.首先对病房进行封闭消毒，对MRSA感染或定植携带者分别进行单人房间隔离或床边隔离，同时注明感染标记。
2.医护人员接触病人及各项操作前后用流动水洗手，操作时戴一次性手套，操作后及脱手套后用快速手消毒剂消毒双手。
3.配备一套专用查体用具（扣诊锤、听诊器 、手电筒、血压计袖带），每天用500mg/l”84”消毒液擦拭。
4.出院后进行终末消毒。病人用物、医疗器材污染或可疑被污染时均要进行清洁、消毒、再灭菌后方可使用。
5.桌面、窗台、床架每天用500mg/l”84”消毒液擦拭，保证一桌一抹布，用后彻底消毒。
6.病房、治疗室、处置室、洗手间、走廊和值班室拖把分开使用。
7.房间每天通风换气3次，每次不少于30min。
8.护士长每天检查消毒隔离措施落实情况。
五、开展MRSA医院感染的流行病学调查
为全面掌握导致MRSA感染的原因及特点，及时控制其感染的发病和流行，感染管理专职人员在获得相关信息后，要立即到病房进行现场调查，了解感染MRSA的病人病史、病情及疾病的发展变化，感染发生时间，应用的抗生素种类、数量、时间及药敏结果等。同时对可疑的物品及环境进行采样培养，调查是否存在环境污染。与医护人员共同分析病情和调查结果，指导医护人员消毒隔离措施，预防感染的传播，临床药师指导临床医生选择抗生素治疗，减少盲目应用。
九、附表：常见多重耐药菌感染患者的隔离措
        耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌        耐万古霉素的金黄色葡萄球菌        其他多重耐药菌
患者安置        单间或同种病原同室隔离                        单间隔离          单间或同种病原同室隔离
人员限制         限制，减少人员出入              严格限制，医护人员相对固定 专人诊疗护理        限制，减少                                                         员出入
手部卫生        严格遵循六步洗手法        严格遵循六步洗手法        严格遵循六步洗手法
眼、口、鼻防护        近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜        近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜        近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜
隔离衣        可能污染工作服时穿隔离衣         应穿一次性隔离衣        可能污染工作服时穿隔离衣
仪器设备，         用后应清洁、消毒和/或灭菌        专用，用后应清洗与灭菌        用后应清洁、消毒和/或灭菌
物体表面        每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒        每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒        每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒
终末消毒        床单位消毒        终末消毒        床单位消毒
标本运送        密闭容器运送        密闭容器运送        密闭容器运送
生活物品        无特殊处理        无特殊处理 清洁、消毒后，方可带出        无特殊处理
医疗废物        防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒        双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒        防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒
解除隔离        临床症状好转或治愈        临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性        临床症状好转或治愈  

第五章   措施
第一节  传染病消毒隔离措施
1 环境和建筑要求
   
　　传染病如为综合性医院传染科，应离开医院的主体建筑，成为独立的建筑单位。
   
　　（1）门诊部接诊室:工作人员应有各自出入口。综合性医院应设专用挂号、收款、化验、X线、取药、治疗等科室。（2）病区:应设工作人员卫生通过间（包括更衣、淋浴）。病房要分设小病室，不同病种病人分别安排在不同隔离病室。在病室内部应按严密的隔离原则进行建筑，内设卫生间及防护门。通道走廊墙壁上设有两层传物窗，工作人员可以不进入病室而传送饮食、药品等（轻病人）。病区内需设专用消毒间。（3）其他:如洗衣房、消毒供应室均应有符合隔离的建筑，还应有必要的消毒设施，如污水处理站、焚烧炉等。
2 隔离区的划分
   
　　门诊、病区等单位均应划分污染区、半污染区、清洁区。（1）清洁区:即没有与病人直接接触，未被病原微生物污染的地方。如更衣室、办公室、治疗室、库房、值班室等。（2）半污染区:被污染或被间接轻度污染的地方，如走廊、化验室。（3）污染区:指被病人或排泄物、用物等直接污染的地方，如病室、外走廊、病人卫生间（厕所、浴室、洗脸间）地面等。
   
3 隔离设备
   
　　（1）隔离标记。（2）门把手上放消毒毛巾。（3）隔离衣、衣架。（4）设福尔马林熏箱、消毒一般用物。（5）门口设踏脚垫、用消毒液浸湿。（6）洗手用法、避污纸等。
4 隔离制度
   
　　（1）按病种分室接诊、分区收治，有条件的医院每一病种占用一个病区。（2）病人住院入病区时，除带必需生活用品外，其他一律不得带入。（3）病人住院期间，不得互串病室，不可随意外出，病人活动最好是局限于污染区内。（4）严格对陪伴及探视人员的管理。尽量控制不让家属陪伴及探视。特殊病情危重的患者，经医务人员允许可以陪伴，但必须遵守医院隔离规定。出院时必须经适当的卫生消毒。（5）医务人员进入污染区、半污染区工作时，需穿工作服，隔离裤、鞋、戴帽子、口罩，接触病人前后用肥皂、流动水洗手，彻底冲洗是预防医源性感染中最简单有效的方法。尤其是接触污染物品，以及更换床单，收污染被服，打扫卫生，应立即用0.2%过氧乙酸浸泡、双手并彻底清洗。（6）医护人员接触不同病种病人须更换隔离衣，穿隔离衣不得进入半污染区和清洁区，操作前后一定要流水洗手。（7）病人所接触的一切用物应相对固定，必要时专用如体温计，可用含有效氯0.5%～1%的消毒剂浸泡。如不经消毒处理，不可给他人应用。（8）防止和病人的血液、体液、骨髓等标本有直接接触的机会。盛放标本的容器必须坚固，以防渗漏与破损，在存放、取出送检时，容器外边不得有被污染的可能。（9）应特别注意血液、体液、呕吐物、排泄物在病房的溅落。因这种现象可污染环境、溅落物是潜在的感染源，增加了疾病的传播机会。这样需对患者进行指导防止其溅落。同时对已出现的溅落物妥善处理，用含有效氯0.5%～1%的消毒剂擦拭或浸泡。（10）化验单要始终保持清洁，不与标本及其容器直接接触，更不许把化验单包缠在容器外面送检。隔离是防止传染性疾病传播的重要措施，随着人们对传染性疾病认识的不断深入，接受隔离预防搞好院内监护，切断传染源及传染途径，应按照疾病性质采取针对性预防手段。将隔离分为8类:严密隔离、呼吸道隔离、肠道隔离、接触隔离、结核病隔离、引流/分泌物隔离、预防隔离、血液/体液预防隔离。传染病医院是集医疗、护理、科研、教学为一体的科学技术部门，随着医学科学的发展，人们对医院提出了更高、更新的要求。由于专科性质的特殊，必须采取有效措施，减少交叉感染，做好隔离预防，将传染病控制在最小范围，这 就是我们的义务。
                      第二节  麻疹预防和隔离措施
一、病原学特点
麻疹病毒属副粘液病毒科，为亲脂类病毒，对外界抵抗力不强，高温和***、氯仿等脂溶剂可将病毒灭活；在流通的空气中或阳光下30min即失去活力。紫外线能很快使病毒灭活，对一般消毒剂敏感。麻疹病毒耐寒、耐干燥，在4℃条件下，能存活数周，－70℃可存活数年。在pH＜4.5或pH＞10.5的溶液中均可使病毒灭活。
二、流行病学特点
1、传染源。患者是本病唯一传染源。于发病前2天至出疹后5日内，麻疹病毒存在于患者的鼻咽等分泌物中，具有较强的传染性。
2、麻疹病毒通过患者喷嚏、咳嗽、讲话等行为，将含有病毒的飞沫散布至周围空气中，形成微生物气溶胶，易感者吸入而被感染；与病人密切接触或直接接触病人的鼻咽分泌物也会感染；但通过物品、衣物间接传染的可能性较小。
3、人群对麻疹普遍易感。凡未患过麻疹或又未接受免疫接种的，接触传染源的90%以上的易感者能发病。
三、预防隔离措施
1、提高临床医生对麻疹病例的诊断能力，做到“早发现、早诊断、早报告、早隔离治疗”，以减少医院内交叉感染的发生。
2、一旦确诊为麻疹或临床高度疑似患者，应立即转送指定医院进行隔离治疗；一时无法转院的患者应实行单间隔离观察；严禁将麻疹确诊或临床高度疑似的患者收治在与其他疾病患者同一间病房内；在收治麻疹确诊或临床高度疑似患者的病房或病区入口处，应有明显的“空气隔离”警示标识。
3、做好预检分诊，控制输液患者数量。预检分诊是预防医院内感染发生的重要环节，应将发热患者（患儿）引导至发热门诊，做到发热与不发热的患者（儿）实施分诊（输液）、小于1岁与大于1岁患儿分诊（输液）；有条件的单位应设发热儿童隔离门诊；同时，根据各自单位输液室（大厅）的容量，有效控制输液人数，减少不必要的留院输液人员，缓减院内人群拥挤的现象，预防医院内感染的发生。对于呼吸道感染患者，要注意空间上的隔离意识，如在患者候诊、诊疗区域，如条件允许，理想的患者间的物理距离在1m以上。
4、通风换气，增加新风量，保持通风系统管道内的卫生清洁。增加通风换气频次，提高新风量的目的是将室外清洁的空气与室内已污染的空气相混合（稀释），然后通过换气系统从室内排出（除去）的过程。这一过程能有效降低室内微生物气溶胶浓度。建议在实施输液室（大厅）等重点科室改（新）建的单位，将室内的气流组织进行合理设计，实行由“清洁到污染”的气流组织原则，采取“上送下回”的定向气流技术，避免“上送上回”所形成的“U”字形气流（这种气流形式不仅容易扬尘，更为严重的是大大增加了易感者的气溶胶吸入量）。另外，输液室（大厅）患者座位排放最好采取教室座位，避免患者与患者面对面的排放。应做好中央空调系统管道内的卫生清洁工作，必要时实施消毒处理，可采用泰胜消毒剂（双链季胺盐类），浓度为1：50稀释，超低容量喷雾。
5、做好个人防护与免疫接种工作。医务人员在开展医疗活动中，应实行“标准预防”措施，提高手部卫生的依从性，尤其是接触患者的呼吸道分泌物后要注意手部卫生；缺乏麻疹免疫力的医务人员在接触或进入麻疹患者隔离病房时应戴外科口罩（标准的外科口罩有3层组成，外层为防水层，中间为尘埃吸附，内层具有吸湿动能，并带有鼻夹）；建议对这些医务人员实施免疫接种，这不仅有效保护医务人员，更重要的是避免以医务人员作为传染源在医院内发生病原体的播撒。
6、开展湿式卫生，减少扬尘机会；必要时可采用含氯消毒剂（有效浓度为250mg/L）擦拭环境表面与拖地；工作结束时，在静态下采用紫外线灯照射30min。
7、医护人员被确诊为麻疹或高度疑似时，应立即离岗，接受隔离治疗；接触麻疹患者的易感医务人员，应在48h内接受免疫接种或注射免疫球蛋白，以防止发病或减轻病情。
8、开展疾病预防知识宣传，养成良好的个人卫生习惯，提倡“咳嗽礼仪”。各医疗单位应利用多种途径，对患者（儿）及其家属开展疾病预防知识宣传，提倡“咳嗽礼仪”。患者在咳嗽、喷嚏时应采取防护措施，用手纸等用品捂住口鼻部位（如来不及取手纸时，可双手捂住口鼻部，并立即洗手），污染的手纸应丢入污物桶，并立即洗手；咳嗽患者应劝其佩戴口罩（建议医院无偿提供），对戴口罩有一定难度的患者（如儿童），应告知与其他未感染人群保持一定的物理距离；严禁对着他人咳嗽、喷嚏；对缺乏麻疹免疫力的患者家属，在医院逗留期间应佩戴口罩（建议医院无偿提供）；48h内到当地社区卫生服务中心进行免疫接种。
第三节  铜绿假单胞菌感染消毒隔离措施
1、必须实施隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。
2、医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。
3、实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套。
4、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。
5、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手和或手消毒。
6、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（ 1000mg/L含氯消毒剂）。
7、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24小时）方可解除隔离。
第四节  非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施
非结核分枝杆菌是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的患者发生感染。近年来，部分基层医疗机构发生因手术器械、注射器具及医疗用水等灭菌不合格、使用不规范造成患者手术切口、注射部位非结核分枝杆菌感染暴发事件，对患者健康造成危害，对社会造成不良影响。为进一步加强非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制工作，保障医疗安全，现将有关要求通知如下：
　　一、高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作
　　医疗机构应当高度重视非结核分枝杆菌医院感染的预防与控制工作，加强组织领导，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，建立医院感染管理责任制。针对非结核分枝杆菌流行病学特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。
　　二、采取有效措施预防和控制非结核分枝杆菌医院感染
　　（一）加强重点部门的医院感染控制工作。医疗机构应当加大对重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心、治疗室等医院感染重点部门的管理。贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，保证医疗安全。
　　（二）加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。消毒灭菌是预防和控制非结核分枝杆菌医院感染的重要措施。医疗机构要按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。
　　（三）规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。医疗机构应当遵循无菌技术操作规程，规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂等，防止二次污染。氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。需要使用液体化学消毒剂时，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中的液体化学消毒剂的浓度监测。
　　（四）严格执行无菌技术操作规程。医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患者发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染。
　　（五）加强医院感染监测工作。医疗机构要加强重点部门（重症监护病房（ICU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等），重点部位（导管相关性血流感染、外科手术部位感染等）以及关键环节（各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作等）医院感染监测工作，及时发现、早期诊断感染病例。特别是医疗机构发生聚集性、难治性手术部位或注射部位感染时，应当及时进行非结核分枝杆菌的病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物，有效控制非结核分枝杆菌医院感染。
　　医疗机构发生非结核分枝杆菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》等有关规定进行报告。
　　三、加强对医务人员的培训
　　医疗机构应当加强对全体医务人员医院感染预防与控制知识的培训，特别要加大对一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施的培训力度，强化防控意识，加大对消毒灭菌、无菌技术操作、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。
　　四、加强对医疗机构的管理
　　地方各级卫生行政部门应当高度重视非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作，加强对各级各类医疗机构特别是基层医疗机构的管理、检查和指导，加大对医务人员特别是一线医务人员的培训力度，保证医疗机构预防、控制医院感染的各项工作措施落到实处，保障医疗安全。
　　各省级卫生行政部门医院感染质量控制中心及相关机构要协助卫生行政部门对辖区内医疗机构非结核分枝杆菌医院感染预防与控制进行质量评估和检查指导，促进医院感染预防与控制工作持续改进。
第五节  隔离种类及标志
   一、严密隔离  适用于鼠疫、肺炭疽、霍乱、咽白喉、狂犬病等及一切传播途径不明的传染病。   
1.单间隔离,关闭门窗,病原体相同者可同住一室,病室空气,地面,物体表面消毒1~2次/d。   
2.进入病室者应穿隔离衣、鞋、戴口罩、帽子及手套。离开病室时应消毒双手,脱去隔离衣,鞋。  
3.患者不能离开隔离室,如必须移出,应妥善覆盖,以防在转移过程中污染环境和他人。
4.有呼吸道感染或手指皮肤破损者,应停止接触此类患者(霍乱例外)。
5.室内物品固定使用,未经消毒或隔离包装不得移出病室。所用物品需消毒后方可使用。分泌物,排泄物消毒后废弃。污染物品应装双层污物袋,标记,消毒后送出销毁或洗消处理。
6.患者出院或死亡后,病室及一切用具均须严格执行终末消毒l~3次,经检测合格后方可使用。
7.采用黄色隔离标志。   
二、呼吸道隔离  适用于流行性感冒、麻疹、水痘、流行性腮腺炎、猩红热、白喉、百日咳、流行性脑脊髓膜炎及支原体肺炎等。  
1.同一病种患者,可同住一室。   
2.进入病室者应戴口罩,必要时穿隔离衣。   
3.接触患者或可能污染物品,护理下一名患者前应洗手。  
4.患者所用食具、痰杯等应予隔离。食具每餐消毒,痰杯每天消毒。呼吸道分泌物应予消毒后废弃。   
5.病室空气消毒1~2次/d。  
6.患者有必要离开病室时,必须戴口罩。   
7.采用蓝色隔离标志。   
三、消化道隔离  适用于菌痢、甲型肝炎、戊型肝炎、伤寒、副伤寒、脊髓灰质炎等。   
1.不同病种的患者最好分室收治。病室内应无蝇,无蟑螂。病室地面,物体表面消毒1~2次/d。   
2.密切接触患者时,应穿隔离衣,戴口罩,接触污物时需戴手套,不同病种应更换隔离衣。   
3.接触患者,污物,护理下一名患者前应严格洗手。   
4.患者的用品、食具、便器、排泄物、呕吐物等,均须消毒。指导患者饭前便后洗手。   
5.采用棕色隔离标志。   
四、接触隔离  适用于婴幼儿急性呼吸道感染、咽炎或肺炎、新生儿淋球菌眼结膜炎、狂犬病、皮肤炭疽病等。   
1.同种病原体感染可同住一室。   
2.密切接触患者应戴口罩,穿隔离衣,接触传染性物质时戴手套。手上有破损者,应停止接触此类患者。   
3.接触患者、污染物、护理下一名患者前,应洗手
4.患者用品不得转交他人应用。一切污染用品,须严密消毒后方可使用。   
5.污染物应装袋,标记,送出销毁或洗消处理。   
6.采用橙色隔离标志。   
五、昆虫隔离  适用于流行性乙型脑炎、丝虫病、斑疹伤寒、回归热、肾综合征出血热、黑热病、疟疾等。   
1.病室应有防蚊,灭蚊措施。   
2.患者入院后卫生整顿,灭虱,灭蚤。   
六、血液/体液隔离  适用于乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、钩端螺旋体病、登革热、艾滋病等 。
1.同种病原体感染可同住一室。个人卫生不能自理或出血不易控制易污染者单间隔离。   
2.血液、体液可能污染工作服时,应穿隔离衣。接触血液、体液时,应戴手套,必要时戴口罩,护目镜。   
3.手被血液、体液污染或可能污染后,应立即洗手，必要时用消毒液洗手。   
4.工作中严防被注射针头等利器刺伤,患者用过的针头和注射器,应放入防水,耐刺并有标记的容器内,送出焚烧或灭菌等无害化处理。   
5.被血液、体液污染的敷料应装袋标记,送出消毒或焚毁。被血液、体液污染之处,应立即以25％次氯酸钠消毒。   
6.采用红色隔离标志。   
七、结核病隔离  适用于痰菌阳性或胸片显示活动性阴影的肺及喉结核患者。   
1.同病种患者,可同住一室。关闭门窗要有特殊的通风装置。  
2.密切接触患者应戴口罩,穿隔离衣。   
3.接触患者、污物,护理下一名患者应洗手。   
4.污染物应彻底清洗,消毒后销毁。   
5.采用灰色隔离标志。   
八、感染暴发时的隔离   
1.应将患者分类于不同病室。   
2.如果病原微生物仍有继续扩散的迹象,将患者分为已感染组,可能感染组,未感染组分组护理。必要时各组的护理人员固定。   
3.如上述措施仍不能有效地控制感染的扩散,应停止收容,并报上级部门处理。
第六节   无菌物品使用安全保证措施
1、        1、无菌物品有效期规定：无菌包为1周（每年5月1日至当年9月1日）或2周（每年10月1日至次年4月30日）无菌储槽、持物钳为24小时；无菌盘为4小时。
2、无菌物品无过期、无污染、无菌物品使用时应注明开始使用时间。
3、使用无菌液体要现用现配，各种无菌液体开启后要注明开启时间。已打开的无菌液体24小时以内有效。肝素盐水配置后4小时内有效。
4、一次性无菌物品应放置在清洁干燥处，并在包装外标明的有效期内使用。
5、对有创性操作所使用的器械，要经高压灭菌或使用高效消毒剂浸泡（需严格掌握消毒剂浓度、浸泡后用大量无菌盐水或蒸馏水冲洗）。
第七节   医务人员的防护措施
一、何谓标准预防？
    认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性、不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜、接触上述物质者、必须采取防护措施。
其基本特点为：
    1.既要防止血源性疾病的传播、也要防止非血源性疾病的传播。
    2.强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员、又防止疾病从医务人员传至病人。
    3.根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
    二、标准预防的措施有哪些
    1.洗手：接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，不论其是否戴手套都必须洗手。遇有下述情况必须立即洗手：摘除手套后、接触病人前后、可能污染环境或传染其他人时。
    2.戴手套：接触病人的上述物质及其污染物品时、接触病人黏膜和非完整皮肤前均应戴手套，对病人既接触清洁部位、又接触污染部位时应更换手套。
    3.上述物质有可能发生喷溅时，应戴眼罩、口罩、并穿防护衣。以防止医护人员皮肤、黏膜和衣服的污染。
    4.被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时处理，重复使用的医疗仪器设备应进行清洁和适当消毒。
    5.污染的床单及时处理，防止接触病人的皮肤与黏膜、以防污染衣物及微生物传播。
    6.锐利器具和针头应小心处理、以防刺伤。
    7.医护人员进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时应严格遵守各项操作规程。
    8.污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。
    三、医护人员的防护要求
    1.基本防护：
    防护对象：在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。
    着装要求：工作服、工作帽、医用口罩、工作鞋。
    2.加强防护：
    防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员、传染病流行期的发热门诊的工作人员、传染病病区的工作人员、转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。
    着装要求：在基本防护的基础上、可按危险程度使用以防护用品。
    隔离衣：进入传染病区时。
    防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时。
    外科口罩：进入传染病区时。
    手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时。
    面罩：有可能被病人的体液喷溅时。
    鞋套：进入传染病区时。
    3.严密防护：
    防护对象：进行有创操作。要给传染病病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。
    要求：在加强防护的基础上,应使用面罩。
    四、主要疾病的应急预防
    1、职业暴露HBV后应急预防
    针对乙肝易感者与对乙肝疫苗无应答者、即血清抗HBs阴性者，当接触血清HBsAg(+)血液后措施有两条：
    其一、应急注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)、首次应该在暴露后48h内完成。HBIG的效价必须达到1:200000(即200ul/ml)以上、用量0.6ml/kg的保护效果较理想。对既往接种过疫苗而无血清学应答者、宜接种HBIG两次(相距3—6个月)。暴露后一个月、如未发生乙肝、宜重复应用HBIG一次。
    其二、应急接种乙肝疫苗。暴露后6个月内应予血清学随访、并注意有无相关的临床表现与肝功能变化。至于血清学抗体HBs≤10ul/ml的医务人员、需加强接种乙肝疫苗一次。并接种HBIG一次。上述措施应尽早(48h内)完成。
    2、丁肝
    丁肝只发生在有乙肝病毒感染的人群中、它通过类似乙肝途径传播。防止乙肝感染的措施也对丁肝病毒有效。
    3、职业暴露HCV的预防
    对暴露者的血清学随访抗HCV十分重要，暴露后24~48h内、6个月与12个月检查三次抗HCV是必要的。一旦血清抗HCV由阴转阳、疑似应及时启动抗病毒治疗、不必等待肝功出现异常。
    4、职业暴露HIV后的预防
医疗卫生机构应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的医务人员实施预防性用药方案。预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上同时增加一种蛋白酶抑制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时。即使超过24小时也应当实施预防性用药。副作用及用药的依从性情况、定期检测及随访情况及时向当地CDC报告。
一、化学治疗的防护措施
1　在思想上重视
    加强护士对化疗药物防护意识的专业知识培训,包括化疗药物的基本毒副作用及预防处理、化疗潜在的职业危害及防护,接触化疗药物的护士应建立健康档案并定期体检。
2　改善配制化疗药物的环境
    有条件的情况下设专门的化疗配药间,如条件不允许可使用通风柜。化疗药物配置应该在生物安全柜上进行,以减少医护人员被动吸收化疗药物的机会。配药室应设在人流较少处,室内应安装排风设备,保证空气的流通。生物安全柜有一种特制的垂直流装置和HEPA过滤网,特有的负压操作环境,可有效防止有毒气体的溢出,防止气体再循环,更有效地保护操作者。
3　个人防护
    执行化疗者应穿低渗透的隔离衣，戴有双层的手套,帽子能有效覆盖全部头发，戴护目镜,戴有十层纱布的口罩,外戴一层一次性口罩,配置完毕药物后丢弃外层口罩。操作者最好先戴聚氯乙烯手套,再戴乳胶手套,不允许只戴乳胶手套。这样,操作起来更安全。在配置药物过程中,要防止手套破损,发现破损要及时更换。
操作台可铺一次性纸巾,脚下踏一次性纸巾。操作完毕后把纸巾按正规方法处理,如深埋等。
4　操作
    配置化疗药一定要用软袋包装,最好不用玻璃输液瓶,因为玻璃输液瓶要用排气管排气,这样可将化疗药物排入空气中,周围人员会通过空气吸收化疗药。配置药物过程中,割锯安瓿前应轻弹其颈部,使附着的药粉降到瓶底。打开安瓿时应垫以纱布,以防划破手套；打开粉剂安瓿时,应用无菌纱布包裹；溶解药物时,溶酶应沿安瓿壁缓慢注入瓶底,待药粉浸透后再摇动；操作时应确保输液管接头处衔接紧密,以免药液外漏；抽取药液后排空气时垫无菌纱布以免药液外流污染；改进操作技术,防止带皮塞小瓶内形成压力差而导致抽取药液时外溢；如不慎药液溅到皮肤上或眼内,立即用清水或生理盐水反复冲洗。同时,要将化疗废弃物如安瓿、注射器等用双层塑料袋包裹,封严后放入有毒药物废弃筒内集中处理。
    输液器的莫菲管制成大壶,如制成20~50ml大小不等,把静脉推注的化疗药一次性注入壶内,避免在莫菲管内连续注入化疗药时的溢出。用后的注射器用一次性塑料袋包裹后处理。输液器针头插在莫菲滴管处放入有毒药物废弃筒内。
5　排泄物的处理
    化疗病人的排泄物要用带有盖子的器具盛装,如痰盂、便盆等都要加盖。器具用后要反复冲洗,不得在病房停留很长时间。化疗病人的粪便、呕吐物、分泌物等用特定容器封闭存放,集中处理,防止环境污染。  
6　操作后处理
    操作完毕后操作者先用清水冲洗双手,再用肥皂水擦洗,最后用清水清洗。彻底清洗双手是降低污染、避免进一步通过皮肤吸收的重要步骤。
7　加强相关人员的教育
    应加强使用化疗药物的知识教育与专业培训。根据我国接触抗癌药物护士自我防护的现状,总结化疗防护的原则:①工作人员尽量减少与抗癌药物不必要的接触；②尽量减少抗癌药物污染环境。
二、医疗锐器伤的预防措施
（一）对临床护理人员加强教育、加深临床护理人员对医疗锐器刺伤的认识及重视、掌握预防医疗锐器刺伤的措施。   
（二）了解与锐器伤有关的不规范操作、以在临床工作中避免和减少发生锐器伤。与锐器刺伤有关的不规范操作主要有：将用过的锐器或注射器进行分离、浸泡、清洗；将用过的针帽套回针头；将血液或体液从一个容器转到另一个容器；将针头遗弃在不耐刺的容器中；用过的注射器未及时处理针头等过程中不规范的操作。   
（三）掌握医疗锐器处理原则及方法、减少污染物对环境及工作人员的二次污染。医疗锐器处理原则是用后的锐器一定要放在固定的坚硬的容器内；对重复使用的注射器械和其他医疗器具应进行严格的灭菌处理。
三、医护人员发生针刺伤时的应急程序
（一）医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破，如不慎被乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病病毒（HIV）污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用肥皂和清水冲洗，再用碘酒和酒精消毒，必要时去外科急诊进行伤口处理，根据应急程序定期进行血源性传播疾病的检查和随访。
（二）被乙肝、丙肝阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内通知院感科，抽血查乙肝病毒抗体和丙肝病毒抗体，必要时同时抽取病人血液进行对比，同时注射乙肝免疫高价球蛋白。刺伤后1个月、3个月、6个月进行复查。被HIV阳性病人血流、体液污染的锐器刺伤后，应在24小时内通知院感科，抽血查HIV抗体、必要时同时抽取病人血液标本进行对比。受伤后1个月、3个月、6个月定期复查，同时遵医嘱用药，通知医务处、院感染科办公室进行登记、上报、追访等。

四、职业暴露防护措施

1、手及皮肤表面接触血液、深层体液或可能受污染的器具后应立即彻底清洗。
2、在任何情况下处理深层体液时必须戴手套。
3、工作完成后应尽快脱去被血液、体液污染的手套。
4、接触每一位病人后应更换手套。
5、脱去手套后、即使手套表面没有破损也应马上清洗双手。
6、在工作中预料会有血液、体液溅出应戴防护眼罩并穿不渗透防护服/围裙。
7、针头使用后切勿套上针帽、应将针头置于固定的容器内。
8、任何地方被血液/体流污染，应先用稀释的含有效氯的消毒剂消毒，再脱手套、认真清洗双手。
9、应记录及报告血液/体液暴露的情况。
五、职业暴露的防护方法
1、洗手：是预防感染传播最经济有效的措施。接触病人前后、包括脱手套后、手或身体其他部位被病人血液、体液、人体组织污染后立即用肥皂和流动水清洗。
2、戴手套：预料手要接触血液、体液污染物时；手上有伤口时；在进行抽血、静脉穿刺、伤口换药、处理污染器械、持血标本等护理操作时必须戴手套操作；手套破损立即更换。
3、其他防护措施：包括护目镜、帽子、隔离衣、鞋套、口罩、面罩等。离开工作场所时应将防护用物脱去、放置在指定位置。
六、职业暴露后的处理
1、皮肤意外接触到血液、体液，应立即用肥皂和清水冲洗。
2、血液、体液意外进入眼睛、口腔、立即用大量清水或生理盐水冲洗。
3、被血液、体液污染的针头刺伤后、用肥皂和清水冲洗伤口、挤出伤口的血液、再用碘酒酒精消毒。
4、意外暴露后必须在48小时内报告护理部并填写报表、72小时内做基线测定。
5、可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，注射抗乙肝病毒高价抗体。
6、可疑暴露于HCV感染的血液、体液时，尽快于暴露后做基线检测。
7、可疑暴露于HIV感染的血液、体液时，专家评估。
8、跟踪期间特别是最初的0~12周内、不应献血和母乳喂养、***时戴避孕套。
                    七、医疗锐器的处理
医疗锐器、如针头、缝针、刀片等可引起切伤或刺伤的锐利器材。处理方法：用后应放入防渗漏、耐刺的容器内（锐器桶或锐器盒）进行无害化处理。
                   八、血标本的处理
卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》要求：医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物、应当在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理。废弃的血液、血清按照一般感染性医废处理（装入黄色医疗垃圾袋）就可以了。
                     九、 医疗废物的处理
一、医务人员按<<医疗废物分类目录>>对医疗废物进行分类。
二、根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于专用包装袋或容器内，包装袋和容器应符合<<医疗废物专用包装物容器的标准和警示标识的规定>>。
三、医务人员在盛装医疗废物前，应当对包装物或容器进行认真检查，确认无破损、渗液和其它缺陷。　
四、盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使封口紧实、严密。
　　五、盛装医疗废物的每个包装物或容器外，表面应当有警示标记和中文标签，标签内容包括医疗废物产生单位，产生日期，类别等。
　　六、放入包装物或容器内的感染性废物，病理性废物，损伤性废物，不得任意取出。
　　七、医疗废物管理专职人员，每天从医疗废物产生地点将分类包装的医疗废物，按照规定的路线运送至院内临时贮存室；运送过程中应防止医疗废物的流失、泄漏，并防止医疗废物直接接触身体。每天运送工作结束后，应当对运送工具及时进行清洁和消毒。
　　八、医疗废物管理专职人员，每天对产生地点的医疗废物进行过称、登记。登记内容包括来源、种类、重量，交接时间，最终去向，经办人等。
　　九、临时贮存室的医疗废物，由专职人员交由县卫生局、县环保局指定的专门人员处置，贮存时间不得超过两天，并填写危险废物转移联单。
　　十、医疗废物转交出去以后，专职人员应当对临时贮存地点、设施及时进行清洁和消毒处理，并做好记录。
　 第六章  医院感染预防与控制标准操作流程
第一节  手术部位感染预防与控制标准操作流程
一、手术前   
1、择期手术患者应尽可能等手术部位以外感染治愈后再行手术 。
2、充分控制糖尿病手术患者的血糖水平、尤其避免术前高血糖。
3、尽可能缩短术前住院时间。
4、若无禁忌症、术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。
5、避免不必要的备皮、确需备皮应术前即刻或在手术室进行、尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。
6、需要做肠道准备的患者、术前一天分几次口服吸收性抗菌药物即可。   
7、有明显皮肤感染的工作人员、未治愈前不宜参加手术。
二、手术中     
1、有预防用药指征者，应切皮前30Min或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3h或超过所有药物半衰期的2倍以上或失血量大于1500ml，术中应追加一剂。
2、严格遵循《医务人员手卫生规范》中外科手消毒规程进行消毒。
3、手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。     
4、术中应主动加温，保持患者正常体温。      
5、手术液冲洗应使用温度（37℃）的无菌生理盐
6、需引流切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流，位置适当，确保充分引流。     
三、手术后
1、接触切口以及切口敷料前后均需洗手。
2、换药操作应严格遵守无菌操作原则。
3、除非必要、尽早拔除引流管。
第二节  医院内肺炎预防与控制标准操作规程
医院内肺炎（HAP）是我国最常见的医院感染类型，呼吸机相关肺炎（VAP）是
其中最重要的类型，预后较差。
   1、对存在HAP高危因素的患者，建议使用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口
腔冲洗，每2~6h一次。
   2、如无禁忌证，应将床头抬高约30°。
   3、鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。
   4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
   5、提倡积极使用胰岛素控制血糖在80~110mg/dl。
   6、不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP(VAP)。
   7、对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点。
   （1）严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；
   （2）如要插管、尽量使用经口的气管插管；
   （3）有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上；
   （4）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后医务人员应做手卫生；
   （5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换1~2次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；
   （6）每日停用镇静剂、评估是否撤机和拔管，减少插管天数。
   8、应对医务人员包括护工，定期进行有关预防措施的教育培训。
             第三节  导管相关血流感染预防与控制标准操作规程
一、置管时
1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求。插管部位应铺大无菌单；操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣；认真执行手消毒程序、戴外科手套、置管过程中手套意外破损应立即更换。
2、权衡利弊后选择合适的穿刺点，应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。
3、宜采用2%氯已定乙醇制剂消毒穿刺点皮肤。
4、宜选用内层含有抗菌成分的导管。
5、患有疖肿、湿疹等皮肤病；患感冒等呼吸道疾病；感染或携带有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。
二、插管后
1、应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无菌纱布。
2、应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间：无菌纱布为2天、专业贴膜可至7天、但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。
3、接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生、并戴检查手套，但不能以手套代替手卫生。
4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。
5、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。
6、输液管更换不易过频，但在输入血及血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换。
7、对无菌操作不严的紧急置管，应在48h内更换导管，选择另一穿刺点。
8、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管。
9、应每天评价留置导管的必要性、尽早拔除导管。
三、培训与管理
1、置管人员和导管维护人员应持续接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训、并熟练掌握相关操作技能、严格遵循无菌操作原则。
2、定期公布导管相关血流感染（CR-BSI）的发生率。
四、循证医学不推荐的预防措施
1、常规对拔出的导管尖端进行细菌培养。
2、在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏。
3、常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI。
4、全身用抗菌药物预防CR-BSI。
5、为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。
6、为了预防感染而常规通过导丝更换非缝道式导管。
7、常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。
第四节  导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程

一、插管前
   1、严格掌握留置导尿管的适应证，应避免不必要的留置导尿。
   2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿、不应使用。
   3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。成年男性宜选16F，女性宜选14F。
   二、插管时
   1、使用0.05~0.1的聚维酮碘（碘伏）棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜、每一个棉球不能重复使用、程序如下。
  （1）男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意擦净包皮及冠状沟。
  （2）女性：先清洗外，其原则由上至下、由内向外、然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇、最后肛门。
   2、插管过程中应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。
   三、插管后
   1、悬垂集尿袋不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。
   2、保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。
   3、如果留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不应用于普通细菌培养和真菌学检查。
   4、不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防尿路感染。
   5、疑似导尿管阻塞应更换导管、不得冲洗。
   6、保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后
应消毒。
   7、患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不应把导管浸入水中。
   8、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏时，应更换导尿管。
   9、疑似出现尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。
   10、长期留置导尿管患者，没有充分证据表明定期更换导尿管可以预防导尿管相关感染，不提倡频繁更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2周1次、普通集尿袋2次/周、精密集尿袋1次/周。
   11、应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。
   四、其他预防措施
   1、定期对医务人员进行宣教。
   2、定期公布导尿管相关尿路感染（CAUTI）的发生率。

第五节  医务人员外科手消毒标准操作规程
   一、定义
   外科手消毒（surgical hand antisepsis）,即外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手、再使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。
   二、设施
   1、洗手池应设置在手术间附近、水池大小、高矮适宜、防喷溅、池面光滑无死角，每日
清洁、消毒。
   2、应为非手触式水龙头，数量应不少于手术间数，间距应避免洗手时手臂相互接触。
   3、配备清洁剂，宜含有护肤成分和使用一次性包装，重复使用的容器每次用完应清洁、
消毒。
   4、清洁指甲用具指定容器存放，每日清洁与消毒。
   5、揉搓用品如海绵、手刷等指定容器存放，一人一用一消毒或一次性使用。
   6、外科手消毒剂应符合国家有关规定。
   7、外科手消毒剂应采用非手触式出液器，宜使用一次性包装，重复使用的容器每次用完
应清洁、消毒。
   8、干手物品及其盛装容器一人一用一清洗一灭菌。
   三、方法
  （一）洗手
   1、揉搓：取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3并认真揉搓。清洗双手时、可使用海绵、手刷等清洁指甲下的污垢和手部皮肤皱褶处。
   2、冲洗：流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
   3、擦干：使用干手物品彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。
  （二）外科手消毒方法
   方法一：冲洗手消毒方法。
   1、取液：取足量的外科手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3。
   2、揉搓：认真揉搓2~6min。
   3、冲洗：流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
   4、擦干：无菌巾彻底擦干。
   5、特殊情况水质达不到GB5749的规定时，应用外科手消毒剂再消毒双手后戴无菌手套。
   方法二：免冲洗消毒方法。
   1、取液：取适量的免冲洗外科手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3。
   2、揉搓：认真揉搓直至消毒剂彻底干燥。
第六节     微生物标本运送标准操作规程
一、运送人员和交通工具
1. 微生物标本应包装完整，由经过培训的专人运送，严禁运送途中擅自打开包装。
2. 可以步行、自行车或专车等方式运送，严禁使用任何公共交通工具。
二、运送容器
1. 标本运送时应防止标本外溢、蒸发和污染。必须使用指定的采样管，加盖密封后放入指定的、有盖的、符合生物安全标准的标本运送箱。
2. 标本运送箱必须有生物危险标志。运送高致病性标本时必须加锁。
三、运送温度
应注意温度控制，如奈瑟菌检测标本应置于25~35℃环境运输，不可冷藏和冰冻。病毒检测标本一般都需要冷藏和冰冻。
四、运输过程中出现感染性物质溢出时的处理
1. 立即洗手（必要时洗眼和全身冲淋）、戴好手套和其他防护用品。
2. 用布或纸巾覆盖溢出物。
3. 向布或纸巾上倾倒消毒剂（可用含氯消毒剂或聚维酮碘），包括周围区域。
4. 倾倒消毒剂时，从溢出区域的外围开始，向溢出区域的中心有序进行。
5. 消毒剂作用约30min后清除这些物质。如果现场有碎玻璃或其他锐器则用簸箕或硬质纸板收集并将其存放于放刺穿容器内以待处理。
6. 消毒完成后，向主管机构通报事件，并说明已经完成现场污染清除工作。
五、标本送出、交接及签收
医务人员将标本交给运送人员、运送人员将标本送到微生物实验室交予检验人员，交接时均应认真核对，包括核对标本来源、标本属性、检查项目、标本采集和运送是否合乎要求等、有签收记录。
第七节   多重耐药菌(MDROs)预防与控制标准操作规程
1．医院应提供人、财、物的支持，预防和控制多重耐药菌的传播。
2．医务人员应接受多重耐药菌传播的危险及预防措施的教育和训练，掌握并实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施。
    3．应强化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌以及多重耐药菌的产生和筛选。
    4．应建立多重耐药菌感染(定植)病例监测与报告制度。
(1)微生物实验室应使用标准的实验室方法、确定目标微生物如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、ESBLs介绍的多重耐药菌肠杆菌科细菌、多重耐药(泛耐药)鲍曼不动杆菌[MDR(PDR)-AB]和铜绿假单胞菌[MDR(PDR)-PA]、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌(VRE)、以及新出现的如万古霉素中介(耐药)金黄色葡萄球菌[VISA(VRSA)]等多重耐药菌。
    (2)应建立机制确保微生物实验室在检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员或临床科室主任。
    (3)有条件的医疗机构应制定并完善微生物实验室，保存所选择的多重耐药菌以便于进行分子生物学分型，从而可以验证是否存在医疗机构中的传播或描述其流行病学特征。
    (4)至少每年向临床公布一次临床常见分离菌株的药敏情况。
    (5)各临床科室应加强对多重耐药菌医院感染(定植)病例的监测工作、并按照医院感染病例报告时限的要求上报医院感染管理部门。
    5．预防和控制多重耐药菌的传播。
    (1)设立醒目的蓝色隔离标志，并通报全科医务人员，以防止耐药菌的交叉传播。
    (2)应严格实行接触隔离，具体内容详见《接触隔离标准操作规程》。
    (3)医务人员应相对固定，包括护工和保洁人员。
    (4)强化医务人员手卫生管理。接触患者前后、接触患者周围环境后、摘手套后立即洗手及卫生手消毒。
    (5)加强诊疗环境的卫生管理。使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每班进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。被患者血液、体液污染之处应立即消毒。
    (6)患者转诊之前应通知接诊的科室，以便采取相应传播控制措施。
    (7)患者标本连续2次(间隔应大于24 h)耐药菌培养阴性或感染已经痊愈但无标本可送、方后解除隔离。
    (8)在有流行病学证据显示多重耐药菌的传播与环境来源相关时，对环境如物品表面、公用设施进行采样培养。
    (9)如果采取以上控制措施但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，对环境进行彻底清洁消毒和评估。

第七章   重点科室，重点部位保洁监控措施
第一节    消毒供应室保洁监控措施
一、严格区分污染物品，清洁物品与无菌物品，无菌物品掉在地上或放置在不洁之处应视为污染，不得作为无菌使用。
二、灭菌物品超过贮存期后应停止发放，并重新灭菌，应严格检查灭菌包的有效期，一般为7天。
三、物品取出时应保持干燥，包裹水分含量一般不超过3%，超过6%则为湿包，应视为未灭菌，不能作为无菌使用。
四、运送灭菌物品时应加防尘罩，以免再污染。
五、高压蒸汽灭菌柜每季度以生物指示剂进行检测，进行监测，质控的化学胶带或指示卡未达到灭菌标志的视为未灭菌，不得作为灭菌使用。
六、包装操作室，无菌物品存放间每月做细菌培养（物体表面，手，空气），并有记录。
第二节  普通手术间的保洁监控措施
1、进入手术室人员，要换上手术室的衣裤、口罩、帽和鞋，外出时穿外出衣、鞋。
2、无菌手术与感染手术要严格分开进行，或先做无菌手术后做感染手术。
3、连续进行两个手术，如第一个手术已超过四小时，应更换口罩。
4、参观手术者应严格遵守无菌技术，不得站立过高，不能靠近手术台，每台手术参观人数不能超过5人。
5、凡是病人家属，一律不得进入手术室或参观手术。
6、有上呼吸道感染、手部外伤、皮肤病的医护人员不宜参加手术。
7、全日手术完毕，必须全面清洁手术间，器械物品，用空气清新消毒机消毒空气60分钟，每周用乳酸熏蒸一次。
8、消毒与未消毒物品（包括敷料，器械等）应明确标志，分室放置，严防混淆堆放。
9、每月空气，医务人员手表面细菌培养一次。
10、凡有特异性感染（如破伤风，气性坏疽）的手术应报医教科、护理部或医院感染管理委员会，由护理部派员负责监督按有关特殊规定进行。
11、每周大搞清洁卫生一次。
第三节   门诊化验室保洁监控措施
一、保持室内清洁卫生，地面应湿式清扫。
二、凡经常接触病人及工作人员的物品及物品表面、用具、地面等，应每日用1：200的“84”消毒液擦拭两遍，如桌面工作台、操作台、采血台、采血内外窗口等等。
三、凡给病人采血的工作人员，应做到每抽一次血，严格进行一次手的清洗和消毒。
四、凡抽过查肝功用血的注射器，用后应及时消毒，消毒液每日更换，并交院有关部门毁形回收。
五、凡剩余的各种标本，应用“84”消毒液浸泡后弃之。
第四节  各科治疗室保洁监控措施
一、做各种治疗前要洗手、戴口罩、帽子。
二、消毒液每天更换一次。
三、用过的器械、针头、头皮针，分别按规定消毒。
四、每天紫外线按时照射。
五、物体表面如桌面、门把手、无菌容器盖等按规定用消毒液擦拭，地面湿式清扫，每日用“84”消毒液擦地两次，开窗通风，保持室内清洁卫生。每月做细菌培养一次。
六、室内禁止其它人员或家属随便出入，个人物品不准在室内放置。出入带门。
七、严格区分清洁区、污染区，物品放置要清楚。无菌物品包装要严密，无菌包内取出物品要注意开包时间。
八、污物与垃圾分开，即棉球、棉签、使用过的一次性医疗器具应消毒、毁形，统一回收给定点单位。
九、污物用消毒液消毒后弃之。
十、有专用拖把和抹布，用后按常规消毒。

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月光依旧

老师太无私了！应该给嘉奖！感谢老师！

我工作，我快乐

谢谢老师辛苦整理，学习了。

兰箭

谢谢老师的无私奉献，老师辛苦了！

嘴角上扬

好杜有度 发表于 2012-11-1 10:56

                               
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内容好多好丰富，其实你可以上传一个文档，不至于看得眼花缭乱的。还可以赚金币哦

俺是新手，请教怎样上传文档？

冰山

好杜有度 发表于 2012-11-1 10:56

                               
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内容好多好丰富，其实你可以上传一个文档，不至于看得眼花缭乱的。还可以赚金币哦

赞同2#老师想法好主意，赞一个。

一路书香

无私、助人、感动。快乐是生活之本，向你学习。

护者仁心

谢谢老师分享。我们也刚制定好，基本思路是一样的。

kangyy

感谢无私的奉献，真正体现了高尚精神，是我们论坛的典范，值得光大、发扬。赞

ruyi1212

内容很全面，下载学习了！

ssqsyy

太好了，可惜看到的有点晚了。已费了扫九牛二虎之力。非常咸老师 ！

茶语

老师自称新手，但是工作经验很丰富嘛！整理这么多资料不容易呀！

wangl7810

好杜有度 发表于 2012-11-1 10:56

                               
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内容好多好丰富，其实你可以上传一个文档，不至于看得眼花缭乱的。还可以赚金币哦

赞同老师的提议，上传一个文档，大家都可以收藏学习，还可以赚金币，一举两得。

小粒子

老师辛苦了，太感谢老师了，我们虽然刚刚整理好，但老师这个更全面，下载借鉴学习。

小明

内容很全面，下载学习了！

11640481

谢谢老师的无私奉献，老师辛苦了

hwhnkzhyy

内容很全面，下载学习了！