贵州省院感讲座讲义摘要

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一、发热与感染的诊断
（一）炎症：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。血管反应是炎症过程的主要特征和防御的中心环节。损伤与抗损伤贯穿炎症反应全过程。炎症是最常见的病理过程，炎症是最重要的保护性反应，炎症反应对机体有不同程度的危害。
炎症的原因-宿主受损伤
这里的损伤（包括物理，化学）：机械性、热力、放射性、电、化学/毒物、缺血、坏死组织、免疫性变态反应、免疫异常
（二）定植：微生物在人体体内一定生境或解剖位置落脚或存活但并不引起疾病的状态。
适宜的生态空间、黏附性、繁殖性、拮抗性（主要决定于宿主正常菌群）。
正常菌群：随宿主长期进化过程形成的，宿主在一定生理时期特定解剖部位所定植的有益于宿主，或为宿主生存所比不可少的微生物群落称为正常菌群。
一个宿主的个体菌群主要由原籍菌群、共生菌及部分外籍菌和环境菌群组成。它以原籍菌为主，还包括共生菌、外籍菌、环境菌群。
（三）感染
1、 菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为阳性血培养。同样也适用于病毒血症、真菌血症和寄生虫血症等。
2、全身炎症反应综合征(SIRS)：指任何致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应。
3、脓毒症：指由感染引起的全身炎症反应综合征，证实有细菌存在或有高度可疑感染灶，病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。
4、严重脓毒症: 又称全身性严重感染，表现为脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。低灌注或灌注不良包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变。
5、脓毒性休克: 指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌流状态(包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等) 或器官功能障碍。
6、多器官功能衰竭综合征：指机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害24 h 后, 同时或序贯出现2个或2 个以上的系统或器官功能障碍或衰竭, 即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。
几个偶尔误解的问题
发热就是感染？
细菌培养阳性就是感染？
定植就会感染？
抗菌药物是退热药？
2个药一定比1个药好？
预防用药没得错？
二、目前抗感染治疗中面临的问题
免疫力低下病人增多
    侵入性操作增加
    细菌耐药性问题
    医院感染
    抗菌药物品种多，商品名更多
    医疗费用控制
    病原学检验的限制
    使用抗菌药物与医疗文书


三、抗菌药物与细菌耐药性
细菌耐药性对人类健康的影响和造成的经济学损失是巨大的。研究表明，包括医院内感染和社区获得性感染，耐药菌感染者的住院时间和病死率，至少是同种敏感菌感染者的2倍。对耐药菌的感染可能需要使用毒性更大或/和更昂贵的抗菌药物。
抗菌药物与细菌耐药性
1998年Stuart B Levy在《新英格兰医学杂志》发表题为《多重耐药-一个时代的标志》的文章，认为
（1）只要给予抗菌药物的使用足够的时间，就会出现细菌耐药性。使用青霉素25年后耐青霉素肺炎球菌、氟喹诺酮使用10年后出现了肠杆菌耐药的问题，现在我们要考虑万古霉素不敏感的金葡菌和耐红霉素的化脓性链球菌的问题。
（2）耐药性是不断进化的，随着抗菌药物的应用，由低度耐药至中度耐药至高度耐药。
（3）对一种抗菌药物耐药的微生物可能对其他抗菌药物也耐药。
（4）细菌一旦出现耐药性，细菌的耐药性的消亡很慢。
（5）使用抗菌药物治疗后容易携带耐药菌。
临床常见耐药细菌(详情请查阅相关资料)
MRS   MRSA   MRSE   MRCoNS
VRE(耐万古霉素肠球菌)
PRSP(肺炎链耐青霉素菌)   PISP
VRS    VRSA    VRSE
MDR-TB，MDR-GNB
ESBLs,AmpC
耐氨苄西林流感嗜血杆菌
产NDM-1细菌
超级细菌
四、合理使用抗菌药物定义
在明确指征下，选用适宜的抗菌药物，采用适当的剂量与疗程，达到杀灭致病微生物和/或控制感染的目的；同时采用各种相应措施增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。
•        《实用抗菌药物学》   戴自英
五、使用抗菌药物的指征
治疗用药—治疗已经存在的感染。
预防用药—用于防止目前不存在，但可能发生的某种感染的出现。通常是指在一定的易于发生某种感染的情况下。
如何及早确立感染性疾病的存在与诊断，特别是病原学诊断
•        判断是否有感染？
•        判断感染部位在哪里？
•        可能是什么病原体感染？
•        如何判断是什么病原体感染？病原体检查，药物敏感实验
治疗性应用指征：诊断为细菌性感染者
1、初步诊断为细菌性感染者
2、经病原检查确诊为细菌性感染者
3、由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染
联合应用抗菌药物的指征
单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。
1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。
2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。
3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。
预防性应用抗菌药物的基本原则
1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。
2.  预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。
3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。
4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
围手术期用药
预防手术感染的一般原则                                          
1、缩短术前住院时间                  
2、减少或消除感染的危险因素                                
3、消毒手术部位和医务人员手
4、减少手术创伤                                    
5、术前预防性使用抗菌药物
6、正确备皮
7、手术护理
方法：在手术前30—60分钟，静脉给予一个剂量的抗菌药物，若手术时间超过4小时，可以根据所使用药物的半减期，及手术时间的长短，再给予1—2个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过24小时。
目的：预防手术过程中切口感染。
无指征治疗应用抗菌药物
1、缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者。
2、以及病毒性感染者。
六、调整抗菌药物依据是什么？
经验治疗：危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物。
目标治疗：获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
抗菌药物给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限），治疗轻中度感染如单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。
抗菌药物给药途径
1、轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。
2、重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。
3、抗菌药物的局部应用宜尽量避免。
局部用药的选择：局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的非全身用药的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。
抗菌药物给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。
抗生素后效应（PAE）：是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。PAE的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。PAE相当于实验组与对照组细菌恢复对数生长期时间差。
七、常见细菌感染的治疗与常用抗菌药物的比较
多重耐药菌感染抗感染治疗原则
1、早发现，进行有关检查。
2、早诊断，线索：用药史、住院史、转科、职业、基础病，病原检查与药物敏感试验，已有的治疗效果等。
3、早隔离，防止传播。隔离要求
4、早治疗，包括四个方面，一是引流，二是抗菌药物，三是支持治疗，四是基础病治疗。
金黄色葡萄球菌感染的治疗
普通金葡菌——青霉素类、红霉素、喹诺酮类、磺胺类等；

产β-内酰胺酶金葡菌——耐霉青霉素如苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等；

耐甲氧西林金葡菌——轻度感染：利福平、SMZ-TMP、环丙沙星
严重感染：万古霉素、去甲万古霉素、新药
肺炎球菌感染的治疗
青霉素敏感株：青霉素、氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸
PRP（耐青霉素和多重耐药的肺炎球菌）：
——肺炎、中耳炎：大剂量阿莫西林或头胞曲松
——CNS（凝固酶阴性葡萄球菌）感染：三代头孢、万古霉素、去甲万古霉素
耐酶青霉素临床应用：限于治疗产青霉素酶的葡萄球菌 (金黄色葡萄球菌及凝固酶阴性葡萄球菌)感染如败血症、心内膜炎等严重感染，但不用于MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、MRCoNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）的治疗。

治疗革兰阳性球菌感染的药物
——b-内酰胺类药物：青霉素类、耐酶青霉素类、头孢菌素类（1-4代）、头霉素类、碳青霉烯类
——非b-内酰胺类药物：如万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素等
特点：抗菌谱窄、不良反应较多、抗菌作用强、杀菌剂、疗效确切
万古霉素抗菌谱：对革兰阳性细菌如MRS、肺炎链球菌、肠球菌、放线菌等有效
但对革兰阴性菌无效。
万古霉素与去甲万古霉素给药方案——静脉：****1-2g，儿童20-40mg/kg，分2-3次给药。每克药物至少加入100ml液体在1h以上缓慢滴入。小于15ml/min。疗程：一般2周，严重感染可2-4周。口服：1-2g，分3-4次。广谱青霉素。



临床常用青霉素类药物的抗菌活性
病
原
菌                 氨苄
西林        青霉
素G        美西林        苯唑
西林        青霉
素V        哌拉
西林        替莫
西林        替卡
西林
G+
球
菌        金黄葡萄球菌a        －        －        －        ++        －        －        ++        －
        化脓性链球菌        ++        ++        +        +        ++        ++        －        ++
        肺炎链球菌        ++        ++        +        +        ++        ++        －        +
        粪肠球菌        ++        +        －        －        +        ++        －        －
G-
细
菌        大肠埃希菌        +        －        +        －        －        +        ++        +
        克雷伯菌属        －        －        +        －        －        ++        ++        －
        肠杆菌属        －        －        +        －        －        +        +        +
        粘质沙雷氏菌        －        －        +        －        －        ++        +        ++
        铜绿假单胞菌        －        －        －        －        －        ++        －        ++
        流感嗜血杆菌        +        －        －        －        －        +        +        +
        奈瑟淋球菌        +        +        +        －        －        +        +        －
        脆弱类杆菌        －        －        +        －        －        ++        －        +

抗假单胞菌青霉素
替卡西林——主用于治疗绿脓杆菌感染
阿洛西林
美洛西林和哌拉西林（对绿脓杆菌作用较强外,对有些革兰阴性杆菌也有较强作用，但不如氨基苷类抗生素。）
八、抗菌治疗疗程问题
抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。
败血症：症状消退后1-2周，清除病原菌。
感染性心内膜炎：杀菌剂，4-6周。
化脓性脑膜炎：症状消失，CSF（脑脊液）正常
伤寒：体温正常后7-10天。
深部真菌病、结核病等需较长的疗程。
九、是否注意接受治疗者的生理、病理、免疫状态选用抗菌药物
不同的生理状态——新生儿、儿童、老年、孕妇。
不同的病理状态——肝、肾、心等。
不同的免疫状态——如老年人由于各脏器功能减退，特别是肾功能减退，加之血浆清蛋白减少，往往在使用抗菌药物时血清浓度较高、血清半衰期延长，故使用抗菌药物时需引起注意。新生儿由于肝脏酶系统发育不全，肾小球滤过率较低，按体重给药后血药浓度往往较高，半衰期延长。
十、积极预防和控制菌药物不良反应

斜风细雨

很好的抗菌药物基础理论学习讲义。对于我们院感人来说，抗菌素应该从最基础的起步。

怡儿

谢谢老师的分享，这些对我们院感人来说，是很重要的知识

青青从这里来

细细拜读，学到了很多，作为一名专职人员很是需要！

月光依旧

感谢老师无私分享！学习了！

ygwnn123

无私奉献，很好，不错的材料

wangkejing001

老师的课件太好了，正想学

wangkejing001

太好了，正好需要这方面的资料

蓝草

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伊丽莎白女王

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lvdongqin1963

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