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本帖最后由 lqxm 于 2012-10-6 09:37 编辑
这是本人在湘雅医院进修时跟老师会诊的病例，与各位老师分享一下。
一例多重耐药鲍曼不动杆菌感染病例分析
1、病史简介
患者，男44岁，2011年11月20日13时左右，患者被高处落下的钢筋刺穿头部，受伤当时无昏迷，头痛，头部流血，遂急诊如株洲市人民医院，约30min后患者昏迷，呼之不应，经积极抢救后，急诊行异物穿通伤清创异物取出术，术后11月22日复查CT示颅内血肿，遂行血肿清除术。伤后19天，患者意识逐渐转清，可遵医嘱动作，失语，右侧偏瘫。12月19日，患者出现高热，脑脊液培养示鲍曼不动杆菌，遂予以抗感染治疗（具体不祥），并行腰大池置管接注射器抽吸脑脊液，后体温下降。患者12月25日突发抽搐意识障碍，持续约90min。患者为求进一步治疗转入我院。患者既往史无特殊。入院查体：T38℃，P110次/分，R24次/分，BP135/90mmHg。双肺叩诊呈浊音，双肺呼吸音低，可闻及散在细湿罗音。专科情况：神志朦胧，左头顶部可见马蹄形切口瘢痕，后部拐角处愈合欠佳，可见黄色脓性分泌物。颈抵抗明显。入院诊断：1.重型开放性颅脑损伤：颅内感染，脑脊液漏；2.肺部感染。
2、抗颅内感染治疗过程
入院时，外院医务人员述脑脊液细菌培养为鲍曼不动杆菌，耐药明显，对头孢曲松敏感，但患者对头孢曲松过敏，因此初始治疗方案为头孢哌酮舒巴坦（3.0g，Q6h）+磷霉素（4.0g,Q8h)，阿米卡星（0.02g，鞘内注射）。12月27日17时，患者突发呼吸困难，心跳停止，不排除头孢哌酮舒巴坦急性过敏反应可能，且脑脊液结果：颜色：黄色，透明度：混浊，细胞总数：2000*106/L，白细胞数2000*106/L，多核90%，葡萄糖1.17mmol/L，提示颅内感染严重，脑脊液涂片示革兰阳性球菌偶见，急请院感科会诊，调整治疗方案，停用头孢哌酮舒巴坦，改用美洛培南（2.0g，Q8h）+万古霉素（1.0g，Q12h），同时继续阿米卡星鞘内注射。12月30日，脑脊液检查结果：颜色 黄色，透明度 混浊，细胞总数2250*106/L，白细胞数 1500*106/L，多核90%，葡萄糖3.55mmol/L，脑脊液培养示鲍曼不动杆菌，对阿米卡星、头胞哌酮舒巴坦以及米诺环素敏感，美洛培南耐药。阿米卡星、万古霉素交替鞘内注射。12月31日院感科会诊意见：停美罗培南以及磷霉素，改为阿米卡星（600mg，ivgtt，Qd），考虑到患者有可能对头孢哌酮舒巴坦过敏，建议改为多西环素（0.1，ivgtt， bid ），且首剂加倍，同时继续阿米卡星鞘内注射，停万古霉素鞘内注射。1月2日，医嘱遵会诊意见调整，但未加用多西环素，脑脊液检查结果细胞总数4000*106/L，白细胞数 2720*106/L。1月4日，脑脊液检查结果：细胞总数660*106/L，白细胞数 440*106/L。1月5日，脑脊液检查结果：细胞总数4250*106/L，白细胞数 1500*106/L。患者脑脊液检查结果白细胞再次较前升高，且有发热，脑脊液培养结果：鲍曼不动杆菌（多重耐药）。再次请院感科会诊，会诊意见：1、停用万古霉素，继续使用阿米卡星（800mg，ivgtt，Qd），加用多西环素（0.1,ivgtt,bid），首剂加倍，加用利福平（0.45g，鼻饲，qd），继续阿米卡星鞘注，可尝试脑脊液置换，伤口分泌物培养。1月5日，医嘱遵会诊意见进行调整。1月6日，脑脊液检查结果：细胞总数410*106/L，白细胞数 396*106/L。1月8日，脑脊液检查结果：细胞总数1400*106/L，白细胞数 120*106/L。1月9日，脑脊液检查结果：细胞总数1120*106/L，白细胞数 290*106/L。患者脑脊液白细胞逐步下降，颅内感染情况较前好转。
3、分析讨论：
鲍曼不动杆菌属于非发酵革兰氏阴性杆菌，广泛存在自然界，是一种条件致病菌。它是唯一能在人体皮肤表面生存的革兰氏阴性杆菌，当机体免疫力下降或接受侵袭性操作治疗时，该菌乘机侵入机体引起感染，可引起肺炎、菌血症、尿路感染、脑膜炎、关节炎、创面感染以及腹腔感染等，感染部位以下呼吸道为主。
目前，由于广谱抗菌药物的大量使用及侵入性治疗的广泛开展，使该菌引起的感染有明显上升的趋势，并呈现多重耐药[1] 。鲍曼不动杆菌近几年已成为医院感染的重要致病菌之一，在非发酵菌中，鲍曼不动杆菌在临床标本中分离仅次于铜绿假单胞菌。给临床带来一定的困难。
鲍曼不动杆菌的最新定义
多重耐药菌株（MDR）：对头孢、碳青霉烯、酶复合制剂、喹诺酮、氨基糖苷5类中≥3类耐药；
广泛耐药菌株（XDR）：对多粘菌素（B/E）、替加环素中的1～2中敏感；
在国内外研究中，亚胺培南治疗鲍曼不动杆菌最敏感，其次为β-内酰胺类与酶抑制剂的复方制剂，如氨苄西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦，其中酶抑制剂舒巴坦不仅对β-内酰胺酶有抑制作用，而且对鲍曼不动杆菌也有直接抗菌活性，与氨苄西林、头孢哌酮复方制剂合用，作用明显增强，是治疗鲍曼不动杆菌的较为有效的药物。除此之外,国内外报道米诺环素、多粘菌素、替加环素等也是治疗耐药鲍曼不动杆菌的常用药物。
目前，在我国，除碳青霉烯类抗生素对不动杆菌仍保持着较高的敏感性外，包括第三代头孢菌素、β-内酰胺类抗生素、酶抑制剂复合物在内的绝大多数β-内酰胺类抗生素对不动杆菌的体外敏感率均不足70%；在非β-内酰胺类抗生素药物中，阿米卡星和环丙沙星的敏感率较高，但一般不足70%。
2003年，在我国报告的碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的药敏结果中显示，以含舒巴坦的复合制剂头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦的敏感性最高，分别为63.0%和43.5%[3]。
目前，对鲍曼不动杆菌的治疗方案为：
㈠.以亚胺培南西司他丁钠和β-内酰胺酶抑制剂作为第一线药物；
㈡.对耐亚胺培南鲍曼不动杆菌选用头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星+阿米卡星联合治疗；
㈢.对重症、多重耐药、尤其是全耐药的鲍曼不动杆菌的治疗常需联合用药:①亚胺培南联合妥布霉素或阿米卡星；②哌拉西林-舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦与阿米卡星联用；③头孢他啶、喹诺酮类联合阿米卡星治疗。多粘菌素B、亚胺培南和利福平三者有协同作用，可考虑应用[4]。
根据文献，多重耐药鲍曼不动杆菌的治疗目前认为可以选择多粘菌素E、含舒巴坦复合制剂、米诺环素和替加环素等[5]。尤其对碳青霉烯类耐药的不动杆菌（CR-Ab)往往对含舒巴坦的制剂敏感，这与细菌的耐药机制有关。因其产生多种水解酶是主要的机制，针对此，舒巴坦与大多数β-内酰胺类不同,它可以直接作用于细菌的青霉素结合蛋白PBP2,从而显示出它对不动杆菌的独特的杀菌作用.
同时它可以抑制细菌产生的多种β-内酰胺酶和多数超广谱β-内酰胺（ESBLS),以此应对多种水解酶耐药。对于而全耐药鲍曼不动杆菌的药物治疗主要包括传统的多粘菌素及米诺环素类，以及新近研发的新型四环素类替加环素，因其可以克服所有的泵出机制，故在抗生素摄入减少引起的耐药中效果显著。
4、小结：
有作者将鲍曼不动杆菌被称为格兰阴性菌中的MRSA，其治疗存在一定的难度，尤其是耐药菌，因此在医院感染治疗中面临的一个重大问题，而治疗过程中抗菌药的合理应用是重要的一环。因此，临床药师对抗菌药物合理应用的指导将有助于延缓细菌耐药性的产生，对疾病的恢复产生一定的作用。
[1]项勤《鲍曼不动杆菌的分布特征及耐药性分析》 中国预防医学杂志，2008,9（3）：226-227
[2]周丽娟《多重耐药鲍曼不动杆菌的药物治疗》 中国医院药学杂志，2007,27（10）：1436-1437
[3]曹银光《鲍曼不动杆菌耐药性及抗菌药物的选择》中国病原生物学杂志，2009,4（3）：224-225
[4]李日光《多重耐药鲍曼不动杆菌耐药性分析及用药策略》中国医院用药评价与分析，2009,9（9）：683-684
[5]周华《多重耐药鲍曼不动杆菌的挑战》现代实用医学，2009，21（1）：4
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