临床诊断何种医院感染?

星火

重症系统性红斑狼疮住院(>20天)患者发热,高度腹胀,大便未见改变,血培养沙门氏菌阳性,白细胞偏低,预后差.
是医院感染?临床诊断何种医院感染?采取什么措施控制医院感染?

星火

1、胃肠道感染？
2、菌血症？
或其它部位？
请大家讨论！谢谢！

婉若秋水

发热且伴有白细胞降低是采集血液培养的指征，采血后再判断有否菌血症吧。
重症系统性红斑狼疮，免疫系统疾病，胃肠道感染、菌血症感染的可能性都会存在。
感染控制的出发点是否可以按保护性隔离的疾病给出具体措施？
抛砖引玉，请大家指正。

星火

血培养沙门氏菌阳性,咨询微生物室是D群沙门氏菌,是内源性感染?该病区几乎同时出现两例,是传染病,有是医院感染,临床很难处置.
求助于感染管理,怎么办?

habjy

1、立即隔离病人(床边隔离为主)，最好住单人房间
2、其所有用物、分泌物按传染病人要求进行处理。
3、建议医师合理用药
4、注意饮食要求
5、因重症系统性红斑狼疮其自身免疫功能有问题，做好心理护理，最好专人陪护
6、严格执行手卫生制度及无菌操作

泉子

沙门氏菌属感染

一、微生物特点：
沙门氏菌属(Salmonella)是一大群形态、生化性状及抗原构造相似的革兰氏阴性杆菌。
　　沙门氏杆菌无芽胞，无荚膜，多数细菌有周身鞭毛和菌毛，有动力。在普通培养基上呈中等大小、表面光滑的菌落，无色半透明。不分解乳糖、蔗糖和水杨酸，能分解葡萄糖和甘露醇。吲哚、尿素分解试验及V-P试验均为阴性。
　　沙门氏菌能在简单的培养基上生长，含有煌绿或亚硒酸盐的培养基可抑制大肠杆菌生长而起增菌作用。沙门氏菌生长的最佳温度为35℃～37℃，最佳pH值为6.5～7.5。
　　本属细菌抵抗力不强，60℃30分钟、5%石炭酸溶液及70%酒精5分钟均可将其杀死。在水中能生存2～3周，在粪便中可生存1～2个月，在冰中能生存3个月。对氯霉素、氨苄青霉素和复方新诺明敏感。
　　其抗原结构是分类的重要依据。其抗原可分为菌体抗原(O抗原)、鞭毛抗原(H抗原)和表面抗原(Vi抗原)三种。该类菌，按菌体抗原结构的不同，可分为A、B、C、D、E、F、G、H、I等血清群，再按鞭毛抗原的不同而鉴别组内的各血清型。目前，已知沙门氏菌共有2000多种血清型，在我国已发现有161个血清型，但从人类和动物经常分离出的血清型却只有40～50种，其中仅有10种是主要血清型。与人类有关的血清型主要隶属于A～E组，即伤寒杆菌、甲、乙、丙型副伤寒杆菌、鼠伤寒杆菌、猪霍乱杆菌、肠炎杆菌、鸭沙门氏菌、新港沙门氏菌等，仅少数几种对人致病，其中以鼠伤寒杆菌、肠炎杆菌及猪霍乱沙门菌为最常见。
　　
流行病学特点：
　　因沙门氏菌病经粪口途径传播，故摄入污染了沙门氏菌的食物或饮料是唯一的感染人-人方式。
　　沙门氏菌在自然界有广泛的宿主，少数沙门氏菌对宿主有选择性，绝大多数对人和动物均适应，可寄居在哺乳类、爬行类、鸟类、昆虫及人的胃肠道中，种类繁多的家养和野生动物的感染率在1%～20%以上。故各种家禽、家畜在喂养、屠宰、运输、包装等加工处理过程中均有污染的机会。如家禽、家畜屠宰时的卫生条件差，肠腔的沙门氏菌就可污染肉类。此外，肉类等也可在贮藏、市场出售、厨房加工等过程中通过各种用具或直接互相污染，其中在零售市场购买的生肉有1%～58%污染了沙门菌。蛋类或蛋制品的污染来源，可以是禽类卵巢或输尿管，也可以由粪便、肥料、泥土中的沙门氏菌穿过完整蛋壳进入蛋内。一般在许多由蛋混合制成的蛋粉或其他制品中，感染率相当高；乳类及其制品如冰淇淋、袋装熟食等也会受到沙门氏菌的污染。以上各种动物源性食物是引起沙门氏菌感染的最常见媒介物。以动物脏器为原料的某些生物制剂，如酶、激素、胆盐、食用染料等偶尔也会引起感染。发展中国家常常有水源污染造成的暴发流行，污水灌溉、生熟不分是散发或家庭集团内流行最常见的原因。人与人的直接传播常以护理人员的手、医疗器械为媒介，为医院内感染或幼托机构中暴发流行的主要原因。
　　
　　沙门氏菌导致 人发病机制如何??　
　　沙门氏菌经口进入人体，其后果与机体抵抗力、吞噬细菌的数量、血清型及其侵袭力有关。
　　正常情况下，胃内酸度及饮食潴留时间、肠蠕动、覆盖粘膜上皮细胞的肠粘液与正常的肠道菌群等，构成人体的非特异性屏障功能。例如，肠粘膜所含糖蛋白、糖脂可阻止沙门氏菌吸附，肠菌产生的短链脂肪酸可抑制沙门氏菌生长。而暴饮暴食、酗酒、胃切除术后及服用抗酸剂、抗蠕动药、抗微生物药均增加人体对沙门氏菌的易感性。机体的健康状况在发病中起着重要作用，如包括巨噬细胞功能在内的细胞免疫机制，对抵御沙门氏菌感染有重要作用。患白血病、淋巴瘤、结缔组织病、艾滋病、网状内皮细胞“分闭状态”(如痢疾、镰刀细胞性贫血)及肝硬变等疾病时，沙门氏菌感染的发病率升高，感染后病情也较重。
　　成人的致病菌量需高达10万以上，甚至10亿，而儿童和有原发病史者所需菌量则少得多。吞入大量的活菌，可引起显性感染，菌量很少时常呈暂时的带菌状态。
　　沙门氏菌性胃肠炎时，小肠是主要的病变部位，但也可累及结肠，引起痢疾样症状。沙门氏菌具有侵袭性，引起粘膜炎性反应，伴粘膜下层中性粒细胞浸润，有时可深至固有层。炎症细胞产生和释放前列腺素，使腺苷酸环化酶活性增高；沙门氏菌分泌肠毒素，直接刺激环化酶系统，使肠液分泌能力大大增加，超过肠道重吸收能力，引起腹泻。
　　沙门氏菌侵入血流可以是胃肠炎的并发症，但更多的患者却无胃肠炎这一前驱病变。血源播散的细菌可停留于任何部位，导致骨、关节、脑膜、胸膜或其他部位的化脓性病变。
　　不同血清型细菌的侵袭力与致病力显著不同，鸭沙门氏菌仅引起无症状的胃肠道感染，而猪霍乱和鼠伤寒沙门氏菌常引起败血症和迁徙性病灶。
　　
三、沙门氏菌感染临床表现?　
　　沙门氏菌属肠杆菌科，可引起胃肠炎、伤寒、败血症及肠外灶性感染等多种症候群，统称为沙门氏菌感染(即沙门氏菌病)。各种症候群有时可重叠。伤寒和副伤寒杆菌引起的感染不包括在内。
　　本病全年可见，发病高峰在7～11月份。此时正值夏秋季节，天气热，食物易被细菌污染；由于天气热，人们常喜食冷食，胃肠道屏障功能减弱；蚊蝇多，污染食品机会多。
　　本病任何年龄均可罹患，但年幼(尤以1岁左右者)、年老、有慢性消耗性疾病者及近期内服用过抗菌药物者易感性增高。常由于食物污染而暴发大或小的流行，往往同席多人或在集体食堂中多人发病。致病菌以肠炎、鼠伤寒、猪霍乱、鸭及新港沙门氏菌较为常见。沙门氏菌感染(即沙门氏菌病)，不但表现为急性胃肠炎，而且还有发热等全身性感染的症状，早期尚可出现菌血症。
　　患本病后免疫力不强，可反复感染，甚至可感染同一血清型细菌而再次发病。
　　
　　沙门氏菌感染的临床表现多种多样，按其主要症候群，可分为肠炎型、伤寒型、败血症型和局部化脓性感染四型。
　　(1)肠炎型(食物中毒)：是沙门氏菌感染最常见的形式，潜伏期一般为8～24小时。起病急骤，常伴有恶寒、发热，但热度一般不甚高，同时出现腹绞痛、气胀、恶心、呕吐等症状。继而发生腹泻，一天数次至十数次或更多，如水样，深黄色或带绿色，有些有恶臭。粪便中常混有未消化食物及少量粘液，偶带脓血，当炎症蔓延至结肠下段时，可有里急后重。病程大多为2～4天，有时持续时间较长。鼠伤寒沙门氏菌感染时，以腹泻、高热为主，脓血便多见；成人高热较少，热程较短，腹痛及里急后重较多，而儿童高热较久，呕吐及脱水较多。
　　偶有呈霍乱样暴发性胃肠炎型者，病人呕吐和腹泻均剧烈，体温在病初时升高，立即下降，脉弱而速，可出现严重脱水、电解质紊乱、肌肉痉挛、尿少或尿闭，如抢救不及时，可于短期内因急性肾功能衰竭或周围循环衰竭而死亡。
　　(2)伤寒型：非伤寒沙门氏细菌感染时，可引起类似伤寒的临床表现，其中以猪霍乱菌较常见。症状一般较伤寒轻，长期发热，伴胃肠道症状，或以胃肠炎为前驱表现，皮疹少见，腹泻较多，可见脾肿大，白细胞总数低下，而肠穿孔、肠出血等并发症少。病程大多仅1～3周，血和粪便培养可获有关沙门氏菌。复发机会比伤寒多。
　　(3)败血症型：在免疫功能正常的宿主中，沙门氏菌感染引起败血症的机会不到10%，而艾滋病(AIDS)可高达45%。败血症型患者约有1/3～1/2有肝硬化、系统性红斑狼疮、白血病、淋巴瘤或新生物等原发病，预后较差。本型以长期发热为主要特征，体温可高达40℃以上，呈不规则热(弛张热或间歇热)，伴反复寒战、出汗、头痛、恶心、厌食、体重下降，部分患者有胃肠炎症状，偶见脾肿大，约1/4患者在病程中出现局部感染病灶，以骨关节最常见，且可累及多关节，迁延不愈，形成瘘管。新生儿、婴儿的脑膜易受侵犯，病死率可高达80%以上，其他尚有支气管肺炎、肺脓肿、胸膜炎、脓胸、心包炎、心内膜炎、肾盂肾炎等。
　　(4)局部化脓性感染：可发生于任何部位，但好发于缝线处、骨折处、组织器官移植处、动脉粥样硬化斑处以及有肿瘤处等原先有病变，或活力不强的部位。本型无胃肠炎或全身症状，仅有脓肿形成，并呈慢性化倾向，需靠病原菌检查以明确诊断。
　　
四、沙门氏菌感染如何诊断??
　　诊断沙门氏菌感染可从以下几个方面进行综合分析。
　　(1)饮食史：有进食不洁饮食(尤其是动物源性食物，如肉类、动物内脏、蛋类、乳类及其制品等)史，往往同席多人或集体食堂中多人发病。
　　(2)临床表现：进食不洁饮食后1～2天内，突然出现发热、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等急性胃肠炎表现；持续发热1周以上，无明显系统症状，或有胃肠道表现，肝脾肿大；有局部病灶形成。
　　(3)有关实验室检查
　　①血象：白细胞总数大多正常，有局灶性化脓性病变时明显升高，可达20×109/L～30×109/L。
　　②粪便检查：部分粪便有粘液和血，在镜下有的可见中性粒细胞增多，在婴幼儿中较多见。
　　③细菌学检查：胃肠炎时易从呕吐物和粪便中分离出病原菌；胃肠道外感染时，每可从血、骨髓、脓液和其他体液如胸水、脑积液、关节积液等中检得病原菌。因细菌间歇入血，如反复培养可提高阳性率。
　　④血清凝集试验：用病人的血清与已知菌种制成的菌体抗原作凝集试验，如凝集效价大于1∶160，或发病两周后，凝集效价与发病时相比呈4倍以上增高者，均可考虑诊断为本病。
　　
五、沙门氏菌感染如何防治??
　　对本病的治疗，主要是对症处理和针对病原治疗。
　　(1)对症处理：胃肠炎患者应以维持水、电解质平衡为重点，辅以必要的对症处理。轻、中度失水可予口服葡萄糖-电解质溶液，重度失水则需静脉补液，情况改善后再改用口服补液。对年老、年幼或虚弱者应积极处理，中毒症状严重并有循环衰竭者应注意维持有效血容量，必要时可采用肾上腺皮质类激素。禁食后腹痛、腹泻常可显著改善。重症患者可试用抗分泌的药物如黄连素、氯丙嗪、心得安、葡萄糖酸钙、消炎痛等。解痉剂以短期应用为宜。
　　(2)针对病原治疗：对无并发症的胃肠炎型患者，不必应用抗菌药物。因为应用抗菌药物并不能缩短病人的病程，反而促使肠道产生耐药菌株，使排菌时间延长，造成治疗上的困难。
　　对严重的胃肠炎或老年人、婴幼儿(尤其是4个月以下的婴儿)、营养不良、同时合并有慢性疾病或免疫缺陷者，应加用相应的抗菌药物。对胃肠道外感染及败血症型、伤寒型、局部化脓感染型，应予抗菌药物全身应用。
　　沙门氏菌感染一般经验性治疗：选用氯霉素、复方新诺明、氨苄青霉素或羟氨苄青霉素等，且大多于用药后4～6天热退。但有些病人可出现复发，不过再次给药仍然有效。依据细菌培养-药敏 结果选用适当抗菌药物，医院感染病原菌多i耐药。目前，临床常用第三代氟喹诺酮类抗菌药及第三代头孢菌素，如环丙氟哌酸、氟嗪酸、洛美沙星、益保世灵等，常有较好的疗效。
　　预防沙门氏菌感染，应着眼于以下几个方面：
　　(1)控制传染源
　　①对急性期病人应予隔离，恢复期病人或慢性带菌者应暂时调离饮食或幼工作。
　　②环境清洁卫生。
　　③妥善处理病人和动物的排泄物，保护水源。
　　④不进食病畜、病禽的肉及内脏等。
　　(2)切断传播途径
　　 注意饮食、饮水卫生。 注意清洁、消毒病房物品、手卫生、对病人的排泄物消毒妥善处理。

[ 本帖最后由 泉子 于 2008-9-2 23:55 编辑 ]

拙凌

又学习了，谢谢星火版主和泉子版主:handshake

海燕

谢谢泉子，辛苦了。:handshake

星火

该患者已经自动出院放弃治疗，也很遗憾。在填医院感染与病情关系时，是否考虑医院感染加重病情呢？
1、内源性医院感染，血培养阳性沙门菌，败血症；排除外源性感染，因为患者慢性疾病或免疫缺陷？
2、上述回贴很好回答了感控措施；
3、在免疫缺陷或大量使用激素时，患者易感染，是否考虑预防使用抗菌药物预防感染？降低感染引起的死亡率？

泉子

我在肾科的控制经验是清洁护理重要。应用免疫抑制剂时看血糖、白细胞、肝肾功能指标，这些有问题，在清洁去污的基础上使用抗菌药物，以B内酰胺为首选。如果没有上述倾向，大剂量甲强龙冲击治疗以及环磷酰胺治疗，不全使用抗菌药物预防感染。

柳荷

泉子版主辛苦了。:victory:

关心主流

如果无胃肠道症状，大便常规正常，应该是菌血症。

xuezhongyue8

谢谢，学习并应用了。这例患儿，大便没有找到，血培养找到沙门氏菌。7个月患儿，以发热、腹泻2天入院