氨基糖苷类抗生素配伍禁忌

海内知己

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    氨基糖苷类(Aminoglycosides)是由微生物产生或半合成制取的由氨基糖（或中性糖）与氨基环醇以苷键相结合的易溶解于水的碱性抗生素，是治疗革兰氏阴性细菌所引起的感染性疾病、败血症及其他类型的化脓性感染的常用药，特别是妥布霉素与丁胺卡那霉素是治疗耐药性绿脓杆菌所致严重感染的重要药物。
目前，我院临床上常用的氨基糖苷类抗生素有：链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、依替米星、西索米星等。在临床药物配伍应用时，这类药物与某些药物合用会使氨基糖苷类抗生素的毒性及不良反应增加。临床上曾出现长期应用该类抗生素导致病人肾功能降低的案例。因此，在使用该类药物时，医师和药师必须予以高度注意。
1．耳毒性。前庭功能失调，多见于链霉素、庆大霉素。耳蜗神经损害，多见于丁胺卡那。其他品种也可以引起。孕妇注射本类药物可引起新生儿听觉受损，应禁用。
1）强利尿药  氨基糖苷类抗生素与强利尿药（如速尿、依他尼酸等）联用能加强氨基糖苷类抗生素的耳毒性副作用，可致严重暂时性或永久性耳聋。
2）耳毒性药物  其他耳毒性药物如红霉素，在长期大量及静脉快速滴注时也可发生耳毒性作用。因此，红霉素与氨基糖苷类抗生素联用时也可使氨基糖苷类抗生素的耳毒性副作用加强。合用需慎重。
本品属于浓度依赖性药物，对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。可以通过提高Cmax来提高临床疗效，但Cmax不能超过最低毒性剂量，建议给药方法：提高血药浓度、适当延长投药间隔时间。
2．肾毒性。本品损害近端肾曲管，出现蛋白尿、管形尿，继而出现红细胞，尿量减少或增多，进而发生氮质血症、肾功能减退。长期或大剂量应用时必须予以注意。肾毒性大小依次为：西索米星>庆大霉素=丁胺卡那>妥布霉素>链霉素。与头孢菌素类联合应用时，可导致肾毒性加强。右旋糖酐可加强氨基糖苷类抗生素的肾毒性，引起肾损害甚至急性肾小管坏死。
我院经常有β-内酰胺类抗菌药物与氨基糖苷类抗菌药物联合使用，用于治疗重症感染。二者显示协同抗菌作用。但两种药物静脉给药时常可发生配伍禁忌，氨基糖苷类抗菌药物可被β-内酰胺环反应灭活，所以不可将两类药物混合注射。另有研究发现，测定氨基糖苷类血药浓度时，血浆中的β-内酰胺类抗菌药物仍可灭活氨基糖苷类药物，使其浓度降低。基于上述发现，国外资料建议两类药物联用时，给药时间应间隔1小时以上，以保护氨基糖苷类药物的活性。
氨基糖苷类抗菌药物PK／PD评价参数为Cmax／MIC，体外、动物及临床试验均显示当革兰阴性菌暴露于氨基糖苷类时，在给药后2 h发生显著的适应性耐药，6～16h耐药性最高，24h细菌的敏感性部分恢复，40h左右完全恢复，耐药性持续的时间与t1/2（β）有直接的关系，一般为14～18 t1/2（β）)。氨基糖苷类传统的给药方案，第二次及以后的药物通常以8～12h间隙给药，而在此时细菌正好耐药性最大，氨基糖苷类的再次暴露，不仅起不到杀菌作用，还会使耐药性加强。另外，氨基糖苷类毒性关键是药物进入耳肾细胞内，而耳肾细胞摄取氨基糖苷类的过程是一个饱和过程，药物浓度增加，细胞摄取不会再增加。氨基糖苷类Cmax／MIC比值达8～10倍时，临床有效率可达90％ ，对于大多数氨基糖苷类药物，只有将日剂量集中1次使用，才有可能达到较理想的Cmax／MIC；国内外的研究结果都表明，氨基糖苷类日剂量1次使用与传统方案相比，疗效不变或有所增加且某些耳、肾毒性显著减少。
3．神经肌肉阻滞  本类药物具有类似箭毒阻滞乙酰胆碱和络合钙离子的作用，引起心肌抑制，呼吸衰竭等。链霉素较为多见。与肌肉松弛药或具有此种作用的药物（乙醚、地西泮等）合用时可致神经—肌肉阻滞作用加强，引起骨骼肌麻痹。所以，对进行手术麻醉或术后恢复期的病人以及正在服用地西泮药物的病人，应慎用氨基糖苷类抗生素。
4．碱性药合用  氨基糖苷类抗生素与碱性药（如碳酸氢钠、氨茶碱等）联合应用，抗菌效能可增加，但同时毒性也相应增加，因此，合用时必须慎重。
5．一种氨基糖苷类抗生素不宜与其他氨基糖苷类抗生素联合两种氨基糖甙类抗生素联合抗菌谱不扩大，并因共同的毒性基础，反可增强对第八对脑神经和肾脏的毒性，特别是易引起永久性耳聋。



来源：中国临床药学网