0.12%氯己定口腔护理预防危重患儿VAP：随机，对照，双盲实验

蓝鱼o_0

讨论

大量研究强调在ICU中，口腔卫生不佳导致牙菌斑中积累的增加，口咽部细菌定植，从而产生较高的医院感染率，尤其是VAP（Grap和Munro，2004年Garroute-Orgeas等，1997年）。PICU中清晰的最佳口腔护理方法和时间指南以预防VAP的发生，目前尚缺乏 （Johnstone等人，2010）。因此，相关的文献中关于口腔护理****ICU患者已被列入本次讨论的主要结果。

在本研究中， VAP患病率在氯己定组和安慰剂组儿童之间相似。研究假设被拒绝，因为没有观察到0.12％氯己定口腔对儿童VAP的预防有显著效益。有一些不同的因素可以来解释。我们的样本人口组成为危重患儿，他们有发展呼吸道感染的危险因素，包括慢性疾病，营养不良，使用的肠内和胶管气管插管的儿童，抗生素和皮质类固醇的使用，以及长时间气管插管（Elward等人，2002）。这些特点在两组间是同质的，分布均匀，这些因素的影响可以概括为所有评估的儿童。年龄是唯一有差别的因素。进一步分析，形成VAP和没有VAP的儿童，年龄无差异。这些儿童的关键健康条件可能导致缺乏对口腔消毒剂的有效作用。最近的一项荟萃​​分析显示出心脏外科患者的，洗必泰或碘伏口腔护理显著降低****VAP患病率。这一发现可以归结为择期手术，与ICU患者比有更好的身体状况（Labeau等，2011），这些结果也被另一项META分析研究证实，局部使用洗必泰能够显著预防VAP，尤其体现在心脏外科手术患者之间（Chlebicki和萨夫达尔，2007年）。：KOA¨ljalg等（2002年）进行的一项研究比较洗必泰和各种细菌药敏模式，以确定是否可以使用抗生素敏感性作为推测的杀生物剂活性的标记物。他们发现，非发酵菌在高浓度时的耐受性，对抗生素产生抗药性的菌株通常对洗必泰也不敏感。此外，对亚胺培南，环丙沙星，头孢噻肟，头孢他啶，庆大霉素和氨曲南耐药的革兰阴性细菌耐药性也表现出洗必泰耐药增加。 fourrier等（2005）开展了一项研究，对使用机械通气患者进行牙龈和牙面菌斑的消毒，发现需养致病原的定植率显著降低。然而，这种效果在危重病人里并不充分，去污染不减少多重耐药菌引起的院内菌血症及呼吸道的发病率。我们发现在氯己定组，儿童在48小时内插管革兰阴性口腔定植较高。我们并没有观察到消毒对定植的保护作用。在我们的研究中，大多数的发生VAP的儿童口咽部和气管存在革兰阴性菌的定植。两组在口咽部和气管分泌物中均检测到高耐药的病原体。这引起的一个问题，是否分离的微生物对消毒剂不铭感，从而解释为什么氯己定消毒时未达到预期效果。

蓝鱼o_0

体外研究表明，洗必泰对革兰氏阳性菌可能会更有效。在一般情况下，对比于革兰氏阴性细菌，这些细菌被认为是细胞壁的构成对消毒剂更敏感。对于这两种类型的细菌，杀菌抗力都与内在的和获得性耐药的机制有关（McDonnell和RUSSELL，1999年）。Irizarry等 （1996年）表明，相对于MSSA MRSA对氯己定和季铵化合物不敏感。Scannapieco等（2009）进行的一项研究的目标确定的创伤ICU中，气管插管的患者中使用0.12％洗必泰去污染，以改善口腔卫生，的最小频率（每天一次或两次）。结果表明，使用口服外用洗必泰导致机械通气患者的金黄色葡萄球菌的菌落形成单位的牙菌斑中的数量的减少。然而，洗必泰并未减少牙菌斑中其他潜在的呼吸道病原体的总数量或比例（假单胞菌，不动杆菌属，肠道种）。

在我们的研究中，有较少的儿童分离出革兰氏阳性病原体；唯一分离出的菌株是金黄色葡萄球菌，在两组中携带这种菌株患儿的频数相似。考虑到以​​上研究，可以合理地认为，氯己定对革兰氏阳性菌引起的VAP效果较好。亚群分析可以显示，在进入PICU前口咽并不存在潜在的致病性微生物菌群的患儿，氯己定对VAP的发生有预防效果。在没有潜在致病性口腔微生物的患儿中，洗必泰可以显著预防VAP的发展（P = 0.013）的发展。对于这些孩子而言，氯己定表现出预防早起VAP的作用，主要是在这些孩子没有其他的风险因素，这些因素我们无法控制。这些结果与Munro等人（2009）的研究类似。他们开展了一项研究，旨在探讨机械，药理学，并结合口腔护理对接受机械通气的危重病人VAP发展的影响。当作者考虑整个实验时，洗必泰和刷牙并未降低CPIS值或对肺炎的发生率（CPIS ≥6）有显着的效果。然而，第1天患者并没有表现出CPIS ≥6，他们接受氯己定口腔护理则CPIS值显着降低，并且在第三天发展为肺炎的发生显著减少。

蓝鱼o_0

在我们的研究中氯己定最低抑菌浓度的也必须进行讨论。 Grap等 （2004）检验了0.12％洗必泰喷雾和棉签预防VAP。作者发现单一应用消毒剂，可以有效消除在体外生长的早期VAP的致病菌，如金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌。 Balbuena等（1998）观察到，0.12％洗必泰口腔冲洗可以使得人类唾液中在1 h内的细菌菌落计数减少74％，在4 h时减少了90％。基于这项研究，我们选择使用浓度为0.12％的氯己定。然而，最近的META分析数据表明，应根据不同患者人群选择上氯己定浓度。在试验中，心脏手术的患者，若无VAP危险因素 采用0.12％的氯己定则可以有效地减少VAP形成，然而在综合或者混合ICU患者则需要更高浓度（CHEN等人，2007; Labeau等人，2011）
为确定最有效的洗必泰浓度为2％，0.2％还是0.12％。研究者开展了一项META分析，研究分析2％氯己定可以显著VAP风险且是异质性较低。而低浓度的氯己定这种保护效应较弱（Labeau等，2011）。

蓝鱼o_0

Emilson（1977）开展了一项研究，研究氯己定对需氧细菌，兼性厌氧和厌氧株的易感性。这些临床标本的来自于伤口，尿液，唾液及牙科斑块。无论革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌对氯己定均敏感。金黄色葡萄球菌表现出较低的最低抑菌浓度值，而变形杆菌，假单胞菌和肺炎克雷伯菌敏感性较差。另一项研究中，研究人员分离****患者的革兰阴性菌株（大肠杆菌，肺炎克雷伯菌，不动杆菌，变形杆菌属，假单胞菌属，枸橼酸杆菌属）。暴露于氯己定的微生物，MIC从0.0001％至1％。他们发现，29％的鲍曼不动杆菌，28％的肺炎克雷伯菌和肠杆菌属和19-25％的绿脓杆菌，变形杆菌和普罗维登种仅仅在高浓度氯己定中表现出抑制作用（Grap等，2004）。在我们的研究中，两组患儿均有肠杆菌科细菌定植。低浓度的氯己定浓度，儿童疾病的严重程度和多重耐药革兰阴性菌的定植可能解释相对于****患者发生VAP的差异。然而，我们的结果仅仅是在单儿科患者中进行的随机试验。由于在儿科重症监护部门口腔护理数据有限，且缺乏大规模多中心研究，我们还不能可推荐最佳实践。然而，无论解决方案中使用何种类型，细致的口腔清洁对口腔卫生是必不可少的，特别是在气管插管的儿童。需要在儿科开展更多的口腔护理的干预研究，探讨口腔护理组合，口腔护理的持续时间和接触牙齿表面消毒剂接触，以及最有效的杀灭牙科细菌的氯己定浓度以预防VAP的发生。

蓝鱼o_0

5结论
本研究结果拒绝研究的假设，因为0.12％氯己定并未显著降低使用呼吸机患儿的VAP的发病率。洗必泰浓度低，伴有高VAP危险因素，和多重耐药革兰阴性菌定植可能会影响我们的结果。需要在儿科重症病房中开展更多的研究，并构建以证据为基础的口腔卫生指南。只有足够数据的支持和实践推荐，儿科护士才可以确保儿童接受一致的，常规的且行之有效的口腔卫生。
研究缺陷
在一个合理时间规定下，就一家医院的单个PICU而言很难获得大样本的研究。此外，我们无法计算所需的样本量，因为尚缺乏可用的重症患儿使用氯己定口腔护理的研究。

楚楚

蓝鱼o_0 发表于 2012-10-22 23:53

                               
登录/注册后可看大图

Emilson（1977）开展了一项研究，研究氯己定对需氧细菌，兼性厌氧和厌氧株的易感性。这些临床标本的来自于伤 ...

讨论部分确实够长的。如果作者把早发型与晚发型肺炎分开进行分析（当然样本量似乎太小了点），不知道结果会不会有所不同