心脏移植术后肺部曲霉菌感染1例

雨点

与大家分享心脏移植术后肺部曲霉菌感染病例1例：
一、        病史摘要
1、        患者，男，61岁；
2、        以“反复活动后心悸、气促4年，加重半月”为主诉入院；
3、        患者4年前开始出现活动后心悸、气促，曾多次住院治疗。于04年2月10日在我院行冠造排除冠心病可能，考虑诊断为“心肌炎后心肌病”。因心功能逐渐恶化，于06年11月在我院行WI永久起搏器植入术。半月前患者再次出现气促、夜间不能平卧、少尿，在我院心内科予强心、利尿治疗后症状无明显改善，为行心脏移植入心外科病房。
4、        既往有糖尿病病史2年，余无殊。
5、        入院体检：BP110/80mmHg 神志清，精神萎。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。气促。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。心浊音界向左下扩大，HR90bpm，律齐。腹平软，肝肋下可及2指，脾脏未及。肝颈静脉回流征（＋）。双下肢无明显水肿。NS（－）。
6、        初步诊断：1、心肌炎后心肌病 心功能IV级 永久性起搏器植入术后
             2、2型糖尿病
二、诊疗经过       
  患者于2007年5月21日于全麻下行原位心脏移植术，手术顺利。术后予气管插管接呼吸机辅助通气（12小时），漂浮导管监测血流动力学（3.5天），并留置桡动脉导管（3.5天）、颈静脉导管（7天）、导尿管（10天）。予罗氏芬预防感染治疗（手术时至术后第8天），免疫抑制治疗采用强的松龙＋新山地明＋骁悉，监测环孢菌素浓度，以及强心、胰岛素控制血糖、PPI制酸保护胃粘膜治疗等。患者病情恢复良好。术后微生物学监测：术后前2周血、尿、痰、咽拭子细菌及真菌培养qd , 2周后改为Biw；自2007年6月10日始患者出现发热、Tmax 39.5℃，咳少量黄痰，无尿频、尿急、尿痛等症状。体检双肺呼吸引清，未闻及干湿啰音。遂予经验性抗感染治疗，泰能＋万古霉素，后加用可乐必妥，体温下降。行胸部CT检查示（6月13日）：双肺炎症。痰培养多次培养出黄曲霉。结合肺部影像学考虑为肺部黄曲霉感染。于6月15日起予卡泊芬净50mg qd治疗。
二、        实验室及其他检查
（供体）HIVAb （－） 梅毒螺旋体抗体（－）
        HBsAg（－） HBsAb（+）HBeAg（－）HBeAb（＋） HBcAb(+)
（受体）CMVIgG（＋）IgM（－）
血常规：（2007-5-21）RBC 3.43*1012 /L Hb 107g/L PBC 61*109/L WBC 10.4*109/L N% 93.5%
        (2007-5-22) WBC 19.6*109/L N% 93.8%
        (2007-5-24) WBC 13.0*109/L N% 93.4%
        (2007-5-26) WBC 9.7*109/L  N% 89.8%
        (2007-6-15) WBC 7.7*109/L  N% 89.7%
微生物监测：（5/21-6/16）血培养（－）
           （5/21-6/09）尿普通培养（－） 尿真菌培养（－）
           （5/21-6/09）痰普通培养（－） 痰真菌培养（－）
           （6/11）尿普通培养：鲍曼不动杆菌>10万/ml 真菌培养（－）
           （6/11）痰普通培养（WBC 5/LP  上皮20/LP）：铜绿假单胞菌（＋＋）
                   痰真菌培养：黄曲霉（＋＋）
           （6/12）痰普通培养（WBC 300/LP  上皮100/LP）：黄曲霉（＋＋）
                   痰真菌培养：黄曲霉（＋＋）
           （6/13）痰普通培养：黄曲霉（＋＋）
           （6/14）痰真菌培养：无病原菌生长
           （6/15）痰普通培养（WBC 5/LP  上皮100/LP）：黄曲霉（＋＋）
痰真菌培养：黄曲霉（＋）
床旁胸片（5/22）：心脏术后，两肺未见实质性病变。
        （5/26）：心脏术后改变。
        （6/05）：心脏术后改变，右侧少量胸腔积液。
        （6/11）：心脏术后改变，右肺渗出，左侧胸腔积液。
（6/13）胸部CT：右肺上叶见一团块状高密度影，左肺上叶见一结节影，余两肺散在片状高密度影， 边缘模糊，所见各支气管通畅，肺门及纵隔未见肿大淋巴结。心包膜下见液性密度影，无胸腔积液。  
余肝肾功能、电解质等正常。

icchina

希望能看到胸部CT片和真菌培养的照片喔

雨点

马上，马上，新手上路。

木瓜

该患者6月13日胸部CT表现：


[ 本帖最后由 木瓜 于 2007-6-17 22:28 编辑 ]

雨点

该患者真菌培养图片：

雨点

雨点

雨点

木瓜

真菌培养方面的知识比较薄弱，只好等专业人士来回答你了，你也可以到真菌感染板块瞧瞧，里头很多高人。
这个病人6月11日开始有发热，咳嗽、咳痰，经验性用药给的泰能+稳可信，6月13日的时候病人症状无明显好转，当天晚上加了可乐必妥，覆盖不典型病原体。6月14日请了胡教授会诊。你再仔细看看，上面13号的CT的表现是不是IPA的典型的晕轮征？以前我没看过，听主任讲后才学习了。痰培养结果早一天出来了，只是没鉴定到种，报告发出去迟了点。用卡泊芬净主要考虑它能覆盖曲霉，并且毒副作用小。

雨点

随后会有新的胸部CT上传，暂时没有拍到，提示有空洞形成。
术后每周2次随访心超，未见异常；

雨点

同意木瓜的意见。

雨点

根据2006年的肺部真菌感染的诊断标准，该患者符合以下标准：宿主因素（之前30天接受免疫抑制治疗，持续使用类固醇激素>3周）；临床特征（有肺部感染的症状；影像学出现新的肺部浸润影；积极抗菌治疗效果不佳；胸部CT早期出现胸膜下密度增高的结节实变影，随后病灶周围出现晕轮征，继而出现空腔和新月征；）；微生物学（多次痰培养为黄曲霉，半定量达到++）。据此临床诊断IPFI成立。

雨点

随访:患者持续体温平
(6/22)胸部CT提示：左上肺结节影内出现小空洞；右下肺病灶周围模糊的渗出影较前6/13有所吸收。
血常规(6/23)：WBC 10.3*109/L N% 81.8%

(6/24)：WBC 9.7*109/L N% 81.9%

(6/25)：WBC 8.5*109/L N% 76%

(6/27)：WBC 8.8*109/L N% 76.8%


(6/30)：WBC 7.9*109/L N% 78.1%
肾功能(6/23):BUN 11.6mmol/L
Scr
83umol/L UA
220umol/L


(6/27):BUN 8.2mmol/L

Scr
77umol/L UA
192umol/L


(6/30):BUN 6.6mmol/L

Scr
73umol/L UA
224umol/L
肝功能正常
痰普通培养（－）
痰真菌培养仅一次：黄曲霉1cfu