0.12%氯己定口腔护理预防危重患儿VAP：随机，对照，双盲实验

蓝鱼o_0

Oral care with 0.12% chlorhexidine for the prevention of ventilator-associated pneumonia in critically ill children: Randomised, controlled and double blind trial

Purpose: To test the effectiveness of oral care with 0.12% chlorhexidine in decreasing
ventilator-associated pneumonia in critically ill children.
Methods: Prospective, randomised, controlled, double-blind clinical trial performed in a
paediatric critical care unit at a university hospital. The sample was composed of 96
mechanically ventilated children randomly allocated to the chlorhexidine group (oral care
with a toothbrush and an antiseptic gel twice a day) and the placebo group (oral care with
a toothbrush and a non-antiseptic gel twice a day). Microbiological analyses of
oropharyngeal and tracheal secretions were performed 24, 48 and 96 h after intubation.
Chi-square, Fischer’s exact and Mann–Whitney tests were applied (p  0.05).
Results: The chlorhexidine group was composed of 46 children, and the placebo group
consisted of 50 children. Within these samples, 15 (32.6%) children in the chlorhexidine
group and 16 (32.0%) children in the placebo group developed ventilator-associated
pneumonia (p = 0.949). Children in the chlorhexidine group without potentially
pathogenic microflora in their oropharynx 24 h after mechanical ventilation presented
with fewer episodes of ventilator-associated pneumonia (p = 0.019). The pathogen
colonization profile of children with ventilator-associated pneumonia in the chlorhexidine
group included Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, and Pseudomonas aeruginosa. In the
placebo group, Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli were the predominant
potentially pathogenic microorganisms. The intervention did not influence paediatric
intensive care unit mortality (p = 0.425), hospital length of stay (p = 0.143), or paediatric
intensive care unit length of stay (p = 0.177).
Conclusions: The use of 0.12% chlorhexidine did not significantly modify the VAP incidence
in a sample of mechanically ventilated children.

蓝鱼o_0

摘要

目的 验证0.12％氯己定口腔护理降低危重患儿呼吸机相关性肺炎的效果。

方法：在一所大学医院的儿科重症监护病房开展的前瞻性，随机，对照，双盲临床试验。96例机械通气的儿童随机分配到氯己定组（口腔护理采用消毒凝胶刷牙，一天两次）和安慰剂组（不含消毒剂刷牙）。口咽部和气管分泌物在气管插管24，48和96 h后进行微生物分析。本研究采用卡方，费歇尔确切概率和Mann-Whitney检验（P ≤0.05）。

结果：干预组由46名儿童组成的，安慰剂组包括50名儿童。在这些儿童中，干预组有15（32.6％）名患儿和对照组有16（32.0％）患儿发生VAP（P = 0.949）。相对于安慰机组，干预组中接受机械通气的患儿口咽部24小时没有潜在的致病性微生物者，则较少进展为VAP（P = 0.019）。氯己定组患儿发生VAP的定植病原菌包括肺炎克雷伯氏菌，大肠埃希氏菌，铜绿假单胞菌。而在安慰剂组中，铜绿假单胞菌和大肠埃希氏菌是主要的潜在的病原微生物。干预措施不影响儿科重症监护病房死亡率（P = 0.425），住院时间（P = 0.143），或儿科重症监护病房入住时间（P = 0.177）。

结论：使用0.12％氯己定口腔护理不能显着改善机械通气患儿的VAP发生。

蓝鱼o_0

Purpose: To test the effectiveness of oral care with 0.12% chlorhexidine in decreasing
ventilator-associated pneumonia in critically ill children.
Methods: Prospective, randomised, controlled, double-blind clinical trial performed in a
paediatric critical care unit at a university hospital. The sample was composed of 96
mechanically ventilated children randomly allocated to the chlorhexidine group (oral care
with a toothbrush and an antiseptic gel twice a day) and the placebo group (oral care with
a toothbrush and a non-antiseptic gel twice a day). Microbiological analyses of
oropharyngeal and tracheal secretions were performed 24, 48 and 96 h after intubation.
Chi-square, Fischer’s exact and Mann–Whitney tests were applied (p  0.05).
Results: The chlorhexidine group was composed of 46 children, and the placebo group
consisted of 50 children. Within these samples, 15 (32.6%) children in the chlorhexidine
group and 16 (32.0%) children in the placebo group developed ventilator-associated
pneumonia (p = 0.949). Children in the chlorhexidine group without potentially
pathogenic microflora in their oropharynx 24 h after mechanical ventilation presented
with fewer episodes of ventilator-associated pneumonia (p = 0.019). The pathogen
colonization profile of children with ventilator-associated pneumonia in the chlorhexidine
group included Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, and Pseudomonas aeruginosa. In the
placebo group, Pseudomonas aeruginosa and Escherichia coli were the predominant
potentially pathogenic microorganisms. The intervention did not influence paediatric
intensive care unit mortality (p = 0.425), hospital length of stay (p = 0.143), or paediatric
intensive care unit length of stay (p = 0.177).
Conclusions: The use of 0.12% chlorhexidine did not significantly modify the VAP incidence
in a sample of mechanically ventilated children.

Denise Miyuki Kusahara *, Maria Ange´ lica Sorgini Peterlini, Mavilde Luz Gonc¸alves Pedreira
Escola Paulista de Enfermagem – Universidade Federal de Sa˜o Paulo, Brazil

International Journal of Nursing Studies。2012.NS-2036; No. of Pages 10

蓝鱼o_0

这篇文章有优点，但也有些缺点，您能谈谈嘛？欢迎讨论

马车

为何要发两次呢？https://bbs.sific.com.cn/thread-91155-1-1.html

落花生

感谢蓝鱼斑斑提供的资料及翻译资料，学习了！

楚楚

按照以往的研究文献来看，使用低浓度的洗必泰进行口腔消毒预防VAP，对于VAP发病率较低的心脏外科患者是有效的，而其他患者则没有统计学意义。本项研究有二点疑问，第一，一般VAP发病率采用发病密度来描述，这项研究为什么还是使用发病率？第二，研究样本量是否足够？蓝鱼超版在流行病学方面很是专业，能否从这方面进行一个点评？见笑了

阳光

蓝鱼斑斑，请问您有原文吗？

小白天使

蓝鱼o_0 发表于 2012-10-21 03:08

                               
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摘要目的 验证0.12％氯己定口腔护理降低危重患儿呼吸机相关性肺炎的效果。 方法：在一所大学医院的儿科重症 ...

谢谢老师的分享。认真学习。

蓝鱼o_0

楚楚 发表于 2012-10-21 09:18

                               
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按照以往的研究文献来看，使用低浓度的洗必泰进行口腔消毒预防VAP，对于VAP发病率较低的心脏外科患者是有效 ...

这篇文章，我翻译了全文，但是仅仅贴出了摘要。我觉得很典型，也不想误导大家，所以没有将全部中文贴出来。
我在这里说一下优点和缺点。

优点:
1.选题不错，虽然氯己定（洗必泰）口腔护理与VAP的关联研究众多，但是应用到儿童，尤其是重症患儿中尚不多。
2.课题的设计有一定的可取之处，尤其是在方法部分，亮点比较多，应该看出，本课题的设计还不错。尤其是在实验组和安慰剂组间的平行做到了很好。
细节方面体现如下：
A。在实验组，有消毒剂，而对照组没有，两种剂型做到了气味，色泽均相同
B。随用了随机化和盲法的原则
C。方法学质控，尤其是口腔科的专家，和药剂科专家的加盟，比较细致，刷牙怎么刷，方法是什么。药剂科的专家负责分发药品等等。

缺点：
大问题：
1.作为一个RCT实验，居然没有说明临床注册号。这非常不可思议。而在peer review中，这是一票否决制。

2.作为一个随机对照实验，当前都应该采用CONSORT协议。并且要明确提出，尽管重流程上看，大体相当，但显然没有完全遵守。
纵观全球最流行的RCT和主流杂志，如JAMA, LANCET, 等都已经强制将此纳入。要求之严格匪夷所思。并且在所有实验开展之前就要用CONSORT思考，并制定PROTOCOL。
令人失望的是，显然设计者没有体现。

3.样本量的估计
作者在里面给出的解释是因为缺乏口腔护理和重症患儿肺炎或VAP关联研究的证据。
这当然是说的通，但是还是可以通过侧面的方法进行估计。毕竟这方面的报道也有。适当的估计和描述比较必要。

4.是故意混淆了隐匿分组和盲法的概念，还是故意没有提不得而知。
在这里没有体现。比如隐匿分组的black envelope/box。只是说明盲法，而前者在随机对照实验的JADAD的评分中占有非常重要的地位。

小问题
5.语言并不统一
在2009年之后，nosocomial infection已经被CDC用Healthcare associated infection取代，但是文中，两个词汇都有。

6.语言并不精炼
说得多未必是好事。在本研究中，大部分都是negative的结果，在结果与讨论部分长篇大论的解释。没有必要，适当说明即可。
推测，解释如果绕来绕去就变成了忽悠了。

蓝鱼o_0

有部分战友可能不太了解CONSORT为何物。

The CONSORT Statement
The CONSORT Statement is intended to improve the reporting of a randomized controlled trial (RCT), enabling readers to understand a trial's design, conduct, analysis and interpretation, and to assess the validity of its results. It emphasizes that this can only be achieved through complete transparency from authors.
Investigators and editors developed and revised the CONSORT (CONsolidated Standards of Reporting Trials) Statement to help authors improve reporting of two-parallel design RCTs by using a checklist and flow diagram. The most up-to-date revision of the CONSORT Statement is CONSORT 2010, which can be freely viewed and downloaded from this website. All previous versions of the CONSORT Statement are out-dated.

要正确理解随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的结果，读者必须了解其设计方案、实施过程、分析方法和结果解释。为达此目的，要求作者必须完整清晰地将这些内容表述出来。虽然经过数十年的教育，RCT的报告方法仍然需要改进。一些研究人员和编辑为此编写了CONSORT（Consolidated Standards of Reporting Trials，临床试验报告的统一标准）声明。

采用清单和流程图的方式帮助作者提高报告质量。本文根据读者对第一版的反馈对CONSORT声明进行了修改，并补充了新的证据。清单条目分为题目、摘要、引言、方法、结果和评论共6个部分。修订版清单包括了22项条目，均为经验证据证明如不报告就会导致疗效估计偏倚的信息或作以判断结果可靠性和相关性的基本信息，配以流程图来描述受试者参与RCT的过程。修订版流程图描述了试验的4个步骤（包括登记、干预的分配、随访和分析），并明确注明了原始数据分析中各干预组人数。读者可通过人数判断作者是否进行了意向性分析（ITT）。总之，CONSORT声明旨在改进RCT的报告质量，方便读者了解研究实施情况并判断其结果的真实性。

蓝鱼o_0

他有个详细的清单，根据清单来选择条目。目前最新版本为2010.
The ChecklistThe checklist items pertain to the content of the Title, Abstract, Introduction, Methods, Results, Discussion, and Other information. Details of these items, as found in the CONSORT 2010 Explanation and Elaboration document, can be browsed using the menu on the left.

The checklist includes the 25 items selected because empirical evidence indicates that not reporting the information is associated with biased estimates of treatment effect, or because the information is essential to judge the reliability or relevance of the findings.

蓝鱼o_0

The Flow Diagram
The flow diagram is intended to depict the passage of participants through an RCT. The revised flow diagram depicts information from four stages of a trial (enrollment, intervention allocation, follow-up, and analysis).

The diagram explicitly shows the number of participants, for each intervention group, included in the primary data analysis. Inclusion of these numbers allows the reader to judge whether the authors have done an intention-to-treat analysis.

•Templates of the CONSORT 2010 flow diagram are available to download in MS Word and in PDF.

蓝鱼o_0

可以看到，众多顶级杂志都参考了这项STATEMENT。
DOWNLOADS
CONSORT Statement 2010:

• Annals of Internal Medicine
• BMC Medicine
• BMJ
• Journal of Clinical Epidemiology
• Lancet
• Obstetrics & Gynecology
• Open Medicine
• PLoS Medicine
• Trials
• Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics
• International Journal of Surgery
  

CONSORT 2010 Explanation and Elaboration Document:

• BMJ
• Journal of Clinical Epidemiology
• International Journal of Surgery
  

江边一碗水

除了蓝鱼说的外，本研究实验组与对照组在临床病情方面是否平衡？没有看正文哈。

蓝鱼o_0

江边一碗水 发表于 2012-10-21 16:03

                               
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除了蓝鱼说的外，本研究实验组与对照组在临床病情方面是否平衡？没有看正文哈。

除了年龄，其他指标，两组都是均衡可比的。

蓝鱼o_0

江边一碗水 发表于 2012-10-21 16:03

                               
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除了蓝鱼说的外，本研究实验组与对照组在临床病情方面是否平衡？没有看正文哈。

为了便于大家更好的阅读，我贴出更多的翻译。

蓝鱼o_0

结果

3.1研究对象说明

入院时，我们发现基线特征和分组配无相关性。 除了年龄，两组没有在其他VAP危险因素关联无统计学意义，这表明两组同质。氯己定组儿童的平均年龄（12.0个月）显着低于安慰剂组儿童的平均年龄（34.5个月）（P = 0.023）。大多数儿童被送往PICU主要是心脏手术后，胃肠道手术，外伤和脑损伤，神经系统和呼吸系统疾病。参加了这项研究的儿童人口统计学和临床​​特征列于表1。

3.2 主要和次要结局

VAP是确诊的31例（32.3％）;，氯己定组15例（32.6％），而安慰剂组16例（32.0％）（P = 0.949）。 VAP发生密度为16.4 每1000机械通气日。早发性VAP被确定在19名儿童和12名儿童被诊断为迟发性VAP。68例非 VAP患者的CPIS为3.8和31例VAP患者的CPIS为6.2。氯己定组VAP儿童的CPIS为6.3±0.97，而安慰剂组为5.3± 1.2（P = 0.029）。主要的VAP致病细菌检测，安慰剂组的细菌包括铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，肠杆菌属，大肠杆菌和金黄色葡萄球菌。这些相同的物种在洗必泰组也被确定，只有鲍曼不动杆菌例外。除CPIS值，两组间其余因素差异无统计学意义。氯己定组儿童的CPIS显着增高。与VAP相关的主要结果示于表2。PICU和住院死亡率，呼吸机周期，PICU入住时间和入院时间均无统计学意义的差异（表2）。亚组分析显示，基线没有潜在致病性微生物（0天），氯己定可以预防VAP的发生。在本研究中，当我们比较没有潜在的致病性口腔菌群儿童VAP时，两组间存在显著差异（P = 0.019）.。氯己定组只有少量的儿童发展为VAP（25.0％）（表3）。

蓝鱼o_0

3.3口腔和气管定植

第一个24小时内，分析了96例患儿气管分泌物培养（100.0％）[洗必泰组46（47.9％），和安慰剂组患者50（52.1％）。革兰氏阳性菌（洗必泰组52.2％，安慰剂组为54.0％，P = 0.857）和革兰氏阴性菌（13.0％洗必泰组和安慰剂组8.0％，P = 0.512）无显着差异。在第二个培养（第2天），89（92.7％）的培养物进行了分析。结果显示，革兰氏阳性菌的定植高于安慰剂组儿童（51.1％比43.2％，P = 0.453），而革兰阴性细菌的定植高于氯己定组（18.2％和11.1％ ，P = 0.383）；但是这些差异无统计学意义。在第三次培养（4天），46例（47.9％），分析显示与第2天的结果类似，革兰氏阳性菌定植安慰剂组较高（39.1％对17.4％，P = 0.189），而洗必泰组革兰阴性菌定植较高（39.1％对21.7％，P = 0.336）。然而，这些差异也无统计学意义。气管定植的频率和气管分泌物的细菌取样结果总结于表4。总共有245口咽部拭子（第0天：46洗必泰组，50安慰剂组，第2天：44洗必泰组，47安慰剂组，第4天：30洗必泰组，28安慰剂组）。氯己定组革兰阴性菌定植于分别为第0天，第2和第4分别为50.0％，56.8％和53.3％，安慰剂组儿童，这些结果分别为20.0％，31.9％和42.8％。第4天差异无统计学意义（P = 0.425）。在第0天（P = 0.002），第2天（P = 0.016），革兰阴性菌定植氯己定儿童组显着较高。在0天（96.4％比76.6％，P = 0.695）和第2天（83.0％比79.5％，P = 0.674）革兰氏阳性细菌定植率高于安慰剂组儿童。第4天，革兰氏阳性细菌定植在安慰剂组较实验组低（67.8％比70.0％，P = 0.860）；但是，这种差异无统计学意义。相对于安慰剂组儿童，在0，2，4天洗必泰组儿童的口咽阳性培养物的频率更高。但组间的差异不显着。在安慰剂组中，主导地位的草绿色链球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，莫拉菌属，铜绿假单胞菌，肠杆菌属。在洗必泰组，除了在安慰剂组中确定的种类，肺炎克雷伯菌分离较多。

与口咽部样本结果类似，有气管定植方面没有显着差异。革兰氏阳性的菌种，如草绿色链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，在两个研究组中观察到在频率较高。在这两组中，在口咽部和气管的分泌物均发现高耐药病原体。这些病原体包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，耐b-内酰胺酶肺炎克雷伯菌，抗碳青霉烯铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌和抗头孢菌素肠杆菌属（表4）

蓝鱼o_0

讨论

大量研究强调在ICU中，口腔卫生不佳导致牙菌斑中积累的增加，口咽部细菌定植，从而产生较高的医院感染率，尤其是VAP（Grap和Munro，2004年Garroute-Orgeas等，1997年）。PICU中清晰的最佳口腔护理方法和时间指南以预防VAP的发生，目前尚缺乏 （Johnstone等人，2010）。因此，相关的文献中关于口腔护理****ICU患者已被列入本次讨论的主要结果。

在本研究中， VAP患病率在氯己定组和安慰剂组儿童之间相似。研究假设被拒绝，因为没有观察到0.12％氯己定口腔对儿童VAP的预防有显著效益。有一些不同的因素可以来解释。我们的样本人口组成为危重患儿，他们有发展呼吸道感染的危险因素，包括慢性疾病，营养不良，使用的肠内和胶管气管插管的儿童，抗生素和皮质类固醇的使用，以及长时间气管插管（Elward等人，2002）。这些特点在两组间是同质的，分布均匀，这些因素的影响可以概括为所有评估的儿童。年龄是唯一有差别的因素。进一步分析，形成VAP和没有VAP的儿童，年龄无差异。这些儿童的关键健康条件可能导致缺乏对口腔消毒剂的有效作用。最近的一项荟萃​​分析显示出心脏外科患者的，洗必泰或碘伏口腔护理显著降低****VAP患病率。这一发现可以归结为择期手术，与ICU患者比有更好的身体状况（Labeau等，2011），这些结果也被另一项META分析研究证实，局部使用洗必泰能够显著预防VAP，尤其体现在心脏外科手术患者之间（Chlebicki和萨夫达尔，2007年）。：KOA¨ljalg等（2002年）进行的一项研究比较洗必泰和各种细菌药敏模式，以确定是否可以使用抗生素敏感性作为推测的杀生物剂活性的标记物。他们发现，非发酵菌在高浓度时的耐受性，对抗生素产生抗药性的菌株通常对洗必泰也不敏感。此外，对亚胺培南，环丙沙星，头孢噻肟，头孢他啶，庆大霉素和氨曲南耐药的革兰阴性细菌耐药性也表现出洗必泰耐药增加。 fourrier等（2005）开展了一项研究，对使用机械通气患者进行牙龈和牙面菌斑的消毒，发现需养致病原的定植率显著降低。然而，这种效果在危重病人里并不充分，去污染不减少多重耐药菌引起的院内菌血症及呼吸道的发病率。我们发现在氯己定组，儿童在48小时内插管革兰阴性口腔定植较高。我们并没有观察到消毒对定植的保护作用。在我们的研究中，大多数的发生VAP的儿童口咽部和气管存在革兰阴性菌的定植。两组在口咽部和气管分泌物中均检测到高耐药的病原体。这引起的一个问题，是否分离的微生物对消毒剂不铭感，从而解释为什么氯己定消毒时未达到预期效果。