等级医院评审后的感触与启发与大家共勉

二道桥的羊肉串

我院上周已顺利通过等级医院的复审工作，而且反馈会院感组的专家对我们所做的大量工作也提出了肯定和表扬，在此，首先谢谢各位专家的认真负责与公正的态度，第二，希望通过此次的评审能把我们院感的地位进一步的提升，这个提升不仅是在口头上的，当然，通过评审我们也发现了自身还有许多的不足与缺陷，还有待下一步的完善与改进，争取在明年或者后面的优甲评审中在创佳绩吧
由于我们医院是我们全疆第一家接受等级医院评审并顺利通过的单位，下面许多兄弟医院都纷纷打电话或者发短信，发QQ来咨询相关问题，现在想把我们此次顺利通过的一些做法或者说是好的想法和大家一起共勉吧
第一，接到我院等级医院评审的检查通知，上到院领导，下到科室的科主任都十分重视此项检查工作，并与今年的3月初就成立我们的评审办公室，并在各科室抽调精英组成，然后，通过对条目的分解，任务下发，做了第一次等级医院动员会，我科在接到通知后，科主任在开完动员会，第一时间把评审的蓝皮书拿来和我们大家一起根据条目一条条的开始过，因为在医疗安全的一章是涉及院感的，但是我们是从第一页开始，一条一条的过，只要涉及院感的，我们先用红笔标红，然后大家一起讨论，看这条能否达标，如果能就打钩，不能达标就在条目的旁边煮上未达标的缘由，并将此页折叠，以便查找，之后梳理，通过大家的集体分析和判断，初步判断，我科初级的未完成的工作重点是那些，那些工作应该近期开始着手解决，那些工作必须协调其他部门一起完成，那些工作必须上报院领导来支持完成，都一一作了详细的说明和计划安排。
第二，根据我们的统一安排，开展科室自查，科室每个人下到各自所管辖的范围内，根据条款要求，对重点部门和临床科室进行自查，并作好相应记录，在科务会向科主任和其他同事汇报，并初步与科室沟通，对发现的问题，制定整改的计划和期限，争取在第二次检查中能有所提高和改进，并协同医务部的自查，再对科室进行检查，通过专家的眼睛从医疗的方面在找出院感的不足，并记录，之后反馈科室进行整改。
第三，科室分工明确，我科由于单独应对一个专项的检查组，而且科室人力有限，所以科主任开科务会集体讨论，根据条目的类型和分类，把院感的条目及和院感有关的条目进行一一分级，并把每人的工作重心细化，细化到一个C条目中的一条由某人负责，C二条由另一人负责，这样就不会交叉，做重复的工作，大家也可以专心准备自己的条目内容和条目的要求的相关材料了，这样，可以集中有限的人力去完成既定的工作任务和目标吧。
第四，借此等级医院评审的契机把我们平时工作中的不足和短板有力加强，科主任通过召开我院感染管理委员会会议，把需要院里解决的问题一一列出，并在会上有主管院长和各位委员讨论拍板，这样就不会开会只是为了开会，能把一些重要的事情会上就能统一思想，尽快解决了，这一招就是借等级医评审中，如果C项不达标，B和A都不能达标，核心指标不达标，其他指标也不达标的目地来进一步让领导拍板的效果的
第五，我院根据等级医院评审制定的计划，有准备阶段，自查阶段，整改阶段，预评阶段，冲刺阶段，我科也根据医院的统一安排，做好自身每个阶段的工作，与医院的整体步伐同步，这样才能有问题，在会上一起解决，如果不能同步，相信许多不足或者缺陷，领导可能就不能第一时间指导，也不会解决了，毕竟院领导不是专管院感一项的呀，领导的精力也是有限的，只有你比医疗或者护理的早一步才能更加使领导认识其重要性，才能更快更好的解决的。所以应该抓住大领导的心理想法。
第六，在临床科室召开小规模的培训，来一步步的加强他们的院感意识，因为本次等级医院的评审中，许多项都是要求知晓率必须达到百分之多少多少的，所以培训一定是要有的，而且要坚持定期的，小规模的，并且我院的做法是不断加强我们专管员的意识，在这里强调一下，我们选出来的都是各科室认真，有责任心的，通过一传十，十传百的方式，不断扩大，当然这样的培训一定要建立在每次培训只有一至两个主题为好，太多大家也不好记住，不好掌握，也不适宜去再往下继续培训其他人员所一定是短小精悍，内容精炼的，才有真正的效果和意义，后来通过我们的申请，还为我们的专管员申请了经费，这样使他们的动力更强了，呵呵
第七，科室内部的团结和自我牺牲精神一定要有的，这点感触真的很深，我们科室一共五个人，要面对一个专项的检查组，而且涉及的面很广，包括了医疗，护理，药学，后勤甚至有管理，所以我们的工作可能会有交叉或者工作的重点不同，但是，只要是科室内人员手头的工作稍有空闲，就会主动帮助旁边的同事，这些工作可能就是复印一下文件，帮助打打电话，发发通知，一下小小的力所能及的小事吧，可能当时大家都没在意，其实现在评审完了，真的感受到时那时候，在最忙的时候，某某帮助你干了这个，帮你干了那个，现在心里还心存感激和感受集体大家的力量的伟大呀，当然，在最后冲刺阶段，大家都上有老，下有小的情况下，牺牲自我的宝贵休息时间，周六日的连续加班，每天在下班加班可能成为常态后，大吉没有一句怨言和抱怨的情绪，这样也使我们更加的用心去工作了，能在冲刺阶段，在我院预评审时都能等到专家老师和各方的一直好评是分不开的。
所以，说了这么多，真心的希望把我们在评审后的一些好的做法，或者可以说经验，能使现在还在准备的各位老师用一用，如果就算不符合自身医院的实际，也当是对大家在准备中提出一些好的想法或者好的思路吧，不要再去多走一些弯路，在各位迎接评审的路上，拨开一些绊脚石，加上一些润滑剂吧，顺利达到胜利的阳光大道吧。

safihu

当然，在最后冲刺阶段，大家都上有老，下有小的情况下，牺牲自我的宝贵休息时间，周六日的连续加班，每天在下班加班可能成为常态后，大吉没有一句怨言和抱怨的情绪，这样也使我们更加的用心去工作了，能在冲刺阶段，在我院预评审时都能等到专家老师和各方的一直好评是分不开的。

我们现在也处于这一阶段了，不过还没有如此的牺牲精神，佩服了。

动飞扬

非常感谢您成功经验的分享，为我们的迎评的工作指出了捷径，谢谢您

ping

老师:能否将评审时医院感染管理资料目录给我们分享?

华夏第一村

我们是二级医院，刚拿到评审的蓝皮书，现在是准备阶段，您成功的做法和经验给我很大的启发。谢谢您的分享！

细流涓涓

感谢您成功经验的分享，为我们的工作指出了捷径，谢谢您。另外“子时”上传的体会，足见牺牲精神了。佩服！！佩服！！

小蚂蚁啃骨头

   祝贺老师取得好的成绩，也感谢你的迎检经验和总结。

asxx

扬帆起航老师好！我这里是县级人民医院，院感科就我一人，有问题不知向谁请教，看到您就抓来当救星了，请多多赐教哦！以下的问题我实在不知道怎么解决，问医务科和护理部，都开着嘴巴半天，然后问我：你的版块怎么有这么多的要求啊？那你就拟出来我们审核吧，因为专科的知识为你们也不清楚...........，他们把院感另立为“你们专科的事情”，我非常着急，所以老师，以下问题你们怎么解决：
4.19.1.2   有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。
1.职能（医务处、护理部等）部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。
4.19.3.1  医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。
2.职能（医务处、护理部等）部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。
4.19.3.2  有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点）2.职能（医务处、护理部等）部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
4.19.3.3  有院感染暴发报告流程与处置预案。
【B】符合“C”1.根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。
4.19.5.1  有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★重点）
2.有职能（医务处、护理部等）部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。
4.19.5.2  有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★重点）【B】符合“C”，并1.有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药剂科门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。2.各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。

mingyue

我们目前也在积极备战评审，老师的成功经验值得借鉴，谢谢！同时也祝贺您取的好成绩

汪洋中的小船

路过，认真阅读了老师的经验之谈。首先， 祝贺老师取得了好成绩；谢谢您的分享，您的经验让我得到了启发！

禾女玉兔

非常感谢您成功经验的分享，为我们的迎评的工作指出了捷径！

lqxm

非常感谢你的分享，我们在准备三甲复评，谢谢你的指导！

灯火斓珊

我也是深有感触，三甲评审时，科里老大病着，只有包括我在内的两个人，硬是撑过来了，评审三甲之后，感觉自己都老了！

hhswyyygk

老师们都是勤勤恳恳，兢兢业业的，向你们学习！

紫莲花

感谢老师精彩分享，我们也要开始了，借鉴！

8210

我院也正在准备迎接评审，感谢老师的分享！

青~萍果

恭喜扬帆起航老师顺利通过评审，谢谢老师的分享与共勉。好像“不能达标就在条目的旁边煮上未达标的缘由”中注写成煮了！

执着Z001

老师好敬业，值得学习和借鉴，谢谢！

glgjy1104

认真阅读了杨帆启航老师的经验之谈。您的经验让我得到了启发！同时祝贺老师取得了好成绩，谢谢您的分享！