此例是否判为术后切口感染？

niujialan

今天院部让参加一起医疗纠纷讨论。是否是术后切口感染？
患者，男。20岁，骨不连住入骨科，2009年9月22日给患者实施胫骨折端广冷纤维连接，折端硬化清除纤维组织及硬化骨后，复位、专孔胫骨外侧解剖钢板固定等，22日4时体温39度。23日体温39度，24日切口疼痛，切口内有少量积液，25日切口有少量渗血。28日科内主任说：切口感染的原因是骨不连大量坏死骨残留所致。10月31日安医专家会诊意见：切口感染是因为患者以年前因右胫腓骨开放性骨折不愈合，断端硬化，再次手术后病原体暴发急性感染。转安医继续治疗。现在患者到我们医院索赔：要80万。老师们：我该何去何从？请明鉴，谢谢！

niujialan

外二科1例手术后切口感染的患者原因分析和对策
一、病例回顾：外二科，**，男，5岁，急性化脓性阑尾炎，弥漫性急性腹膜炎于2010年12月8日22：00时急诊入院，住24床， 23：05时开始手术，行阑尾切除术，00：15时手术结束，手术持续时间70分钟。00：30时给患者使用盐酸克林霉素静脉滴注，12月9：00时使用头胞替安静脉滴注，于12月13日患者发生下呼吸道感染，停克林霉素静脉滴注，改用阿奇霉素静脉滴注用到21日。21日在手术室行切口裂口缝合术。
二、调查方法与内容
1.病例回顾性调查，询问、复习病史及实验室检查，假设或推断各种可能的危险因素。了解病人术前一般情况，备皮情况，术前抗菌药物的应用，跟踪手术过程和术后管理（关注手卫生、无菌操作、手术技巧等），了解术中所用的医疗器械、器具、一次性用品的灭菌情况。
2、与手术医师、科主任及科内其他医师分别进行交谈，了解感染的可能原因。
3、同时了解全院手术切口感染情况，有无异常变化。
4、了解手术室的消毒灭菌情况及手术相应物品的准备情况。
5、手术安排情况。
6、根据可能的现索做必在的环境卫生学检查。
7、手术所用的一次性物品证件是否齐全及目前使用情况；
8、一次性物品是否重复使用等。
9、查看外二科的换药室的环境清洁、消毒液及灭菌物品、医疗废物处置情况等。
10、查看外二科医生换药时的手卫生执行情况。
三、造成此患者切口感染高危因素的原因分析
1、此患者已有细菌定植、免疫低下、细菌的毒力、低氧血症很容易发生切口感染。
2、是Ⅲ类手术切口，其切口发生感染率为20%—40%。
3、术中无菌操作不够严格。止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、刷手不彻底、器械敷料灭菌不彻底。
4、是急性化脓性阑尾炎，严重污染的阑尾手术 ，Ⅲ类手术切口的患者，应治疗性使用抗菌药物，并且使用抗菌药物是术后15分钟。并且没有根据病原学检查结果用药，是经验性用药。
5、对手术切口可能未能如期消毒或消毒不彻底，尤其是处理感染创口，术中清创冲洗不彻底。
6、一次性物品使用前检查不仔细或开启过程中污染。
7、术前皮肤准备不正确。
8、医生换药时的手卫生执行较低。
9、在供应室查看一个手术包，发现问题：手术外包布包了7层（规范是4层）；弯盘有锈迹；纱布垫有多处血迹；包内的2条治疗巾有破洞、有多处血迹等。
10、此患者发生手术切口感染医生认为是手术后并发症，对医院感染概念不清楚。
四、对策
1.重视手术切口发生感染的危害，切口的感染不仅增加了病人的痛苦，还浪费了医疗资源。此患者手术切口感染肯定属于医院感染。但现在医患关系紧张，患者知道情况以后会对医生不利产生医疗纠纷，所以医生往往会采取不报，以保护自己避免不必要的麻烦。规定要及时报告院感办，目的是院感办人员知道后并采取措施，但对病人采取保密。这样才能保证医疗安全，避免医院感染的流行和暴发。
2.外科主任不仅要强调手术质量，还要加强术后的管理，特别是手卫生和换药环节，要加强医务工作者的业务学习。发生感染后，应及时找出原因，落实措施，改进工作。
3.合理使用抗菌药物，注意用药的时机与疗程，根据药敏结果选择抗菌药物。
4.苦练外科手术的基本功：止血不彻底，术后血肿、术后遗留死腔易继发感染。
5.严格无菌操作原则和隔离措施； 医务人员自身消毒不严，医生手术及换药等过程中操作不规范以及环境消毒不彻底，流动人员无菌观念差，是手术切口感染的重要原因之一 。强化医务人员无菌操作观念，养成良好的操作规范，尤其重视手术及换药操作前后的手卫生。   
6.加强环境管理，避免交叉感染  病区人员多而杂，病室空气随时会污染，如铺床、扫地和人员走动都会引起携带细菌的尘埃飞扬散布于空气中，再加上患者的飞沫，在换药时会沉降于伤口引起感染。所以加强病房的环境管理和消毒尤为重要。为此，每日病室定时通风，换药前空气用紫外线消毒，消毒液拖地，并做好记录，严格消毒灭菌，杜绝不合格及过期包，保证灭菌质量，使用后的医疗废弃物，要分类放置处理，以免发生交叉感染。
7.做好术后观察与护理  观察伤口渗血、渗液情况，发现异常要及时通知医生，保持床铺清洁干燥，伤口有渗血、渗液时，不待湿透及时更换，是促进手术切口感染的重要措施。
8.营养支持 患者的全身状况与手术切口感染的发生率有着密切关系，多食含钙丰富的食物，如牛奶、鱼类等，同时多进食高蛋白、高维生素饮食及水果等，给予静脉营养支持，纠正患者营养状况，增强机体抵抗力，促进手术切口的早日愈合。
这是另一例，小患者的父母也向医院要钱啊。
            

星火

1、是否医院感染？
2、感染与这次手术是否有关？
3、是否有细菌学结果？病原学诊断依据？
4、是否与植入物等相关？。。。

吴晓梅

Ⅲ类手术切口，其切口发生感染率为20%—40%，所以本人愚见对这例切口感染做如此详细的原因分析和对策意义不大，倒是这个下呼吸道感染是术后肺炎，对术后肺炎倒是应该要进行原因分析的。

niujialan

星火 发表于 2012-10-9 09:22

                               
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1、是否医院感染？
2、感染与这次手术是否有关？
3、是否有细菌学结果？病原学诊断依据？

没有做病原学检查。医师也没有诊断。

mjy123

下载学习了，谢谢老师指导.

zld640829

借鉴调查报告的方式，但是否有必要对单例感染病人要写如此详细的调查报告？

二道桥的羊肉串

时间已经过去三年了，切口感染的定义也没有这么长时间和这样的界定呀，应该和主管医生好好探讨一下了

赖剑徽律师

手术感染是手术较常见的并发症之一，出现并发症，医院要不要承担责任，是看医院有无过错。本例，个人认为有过错，但应是次要责任。

niujialan

赖剑徽律师 发表于 2012-10-9 21:59

                               
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手术感染是手术较常见的并发症之一，出现并发症，医院要不要承担责任，是看医院有无过错。本例，个人认为有 ...

医院有过错？包括哪些？请明鉴！谢谢！

草原星空

niujialan 发表于 2012-10-9 09:11

                               
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外二科1例手术后切口感染的患者原因分析和对策
一、病例回顾：外二科，**，男，5岁，急性化脓性阑尾炎，弥 ...

看了您的原因分析，有点为医院着急，有几点不同意见和您探讨：
1、术中无菌操作不够严格。这一点因为您并没有跟踪手术全过程，这一条会让手术人员不服气，并且这和本例切口感染是否是直接的因果关系，有待商榷。
2、“止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压”这一点虽然是感染的高危因素，但这属于技术原因，不会是故意而为。
3、“刷手不彻底”即使外科医生偶有刷手不规范，但对这例手术而言，对手术医生的手有过采样培养吗？如果没有，个人觉得也不是很严谨。
4、“一次性物品使用前检查不仔细或开启过程中污染”这一条有无根据？应该只是对本例手术而言，不能因习惯而进行推测。
5、“术前皮肤准备不正确”这也不应该是直接原因吧，皮肤准备不正确的相信不止这一例。
6、“8、9、10条”属于平时的管理问题，8、9条是高危因素，但和这个病人的切口感染不一定有直接关系，病人用的手术包不一定就是8条中的那样。
之所以和您讨论这些是因为如果您单纯为了改进管理质量，这些分析都很好。如果就这一例纠纷而言，未免对医院不公平：虽然有过失，但并不一定是这些过失导致的该感染发生。没发现您的采样结果，如果您怀疑这些条与此感染有关，那您的微生物培养结果要支持您的假设。
这类切口感染最常见的病原体就是病人在手术前已经存在体内导致手术原因的病原体，手术过程中清创是否彻底这一点我们没办法给予公正评判。

niujialan

草原星空 发表于 2012-10-10 15:08

                               
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看了您的原因分析，有点为医院着急，有几点不同意见和您探讨：
1、术中无菌操作不够严格。这一点因为您 ...

这是一例我们医院自己的自查自纠案例，与患者纠纷无关。在调查时与患者背靠背，教育我们自己的。谢谢您的分析。许多医院感染个人观点拿出有力证据很难。

佳蕙淼淼

赖剑徽律师 发表于 2012-10-9 21:59

                               
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手术感染是手术较常见的并发症之一，出现并发症，医院要不要承担责任，是看医院有无过错。本例，个人认为有 ...

只要有术后感染医院多多少少都有责任？

中中苏

如果连续有3例或以上，在排除了病人自身因素外，可能需再排查我们诊疗的各个环节．

草原星空

赖剑徽律师 发表于 2012-10-9 21:59

                               
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手术感染是手术较常见的并发症之一，出现并发症，医院要不要承担责任，是看医院有无过错。本例，个人认为有 ...

这两例您认为哪例医院有过错？错在哪里？我个人认为，医院存在的不规范不等于就是患者感染的直接原因，既过失与后果之间有因果关系才能算是有责任吧，希望您能参与探讨。

昨日重现

谢谢路过学习了