X X 人 民 医 院
手卫生调查表
一、 调查科室:外1科() 外2科() 内1科() 内2科() 五官() 妇产() 感染性疾病科() 儿科()以上均是()
二、 手卫生知晓度:提问式(按卫生部最新《手卫生管理规范》) 答对钩() 答错差()
三、 影响手卫生执行因素
(一)手卫生执行情况:以下时刻均需要洗手或手消毒,如果进行了洗手或手消毒请在对应部分括号内打 对勾,如果没有洗手在未洗处打对勾。
1、手卫生5个时刻 洗手( ) 未洗手( )
a、接触病人前( ) b、进行无菌操作前 ( )
c、接触病人后( ) d、接触病人体液后( )
e、接触病人周围环境后( )
2、如果进行了手卫生,请选择手卫生的方式。
a、肥皂洗手( ) b、洗手液洗手( ) d、手消毒( )
(二)手卫生执行人基本情况
专业:医生( ) 护士( ) 医技( ) 其他( )
职称:初级( ) 中级( ) 高级( )
是否科室负责人:是( ) 否( )
(三)干手措施
洗手后采取了何种干手措施,请在对应处打对勾。
自己的毛巾擦干( ) 公用毛巾擦干( )
白大褂擦干 ( ) 甩手 ( )
自然待干 ( ) 其他 ( )