临床药师培训案例分析

星火

病例分析

一、病史摘要
黄x x，男性，57岁，2007年4月11日门诊
患者诉10天前受凉后发热39℃，伴头痛、咳嗽、咳痰。曾于4月4日门诊就医，服药后自觉无明显改善，4月9日再次就诊，诉发热好转，但仍咳嗽咳痰，近几日感乏力，排尿困难。追问病史：患者既往有前列腺肥大病史。
辅检：07-4-4血常规：WBC 12.1*109/L，N 84.6%，L 12.7%，RBC 4.52*1012/L，Hb 136g/L，PLT 185*109/L；
     07-4-9胸片：左下肺少许炎症。
诊断：左下肺炎。
治疗：
07-4-4：头孢呋辛酯片(达力新) 0.25g*6粒*2盒 / 0.5  bid  po
日夜百服宁12粒*1盒 / 白天每6 hr口服日片1片*2次，睡前服夜片1片
复方甲氧那明（诺尔彤）40粒*1盒 / 2粒 tid po
复方甘草合剂180ml*1瓶 / 10ml tid  po
07-4-9：头孢他啶 + NS 250ml / ivgtt bid*3天
氨溴索30mg+ NS 100ml / ivgtt qd*3天
复方甘草合剂180ml*1瓶 /  10ml tid  po
07-4-11 左氧氟沙星（来立信）0.4g / ivgtt qd*3天
氨溴索片（沐舒坦）30mg*20片 / 30mg tid  po
GNS 500ml + 维生素C 1.0g / ivgtt qd*3天

二、分析
1. 患者因“发热伴咳嗽咳痰”就诊，辅检WBC、N升高，诊断为上呼吸道感染，予抗感染、解热镇痛、止咳化痰等处理。患者咳嗽伴咳痰应该以化痰为主，使用镇咳药不利于痰液的清除，加重呼吸道阻塞，影响炎症的吸收。复方甲氧那明含外周性镇咳药那可丁，日夜百服宁中含中枢性镇咳药氢溴酸右美沙芬，07-4-4的处方药物中同时使用了这两种成分，从中枢和外周两种渠道同时强力镇咳，对咳痰患者是不适当的。
2. 患者有前列腺肥大病史，应慎用抗组胺药，因为抗组胺药一般都同时有抗胆碱作用，可降低尿道和膀胱逼尿肌的张力和收缩幅度，引起前列腺肥大患者的排尿困难。患者07-4-4的处方药物中，日夜百服宁中的夜片和复方甲氧那明均含有抗组胺药马来酸氯苯那敏，是导致患者排尿困难的原因。
3. 07-4-9胸片示左下肺少许炎症，诊断为左下肺炎，患者年龄<60岁，无危险因素，不需住院，常见病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌。抗菌药物经验治疗宜选青霉素或氨苄（阿莫）西林±大环内酯类，可选第一代头孢菌素±大环内酯类，如考虑肺炎链球菌耐药可选择第三代头孢菌素或氟喹诺酮类。
   
三、总结
对CAP的诊断需有影像学的证据，该患者07-4-4未摄胸片，辅检WBC、N升高，诊断为上呼吸道感染，但镇咳药物使用不当，且对患者既往病史未详细了解，使用抗组胺药物引起患者排尿困难。其后两次的治疗用药基本符合CAP的用药原则。

此案例使用抗菌药物合理吗?

星火

案例二:(转贴自临床药师论坛,谢谢作者)
这样肝功肾功都不好的病人，怎么用药？
今天去病房看到这样一个病人，病人以１.急性胆道感染２.尿毒症３.ＳＬＥ入院，现病人神志不清，每月做血透２次，肝功也不好，谷丙１１１（０-７５），谷草１４８（８-３８），r-谷氨酰转肽酶５６５（１６-７３），总胆红素１００.９（３.４２-２０.５２），直接胆红素８０.１（０-３.８），ＢＵＮ是４２.８（２.５-７.１），肌酐４４６.５（６２-１３３），血培养：无名假丝酵母菌和屎肠球菌，痰培养：铜绿假单胞菌和白色念珠菌．目前用的抗菌药是替考拉宁２００mg　qd　ivgtt　；氟康唑２００mg　qd　ivgtt　．病人从入院体温就高，最高是４０度．现３７度．医生现在也很发愁，不知道该怎么办才好．请问大家，像这样的病人．这样使用抗菌药物对不对？大家还有什么好的意见？