临床思维与循证医学方法

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临床思维与循证医学方法

    临床思维是医学在临床诊断、治疗过程中运用思维工具来进行的思维。运用思维工具就是运用相关思维工具（逻辑思维）中的思维形式、思维规律、思维规则和思维方法（如分析和综合）来反映疾病的本质和治疗的规律。临床思维包括临床诊断思维和治疗决策，实质上是各种思维形式和思维方法的综合运用。循证医学是21世纪临床医学的新思维模式，循证医学思想与方法将引起临床医学模式的深刻变革。
主要讨论诊断资料的搜集与临床思维，临床诊断思维，临床判断与治疗决策及循证医学思维模式等问题。
第一节 诊断资料的搜集与临床思维
    正确的诊断必须全面客观地占有临床资料。临床诊断资料的搜集，包括采集病史、体格检查、实验室检验及各种影像等辅助检查几个方面。实际上，从医生接触病人获得最初的感性材料开始，就是一个在临床印象即诊断假说引导下，边搜集、边整理概括、边分析对照并提出初步临床判断的思维和认识过程。
    一、临床思维主体和客体
（一）临床思维主体和客体
    1. 临床思维主体：临床思维从根本上来说，是处在临床实践中的人脑才具有的功能，因此，临床思维主体就是临床思维的承担者或从事者。临床思维主体必备的素质有坚实的医学理论基础，丰富的临床经验，高尚的医学伦理道德水准，同情关怀病人，对工作有极强的责任感；有很好的理论思维能力，善于运用理论思维工具，包括逻辑思维与非逻辑思维及其相关的思维形式、思维规律、思维规则与思维方法等。
2.临床思维的客体：就是临床思维主体所认识的客观对象或事物的形象，一般指已经纳人临床思维活动领域的病例或疾病现象。临床思维的客体是“就医者”、所患疾病／或相关事物及现象所形成的医学问题，其中就医者具有重要的地位。首先，就医者不等于患者；其次，就医者本身是具有思维、情感与认识丰力的人，病人是否愿意与医师沟通，积极主动配合对病情的诊察及治疗，是临床思维有效性的关键。不同患者的文化背景、知识水平、经济状况不同，其心理情感与思维活动等不同，对病史的诉述有很大的影响。部分病人还可能有一些不遵医行为存在，如少数病人的迷信思想与背地相信游医、巫医的行为。解决这些问题需要医师的主动关怀与耐心的劝解和说明。
3. 临床思维工具：在临床思维主体和客体之间还有一个处于中间环节上的媒介物，称为临床思维工具，它是临床思维主体把握客体的理论观念、思维方法和物质技术手段。（分析、综合；归纳、演绎；发散，收敛）没有临床思维工具，医生的临床思维活动就不能有效地进行。
4. 从科学认识论的角度来看，临床诊断是临床主体借助一定的媒介按照一定的思维方式对客体表现所作的解释和说明。
（二）医患关系
    与临床思维主体和客体相联系的还有医生和病人的关系，即医患关系。在医疗活动中，医生从了解病情、进行检查，到提出诊断意见、实施治疗，都是在与病人直接接触和交往中完成的，一方面是病人寻求帮助，另一方面是医生给予帮助，这种关系是一种特殊的人与人的关系。这种关系的模式或状况对临床思维的有效性有很大影响，甚至影响到医疗的效果和质量。因此，临床思维不仅是一种综合性理论思维方法，它也是一种艺术。医生主动接近病人，关心和了解病人情况，创造宽松和谐的气氛；病人愿意与医生沟通，主动配合病情调查，能平静地陈述病史，对有效地发挥临床思维的作用十分重要。国外一些著名的临床学家都认为：“强调病人和医生之间建立密切关系的重要性怎么也不会过分。因为绝大多数病例，其诊断和治疗直接依赖于这种关系，临床医生的基本品质之一是博爱仁慈。治疗病人的秘密就在于关心病人。”
医患关系的极端重要性。医师要关心和同情病人，并取得病人的信任，才可能获得真实和全面的病史。医师不能把病人仅仅当作被研究的疾病和病例，要真正地尊重病人，把他们作为服务的主人，才有可以取得病人的信任。医患关系状态，既不能是对医师盲目崇拜，过分依赖，也不宜放纵病人偏听偏信，怀疑、不信任或自作主张等不遵医行为。医患关系的模式与状态，应以患者的思维、情感、心理活动对诊断、治疗不产生消极的影响为宜；要尽可能充分调动患者的积极性，有效利用患者的一切社会资源、经济资源与文化资源，有效克服消极原因及控制可能的危害行为。
1.要与病人建立密切的关系，以利于深入的病情调查和有效的临床思维，思维主体的第一个艺术品质就是关心和同情。病人在接受医疗时，是把自己的身体甚至生命托付给医生，医生必须真诚地关心病人，态度和蔼，愿意花时间从各方面去了解和解决病人的疾苦，才能获得病人的信赖。密切的医患关系必须建立在这种对病人的全面了解，相互信赖和相互交流的基础上。“这种关怀与信赖的交换，虽然不同于友谊和爱，却可起到相同的效果。这样就在医患之间产生了一种相互依赖性，这不仅没有害处，相反则增强了疗效，并有利于疾病的痊愈。”
     2.要与病人建立密切的关系，临床思维主体的另一个艺术品质就是不把病人看作单纯的“病例”或“疾病”。疾病是与病人相联系的，医生所面对的是有病的人。“病人之对于医生并不仅仅是症状、体征、功能障碍、器官损害和精神紊乱的集成。病人是人，他恐惧、希冀、寻求解脱，希望得到帮助和保证。医生不仅要机智，还应对病人具有同情和理解。……一个真正的医生应具有像莎士比亚那样广泛的兴趣，对聪明和愚笨，骄傲和恭顺，禁欲的英雄和哀鸣的无赖都一样。他关心的是人民。”
医患关系模型：根据医患双方在互动中的地位与主动程度，可将其分为主动一服从型与医患互动型两大类型。
（l）主动一服从型根据医患双方谁所处主导地位，又可以分为两个小的类型，即①医师决断型：在医疗活动中，医师或医疗小组依据患者病情做出医疗判断与决策，患者问波动接受这些措施和手段；医务人员处于完全主导的地位，而患者则处于完全被动的地位，这是一种医师主动、患者被动型的决策模型；②病人自主型：在极少数情况下，患者或为高官，或为高层次的医务人员，负责医疗的医务人员只提供相关的医疗信息，而决策完全由患者本人做出，也称为病人主动一医师服从型。随着病人权力运动的深入，这种病人自主权到，将有更多的病人，尤其是高文化层次、有比较丰富的医学知识的病人倾向于选择此类模型。
（2）医患互动型①强互动型：在这种模式中，医务人员与患者具有近门相等的权力和地位，医患双方共同制定并实施治疗方案后弱互动型：在医疗活动中，医患双方都具有一定的主动性，但医务人员是指导者，其建议具有权威性，且患者乐意接受医务人员的指导，号主动或被动地配合医疗，又被称为指导合作型。
    二、病史资料的搜集与理论分析
（一）采集病史资料的一般要求
   1. 病史是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，亦称病案。
2.病史在临床诊断中占有重要地位，具有不可替代的作用。
其一，病史是搜集病情资料的开端。
其二，它是临床思维的起点和打开诊断之门的钥匙，没有临床资料便不能提供临床思维活动的客观基础。
其三，全面而真实的病史能提供临床诊断的依据并引导进一步检查的方向。
   3. 采集病史资料的一般要求即询问病史注意以下几个方面：
询问病史，即引导病人全面正确地回顾病史，是一种临床技能，也是一种艺术，一般要注意以下几个方面：
①询问病史比较理想的是病人以自己的语言来叙述其症状或发现的问题。医生应以真诚的关心创造和谐的气氛，使病人平静地陈述病史。医生还应不失时机地亲切插话，使病人的陈述有利于诊断资料的搜集。同时，要不断权衡病史的价值或轻重主次，对有些疾病还应注意抓住重点进行问诊，如起病（诱因、时间、主要症状）和本次就诊的原因等。
②写病史要有顺序和主次，不能杂乱无章，如果按时间顺序记录，则现病史为重点；如果按问题分类，则应将主要临床问题放在首位。
③医生应注意不要暗示病人回答所提出的问题，要耐心地听取病人所叙述的全部症状表现。
④采集病史资料的同时注意运用比较分析等方法形成疾病假说，对可能性较大的假说再详细询问。当医生接触病人后，便产生对病人一般情况的印象。在听取病人陈述其主要症状及病情进程时，医生就开始分析产生这些症状的病理生理基础，同时根据自己的医学知识和临床经验，把所得到的病情资料同已知疾病的临床表现进行比较，提出几种可能的假说。通过初步评价分清主次，对可能性较大的假说进一步了解其详细情况和相关因素，通过进一步分析比较，选择出有可能成立的假说或初步的临床印象。
⑤要全面系统地调查病史，否则遗漏了疾病的主要线索就会导致误诊。
（二）病史资料的分析
全面系统的病史资料包括病因、病征、病程和病情等内容。
1．病因分析   病因指发生疾病的原因或引起人体致病的原因。任何疾病都有一定的原因。病人就医时，经常会问医生：我怎么会得这个病的？作为医生是不能拒绝回答这个问题的。因此，医生就必须关心病因问题。
诊断疾病的第一步就是寻找导致疾病的各种原因，为明确诊断提供依据，
医生是怎样寻找病因证据和分析病因的？
①了解病人是否暴露于危险因素。危险因素是能使疾病发生的可能性增加的因素。医生常常是首先从病人身上得到危险因素的信息，然后才去寻找病因的证据。例如，人类免疫缺陷病毒（HIV）是艾滋病的病因，没有HIV侵犯人的T淋巴细胞，病人就不会患艾滋病。同性恋、性接触、血液传播是危险因素。医生往往是先了解病人是否接触这些危险因素后，才去寻找病人体内是否存在HIV病毒的证据。
②寻找病因证据。在很多情况下，危险因素与病因几乎无法严格区别。例如，肝炎对肝癌既是危险因素又有因果联系，吸烟是肺癌的危险因素也包含了病因信息。
③病因的多样性分析，包括分析机体防御功能情况和外部致病因素，分析直接致病因素和间接诱发因素，分析自然生物因素和心理社会因素等。
④因果转化链条分析。疾病的原因和结果常常互相转化，某种原因引起某种疾病，该疾病又成为另一种疾病的原因。形成一串互为因果、不断转化的链条。例如，肺炎球菌可使免疫功能低下的人感染肺炎，肺炎球菌毒力强的可导致中毒性休克；休克如不能尽快地被恢复，又会损害肝、肾，引起弥漫性血管内凝血，使病情逐渐加重。因此，必须注意分析病因因果转化的特殊发展进程。
2．病征分析   
病征是表现在外面显示出是什么病的征象，是疾病的表现形式。
病征作为疾病史的表现形式，主要是症状的演变史。
症状是指在疾病状态下机体生理功能发生异常时病人的感受。
症状分析包括分析症状的真实与虚假，主要症状与次要症状，症状的发展变化，症状的显现过程以及不同阶段症状的联系等。
3．病程分析
病程指患某种疾病的整个过程。病程分析包括分析病程的连续性和阶段性，分析既往史和现病史之间的关系。完整的病程资料常常对诊断和鉴别诊断起关键作用。
疾病和一切其他事物一样，有一个自身发展演变的过程。
    （1）其疾病发展演变的形式有综合征演进和分期演进，前者如门脉性肝硬化，当病情发展到脾大贫血，脾功能亢进表现明显时，可冠以斑替综合征；此后又出现了门脉高压和脐静脉开放并伴有血管杂音，构成克一鲍综合征；待到晚期发生了肾功能衰竭，又出现肝肾综合征；如出现肝昏迷，就陷入肝一脑综合征等。后者如流行性出血热，临床上可分为发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期等5期（但可交叉重叠）。
    （2）从疾病病理演进的特征来说，一般有下列几种情况：①周期性变化，如周期性中性粒细胞减少症，表现为中性粒细胞减少呈周期性发作，一般间歇为3周（15－35天）发作期持续3－10大，出现血液学及临床症状的一系列改变，而进人间歇期则恢复正常。其发作情况常随时间推移而逐渐减轻，并于5－10年内完全缓解；②反复性变化，包括受症状、季节和条件影响的各种反复现象。如支气管哮喘，多受季节的影响，以秋冬季发作多见，而至春夏季缓解心进行性变化，症状往往由轻到重，由简单到复杂，根据临床发病急缓，又可分为急进性与慢性进行性，前者如急进性肾小球肾炎，后者如局灶硬化性肾炎；④迁延性变化，症状隐伏连绵，在一定诱因下又复发加重，如慢性迁延性肝炎。
    在疾病过程中，各个阶段都有其自身特点，作为疾病的本质贯穿于疾病的演进全程。诊断思维必须使主观认识符合不断变化着的客观情况，同时要用疾病发展的阶段性与连续性相统一的观点，来认识和处理医师所观察到的临床现象。在实际工作中，家庭和社区医疗的医师对患者病前的一般健康状况及病后康复情况了解比较清楚；综合医院医师对病人危重抢救及住院期间的情况了解比较清楚；专科医师对自己专科范围内的疾病认识比较清楚，而对所管病人同时并存的专科外疾病却了解较少；下级医院医师由于受设备条件的限制，对一些少见病和疾病的非典型性病象常不太熟悉。即使是对一个住院病人，也往往由于工作交接班，一位医师对病人的前段情况熟悉，而另一位医师对病人的后段变化比较了解。以上说明，医师对一个具体的病人的病情了解是受就诊接触的时间、方式所限制的，就他所得到的直观材料来说，总是具有一定的片断性特点，总是难免有一定的局限性。因此，诊断思维必须对各次就诊情况、各种检查结果、各院所下结论有一个统一的分析和判断，尤其是对某些相互矛盾的资料要做出客观正确的解释和评价，所有这些都离不开对病程演进的阶段性与连续性的正确理解与认识。
4．病情分析  
病情是指疾病变化的情况。
病情分析一般包括：分析发病的缓急，病情的轻重，典型症状的有无，资料的阳性与阴性等。病情分析要坚持具体病情具体分析的思维原则。例如，典型的急性心肌梗死大多数表现为突然发生的胸骨后剧烈疼痛，这种典型症状能提供比较充分的确诊依据。但有的病人不那么典型，只有上腹部疼痛或急性充血性心力衰竭。因此，具体病情具体分析极为重要。
                    三、临床思维与体征资料的搜集
体征是临床医生检查病人时查出的病理形态的改变。体征资料即医生查体所见，是比较客观的临床资料。系统地查体是搜集病史资料的延续，是全面占有病史资料的过程，也是扩展思维视野的过程。
1．查体的作用和局限性   
查体的重要作用表现在：
①查体是获得体征资料的基本方法，可避免先人之见，有时可获得意外发现。
②是医生早期获得客观诊断依据的重要途径。体征资料是医生亲眼所见的客观证据，它可以弥补患者主诉的不足。
③查体具有核实病史资料的意义。
体格检查是病史采集的继续，是丰富感觉经验并使其上升为理性判断的过程。仔细的问诊常可提供病人患有什么系统疾病以及该疾病的重要线索或根据，而全面的体格检查有助于进一步推断病人所患疾病的病情严重程度或发现病史中未提及的新线索。直接接触和观察患者，可形成直观、具体和完整的第一手资料，是医生亲眼所见的客观证据，也是早期获得客观诊断依据的重要途径，可以弥补患者主诉的不足。一份优良的病史和体检记录，经过综合整理，分清主次，有所取舍侧重，融会贯通，重点突出，就能显示其内在联系，反映疾病在具体患者身上的发生、发展过程。由于体检不需要太复杂的器械，具有直观。全面、方便而快捷等优点，尤其情况紧急时，更具有不可替代的重要作用。
查体的局限性：表现在体征资料只反映病人局部的、静止的征象，不能反映疾病的过程性及其来源。例如发现肝脾肿大，并不能提示它从何而来，更不能显示肝脾何时开始肿大，进展快慢。要克服这种局限性，必须将各种局部体征联系起来进行全面系统地考察，必要时有选择性地进行实验室检查或其它特异性检查。
疾病固然是一个有规律的自然过程，但医生往往不能等待矛盾的充分暴露，所以再详细的体检资料反映的也只能是病人局部的静止征象。环境因素亦能影响体检结果，如光线色调的明暗、空气清新的程度、是否安静等不但能妨碍正确的观察，有时还会造成错觉，如在黄色灯光下鉴别黄疽是不可能的；病人的因素如异病同征和同病异征，或体位不当，亦能影响诊查的效果甚至难以识别；医生心境不良，或感官有生理缺陷，更会影响检诊结果。
2．查体要在临床思维引导下进行  
查体本身是一种技术操作，但离不开临床思维的引导。例如，查什么、怎么查、为什么查等问题，实质上是思维判断的结果。查体始终是和临床思维结合在一起的，是一个边查边想、边想边查的过程。医生从病史调查中形成初步临床印象后，便在这种印象的引导下有的放矢地进行查体，以验证自己的临床印象或补充、修改最初的临床印象即临床假说。
在临床思维引导下正确查体一般要注意以下几点：
①要贯彻全面查体和重点查体相结合的原则。在全面查体的前提下，突出与病情有关的部位和项目进行重点查体，能使医生在短时间内获取有价值的信息，对迅速作出正确判断和及时处理十分重要，特别是急重症病人。如病人病情危重，不允许作详细的检查时，则应根据主诉作重点检查，明确诊断方向，立即进行抢救，待病情稳定后，再进行全面检查。
②既注意发现主要体征，又注意伴随的相关体征。主要体征能提示诊断思维的方向，而结合相关体征进行分析，则能起到排除或肯定某种疾病的作用，将二者结合起来对诊断和鉴别诊断十分重要。
③既要有意识地去发现阳性体征，也要注意阴性体征的意义。阳性体征是诊断的正面依据，阴性体征是进行鉴别的重要资料。由于每个人的心理感受不同，因而有的人局部病变不是十分严重，但全身症状却十分明显，或者相反，局部病变很严重，而全身表现却不显著。要注意身体各个解剖部位间的辩证关系，仔细查找疾病是局部病变引起的全身表现，还是全身性疾病引起的局部表现，抓住了主要矛盾，才不会误诊误治。
④注意搜索隐性体征。明显的体征容易发现，而隐性体征容易被忽略，而有时恰恰是隐性体征起着关键性的作用。著名临床学家张孝骞讲过一个病例：有一个病人，因为找不到他高血压的原因，诊断为“原发型高血压。”后来偶然发现他外耳道有一个小结节，病人自己没有感觉到，医生当时也没有注意这个体征。但他没有放过这个“意外”症征，经外科及耳鼻喉科检查，发现这是一种交感神经节细胞瘤，它是颈静脉的一个瘤子，通过颈静脉孔到领内，再从外耳道长出来。以后经手术证实，病人的高血压就是这个瘤子引起的。
                      四、实验室检查的选择和评价
实验室检查包括常规检查、特殊检查、影像检查及其它辅助检查。随着现代科学技术的发展，大量特异性强、灵敏度高的临床医学检查技术与方法不断出现，检验范围不断扩大，深化了临床医学的认识，推动了临床思维的发展，提高了临床诊断的准确性。
随着现代医学科学理论的发展和新技术革命成果的产生，新型的医学诊断仪器、设备不断地被发明创造和推广应用，使临床观察的直接性进一步增强，促进了诊断技术水平的提高，使诊断日益达到早期性、准确性，诊断定位与定量日益精确，从细胞水平发展到分子水平，给医学诊断带来了革命性的变化，对于病情观察、疗效观察亦提供了更多的客观依据，深化了医生对疾病的认识，成为诊治病人的重要手段。
l．实验室检查的作用和局限性
现代医院中，自动化、微量化、数字化和智能化的实验室检查技术与方法的发展和应用，对推动临床医学的发展起了重要作用。
实验室检查的作用：
①实验室检查是辅助诊断的重要手段，它深化了医生对疾病的认识。
②实验室检查能提供更多有价值的临床资料，补充病史和查体的不足。
③能帮助确定疾病的性质、程度和进行鉴别诊断。
但是，实验室检查既有重要作用又有一定的局限性，应该用辩证的思维方法去看待，不能将实验室检查一定程度上的客观性和精确性绝对化，盲目滥用或片面依赖特殊检查，而忽视临床思维过程中的其它环节。
2选择实验室检查方法的思想原则
①目的性原则，即要从诊断的实际出发，有目的有针对性地选择检查项目。如检验临床印象（假说）或探求临床思维的新线索等。具体选择检查方法时可以多间几个为什么，如为什么要做这项检查？该项检查的特异性如何？有什么临床意义？估计会有什么发现等等。
②程序性原则，即一般应按照一定的程序选择检查项目。
其一，简易的检查应先于复杂的检查。遵循简易的检查先于复杂的检查、元创的检查先于有创的检查、较低层次的检查先于高层次的检查、特异性强的检查先于特异性不强的检查这一循序渐进的原则。在能获取患者疾病的正确诊断的前提下，尽量选用适宜的、简便的。无害的检查仪器设备，以获得优化的诊断效果。
其二，无创伤性检查应先于创伤性检查。
其三，先特异性强的检查，必要时再辅助以特异性不强的检查，不能靠大撒网来碰运气。应根据病人的诊断指征，有计划、有目的地选择必要的适宜的辅助检查项目，该做的检查一定要做，否则是失职行为；不该做的检查坚决不做。
其四，高技术检查不应排斥行之有效的常规检查，切忌盲目追求高技术检查。经济性原则主要是由于我国还是发展中国家，人民还不很富裕，政府和人民的医疗资金还很有限，因此，对辅助检查的选用不能一味追求高。精、尖。应根据实际需要，选择适宜的、经济的辅助检查手段，在基本不影响检查结果的前提下，遵循费用少的检查先于费用高的检查这一经济性原则。这既符合临床诊断的要求，又符合患者和国家整体利益。
3．正确看待实验室检查结果
任何精细的实验室检查都不能避免假阴性或假阳性，医生切不可用辅助检查代替临床思维，对检查结果轻率地做出判断。
①要正确看待检查结果的正常和异常。一般来说，实验室检查反映了患者体内某些形态，生理和生化等方面的改变，是医生诊断疾病的重要依据。有些检查可以肯定或排除某种疾病。但由于实验室检查不可避免地带有一定的局限性，因此必须依靠医生正确的临床思维来把握。
其一，不能把某项检查结果孤立起来，绝对肯定或绝对否定，而要结合病史和查体进行综合分析，对任何检查结果的可信度都要有分析的看待，它要受到检查部位、标本采集、试剂的配制、仪器的精度和灵敏度、方法的特异性、操作的程序和规范等许多因素的干扰和影响。此外，还有对实验室检查结果作出判断的人的因素。医生决不能依赖实验室资料的堆积来解决问题，而忽视细心观察和临床思维的价值。
即同一种仪器检查的结果可以是多种疾病所共有的表现，如肝囊肿和肝脓肿在超声检查或同位素造影中有时不易区分，检查结果往往相同。因此，需要通过结合临床表现来鉴别（如以是否发热等临床症状来区别或通过穿刺来证实）。
同一种疾病的不同患者用同一种仪器检查，也可以得到不同的检查资料，如肺结核的X线检查结果在不同病人身上往往大不相同，可表现为阴影、空洞、钙化点等，这些也需要结合临床是否有午后低热、乏力、接触史等表现及菌检、结核菌素试验等手段来与其他疾病区分。
其二，当检查结果与临床所见不一致时，要做必要的重复检查，并比较其结果有无变化。例如，粟粒性肺结核在发病初期，X线胸片上并不出现病灶。一般病程三周以上胸片肺野内才可见大小一致、分布均匀的细小颗粒状病变。在这种情况下，如果临床所见有肺淋巴结肿大，就应该重复涂片检查或做胸片。总之，对检查结果的正常与否，必须具体情况具体分析。
②要根据疾病的发展变化来分析实验室检查结果。
一是要处理好疾病发展的动态和检查结果静态之间的矛盾，必要时重复有意义的检查。
二是要结合病史和查体进行动态分析。例如，伤寒病患者自发病第二周后，血清凝集试验的阳性率才显著升高。对伤寒病的这个有规律性的动态变化，就必须注意用动态的观点去分析。
4．实验室检查结果的评价  
①实验室检查结果的正常和异常是有条件的，某项检查结果是一定条件下的结果。例如，机体的不同的反应性、生理病理情况的复杂性、检查方法的灵敏度和特异性的有限性、不同的病症有时可以得出相同结果的类同性等等。无条件的检查结果是不存在的。
②实验室检查结果的正常与异常是相对的而不是绝对的。
其一，以数字为报告形式的各种检查结果的正常值，是经过统计处理的一个大致的范围，没有绝对分明的正常和异常的界限。
其二，以阴性和阳性为报告形式的检查结果，虽然界限分明，但有时却不能完全排除阴性结果无病。例如，肝肿块直径在2cm以下，肝扫描就可能出现阴性。同样，阳性结果也不能完全肯定存在某病。例如，肝癌患者大部分甲胎蛋白是阳性，也有少数是阴性。
③实验室检查结果的正常与否具有时间性。目前一般的辅助检查只能反映机体一瞬间的状态，且多数偏重于局部，不能反映机体的变化过程。
    实验室检查结果的性质表明，无论何种辅助检查都不能代替问病史和查体，对辅助检查的结果必须结合病史和体征资料进行综合分析。熟练地掌握问诊和查体的艺术与方法，不断提高临床思维能力，是临床医生的基本功。临床上辅助检查还会受到标本采集、检查环境、化学试剂纯度、仪器精密度和操作技术的掌握程度等许多因素的制约，其结果也可能会出现种种误差。因此，如果过分依赖仪器辅助检查，难免会出现误诊，给患者带来痛苦和不利。这就要求医生在利用仪器进行辅助检查时，首先，对检查结果的分析必须以发挥人的主观能动性为前提。所有的辅助检查仪器和方法都要靠人去掌握和应用，不管辅助检查仪器发展到什么水平，人在认识疾病过程中的主观能动作用是任何辅助检查仪器所替代不了的。其次，必须通过综合分析对检查结果做出正确评价。由于疾病表现的复杂性、多样性、个体的差异性及仪器检查的局限性，临床医生面对仪器辅助检查的诊断结果，必须结合临床症状、体征、病史等要素对仪器检查结果进行综合分析，处理好疾病发展的动态和检查结果的静态之间的关系。当检查结果与临床所见不一致时，可做必要的重复检查，并比较其结果有无变化，只有这样才能得出正确的诊断结论。
                    第二节  临床诊断思维
诊断是指医生对其患者的疾病所做的结论或认定，是对疾病的一种判断。它是医生通过病情、体征及其它检查手段来判断病人所患疾病的一种特殊的认识过程，是通过疾病的表现来认识疾病的属性的一种程序。实现这一程序必须具备系统的医学知识和一定的临床经验，掌握对病情、体征进行周密检查的技术手段及临床诊断思维方法和艺术。
完整的诊断应包括致病的原因、主要病损部位、损伤的性质和程度以及病人的状态。
诊断思维是医生在临床诊断过程中运用思维工具来进行的思维，是各种思维形式和思维方法包括逻辑思维和非逻辑思维在临床诊断中的综合运用。
一、诊断的基本原则
诊断原则是指在考虑一个病人的临床结论时所应遵循的一些规则。这些规则带有普遍的指导意义，在临床诊断中必须予以重视。
  （一）早期诊断原则  
  1.早期诊断的含义：是要求抓紧时间及时作出初步诊断以指导治疗，同时又要看到疾病是一个不断发展的过程，因而诊断也是一个相应的过程，要用发展变化的观点进行动态观察。
2.早期诊断的特点：强烈的时间观念，密切注视病情的演变。
3.早期诊断的必要性：这是由救死扶伤时间的紧迫性决定的。临床工作有很强的时间性，时间就是生命，特别是危重病人，必须在很短的时间内作出判断并实施治疗。在时间上不可能无限制地观察下去，临床医生也不可能对患者进行多种多样的检查，而只能有目的有选择地进行某些项目的检查，这就决定了临床判断往往要在根据不够充分的基础上作出，因而使临床诊断思维带有概然性。
4.早期诊断原则对医生的要求：
一是要迅速抓住关键性体征有针对性有选择地做少量检查，在根据不充分的基础上迅速作出临床判断。
二是要运用经验和直觉思维。特别是急症的诊断，要求医生迅速启动诊断思路。
（二）个体化诊断原则  
临床医学所医治的是患病的个体。疾病固然有其共同的特征，但它表现在每一个病人身上都会有所不同。正如著名医学家张孝赛所说：“每一个病人都是一个独特的个体，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程”。强调临床思维的个体性，并不否认共性规律的指导作用，而是要从每一个病人的实际出发利用共性规律。
1.个体化诊断的含义：诊断过程中要在一般理论的指导下，着眼于个体疾病的差异性和对发病情况作具体分析，针对其具体的特点进行诊断。
2.个体化诊断原则的根据：这是由患者与患者之间个体的差异性决定的。每一个病人都是一个独特的个体，没有两个疾病的表现完全相同的病人。每个人的生物基因、社会文化环境、社会阅历、生活方式、个体行为与个性等生物、心理、社会特质都是与众不同的研究对象。
3.个体化诊断原则对医生的要求：不能公式化地照搬书本理论，见病不见人。要具体分析疾病矛盾中的个性与共性及其相互联系。疾病的表现可因地因人而异，既可同病异症也可异病同症，必须结合患者的性别、年龄、职业，发病季节与地区进行具体分析。医师的思维要具有广阔性、连续性和预见性规造性，灵活敏捷地应对每个临床问题，针对不同的病因、病症、病情和病程做出符合个体化特征的诊断。例如，同样是便血，对小儿来说可能是直肠息肉；对老年人来说如平时无痔便血则可能是直肠癌；而对青年人来说则可能是痔疮。
（三）辩证综合诊断原则
1.辩证综合诊断的含义：就是要全面地进行病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断，全面掌握疾病的特性。诊断序列：病因诊断应放在诊断的第一位，它指明致病因子及其所引起的疾病，说明疾病的基本性质，对疾病的发展、转归、预防和治疗都有指导性意义。病理形态诊断又称为病理解剖诊断，它指出病变部位、范围、性质及组织结构的改变，列在诊断的第二位。病理生理诊断亦即功能诊断，表明其引起的功能改变，列在诊断的第三位。病理生理的变化反映病变脏器的功能，不仅对整个机体有影响，同时也是判定患者劳动能力的主要依据。还有一些疾病需要进行分期、分型诊断，不同的疾病分期、分型，其治疗方法与预后有所不同，故也应诊断中表示出来。
2.辩证综合诊断原则对医生的要求：
一是要对疾病的临床表现进行全面系统地了解，并对这些表现作出正确的解释。
二是要全面掌握患者及其疾病矛盾的特殊性。既要判定疾病特异性、病因特异性和病理过程的特异性，又要判定个体整体反应状态的特异性；既要注意病因学诊断，又要注意发病学诊断。
三是要具体分析判定疾病诸矛盾之间的关系。具体分析疾病外因和内因的关系、损害与抗损害的关系，各子系统的协调关系，各调控系统与受控系统的关系，揭示矛盾诸方面的关系及其在疾病发展过程中的变化。
                          二、诊断的辩证思维
由于疾病的复杂性，在诊断疾病的过程中，医生要从纷繁复杂的疾病征象中，把众多的疾病互相区别开来，确认是这种疾病而不是那种疾病，不仅离不开逻辑思维和非逻辑思维形式。规则和方法的运用，还需要应用辩证逻辑的思维形式和关系范畴等来反映疾病矛盾的特殊本质。
（一）疾病征象的辩证分析
1．一般病症与特殊病症
①特殊病症的含义和特点：
特殊病症是指在某疾病中发生率高，而在其它疾病中发生率较低，症状稳定性较强的疾病现象。
其特点是异病异症，有利于从疾病的特殊本质上区分疾病。例如，急性肺水肿咳粉红色泡沫痰，大叶性肺炎咳铁锈色痰，心包炎中的心包摩擦音等。
②一般病症的含义和特点：
一般病症是指对某一疾病没有多大特异性，且变异性较大的疾病现象，如头昏、乏力、恶心、呕吐等。
其特点是在一些场合表现为异病同症，在另一些场合则表现为同病异症，因此需要进行鉴别诊断。
③正确把握一般病症和特殊病症的关系：大多数疾病都有特殊病症和一般病症两个方面的表现，二者的区别是相对地。例如，结核性脑膜炎，脑脊液蛋白增高、糖与氧化物减低是它的特殊病症，但又有脑膜刺激症等一般病症。而对于脑膜炎来说，脑膜刺激症则是它的特殊病症。
特殊病症表现为异病异症，它是一疾病区别于其他疾病的特殊本质所在；而一般病症则往往在一些场合表现为异病同症，在另一些场合则表现为同病异症，故认识它们中的共性与个性的关系，是正确进行鉴别诊断的基础。异病同症，表现为机体内的联系与外露信息的共同性．即矛盾的共性与普遍性；而同病异症是疾病的个性、非典型性与偶然性。
欲要在诊断思维中恰当地把握一般病症与特殊病症的矛盾，就要注意以下几点：①要重视抓特殊病症，因为抓住特殊病症可使诊断思路简化，易于把握疾病的本质；②在抓特殊病症的同时，不能忽略一般病症，因为有了一般病症，才能增强特殊病症的可靠性；因此要注意通过一般病症去抓特殊病症；③注意特殊病症与一般病症的联系与关系，不可拘泥于其中一方，而忽略另一方。由于各种疾病存在着共同的规律，个性中有共性，临床诊断中应当首先认识异病同症（抓共性），从异中发现同。从个别到一般，即从主要症状体征出发，提出可能的疾病，进而讨论建立诊断的步骤和依据（粗综合征），再以疾病的共同规律为指导，去深入探究疾病的个性（细综合征），即从一般到个别，具有更重要的意义。事实上，一个有经验的医师，常先把某一患者的临床表现清楚地归纳为一个概念明确的临床综合征，然后，紧密结合临床实践，经过反复思考，不断验证，从而通过一条比较简化的诊断思路获得正确诊断。相反．若不能把特殊病症和一般病症综合为一个综合征，或拘泥于寻找特殊病症，或停留于一般病症不去深入挖掘特殊病症，都只能给诊断思维带来混乱，甚至可能延误诊断。
怎样恰当地把握二者的关系？
一是要通过一般病症去抓特殊病症。重视特殊病症可以简化诊断思路，易于把握疾病的本质。
二是抓特殊病症时应结合一般病症进行鉴别。例如，当病人存在脑膜刺激症即脑膜炎的特殊病症时，尚不能肯定是何种脑膜炎，而一旦结合患者全身结核病所表现的一般病症，则可增强特殊病症对诊断结脑的可靠性。
三是可以把特殊病症和一般病症归纳为一个综合征结合临床实践进行思考。
2．典型征象与非典型征象  
①典型和非典型征象的含义：典型征象是具有一定的确定性和特异性的疾病现象。它是从多种现实原型中概括出来的标准模式，一般在起病及发作方式。病变部位、病象组合及特征、持续时间及演变趋势等方面具有一定的特征性。非典型征象是不那么确定的、缺乏特异性的疾病现象。
②掌握典型征象的意义：典型征象是从纷繁复杂的疾病表现中概括出来的共性特征，以这种共性特征为指导进一步认识个性特征，这是用归纳法中的求同法来认识疾病，其意义就在于：第一有利于抓住疾病的主要特征，将不同的疾病区别开来。诊断学中各种疾病的诊断标准，就是以疾病的典型症状为基础制定的，目的就是便于区分疾病。第二有利于较早、较迅速、较准确地诊断疾病。
③确认非典型征象的意义：确认非典型征象是用归纳法中的求异法来认识疾病。具有非典型性、个体性、变异性的征象是不同个体疾病的本质表现，是鉴别诊断的基础。由于诊断的对象始终是具有个体差异性的具体病人，而未受现全病程的早期疾病表现往往不典型，因而确认非典型征象的意义更为重要。
④典型与非典型征象的关系：其一，典型征象与非典型征象的区别具有相对性。一是典型之中包含有不典型，它是一个不完全归纳的统计结果。例如，某征象在某疾病表现中占83．3％，这就不包括全部的个体，因此，缺乏某一典型征象，不能排除某一疾病的存在；二是同一疾病中既存在典型征象又存在非典型征象，二者不能偏废。其二，典型与非典型征象是可以变异的。例如，大叶生肺炎的基本病变，是肺大叶的急性渗出性炎症。因此，临床上以急剧发病、寒战高热、胸痛咳嗽、咳铁绣色痰、肺大叶实变体征、X线检查呈大片致密阴影为典型表现。但是，近些年来，由于抗生素的大量应用，使病变局限于较小的范围，侵犯整个肺大叶的极为少见。较多地表现为局灶性肺实变体征和X线检查呈小片状阴影。这在过去被认为是非典型表现，而现在已成为大叶性肺炎的典型表现了。
（二）诊断的辩证思维方式
1．常见病与罕见病  按诊断概率的大小，临床上经常遇到的是常见病、多发病，但疾病的概率并没有排除少见或罕见病的存在。因此，在临床诊断思维中必须处理好这对范畴的关系。既要首先考虑常见病多发病，又要适当考虑罕见病。接诊断概率的大小依次推进：先考虑常见病多发病，较少误诊；后适当考虑罕见病，就不会因为“想到的可能性太少”而误诊。常见与罕见的区分是相对的，它们之间是相比较而存在的。深刻理解了常见病，才能认识罕见病；认识了罕见病，反过来又可以加深对常见病的理解。主要症状或体征进行分析作出诊断时，首先应考虑能产生该症状或体征的常见病、多发病，但又必须结合其他资料，如病人的性别、年龄、职业、发病季节与地区等一起考虑。例如，咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽痛发生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁桃体有假膜覆盖，则必须慎重考虑有无白喉的可能，应作必要的细菌学检查，以明确诊断；再如，南方疟疾多见，北方却少见；另外，有些男性多患的病，女性却少见，反之亦然。
临床上诊断常见病和罕见病容易出现的问题：一是不太注意考虑常见病里面的特殊情况。二是对罕见病常常缺乏有关知识和实践。因此，提高对常见病的临床思维能力和诊断水平，有助于对少见病或罕见病的辨认；加强对少见病或罕见病的认识，有助于对常见病的鉴别诊断。
2．一元病论与多元病论   一元病论或单一病理学原则是指用一种疾病来统一解释临床现象；相对于一元病论而言的多元病论，是指用多种疾病来解释不同的临床现象。在多数情况下，一个病人某一特定时期总是患一种病或一个疾病系列的可能性大，而同时患两种疾病或疾病系列的可能性小，这是诊断概率在具体病人身上的体现。但是，在临床实践中也有多种疾病共存的、需要用多元病论才能解释的疾病事实。然而近年来的临床实践与病理解剖资料对单纯用一元病论的思维方式提出了挑战，并证明了在不少情况下还必须用多元病论来解释病人的症象。突出的证据是，病理尸检证明，临床诊断偏少，而病理诊断偏多，即临床误诊率和漏诊率较高。如何理解和解释这一矛盾？基本的原因是：①临床诊断只抓住了就诊期的主要疾病，就诊科室内的疾病，而对病人一生的疾病与他科疾病未予充分诊断；②患者存在多种疾病时，往往出现主要症状掩盖次要症状，而出现漏诊心医师缺乏对病人的系统分析，片面理解一元病论，认为一元病论就是一种病，而未能将所患疾病依原发、继发与伴发的关系而有机地联系成一个疾病系列，从而未能做出完整的诊断。
    而在以下几种情况，更不能满足一元病论的解释：①对复合病因的症象，不能满足一元病论的解释，如对上消化道出血患者进行病因诊断时，就不能以找到一个出血部位的病灶为满足，还要仔细检查是否同时有多部位的出血灶，才可避免漏诊；②对老年人的疾病要注意用多元病论解释，因为他们往往有同时并存两种甚至多种疾病的可能；③对复杂不典型的疾病诊断，要注意用多元病论观察和解释；④对病程长、演变复杂的病例诊断，应注意用多元病论解释，特别是患者已经有肯定的慢性疾病存在时，要注意鉴别是旧病复发还是新发疾病？不可以维持原诊断为满足，以防漏诊新发疾病。因此，必须运用辩证思维处理好二者之间的关系。一方面，要尽可能用一种疾病来统一解释临床所见，不能孤立地根据多种症状提出多个疾病的诊断，否则难以指导治疗。因为一种疾病可以影响到人体功能的多个方面，医生必须用整体联系的观点来分析病情。即使同时有多种疾病存在，医生诊断思维的主要方向也应指向一种主要疾病，抓主要矛盾。另一方面，要从实际病情出发，是几种疾病就应该诊断为几种疾病，在治疗时主次兼顾，而不能把“单一诊断”绝对化，影响整个治疗效果。
3．原发病与继发病   原发在甲处的病变继而传导反应于乙处的事实比较普遍，在临床诊断思维中，这是一对值得注意的关系范畴。临床上的误诊，有许多常常是因为颠倒了原发与继发的关系，将转移灶误诊为原发病变造成的。据报道，胃癌、胰腺癌等可引起游走性血栓性静脉炎，有时因后者表现更为突出而原发病被漏诊。各种肺部转移癌常被误诊为其它疾病或原发性肺癌。许多肿瘤可以形成全身广泛性转移，其中的误诊往往也是因为转移灶的病象比较突出。正确处理原发与继发的关系，一是要正确区分原发病和继发病，注意把握二者的区别及相并存关系。二是要把继发病与原发病联系起来考虑，既注意现病史又注意既往史。而要正确区分原发病与继发病，其一，应重视病史的作用点原发病、继发病及其并存关系的线索将临床资料连贯起来进行分析、有利于它们之间的区分。因为原发病的性质往往决定着继发病的发展趋势和可能影响的范围。其二，要注意区别症状表现，许多继发病的早期症状常与原发病症状相互重叠，必须仔细鉴别。并注意主要病症演变的先后顺序及并发症的不同特点。
4．器质性疾病与功能性疾病  器质性疾病是指组织结构上有病理变化的疾病，它是功能性疾病病发展的结果，是功能性疾病失代偿期的表现形式。功能性疾病也称“官能性疾病”，一般指在临床上表现出某一疾病所特有的症状，但运用目前的检查技术一般查不出器官组织结构上的变化。在临床实践中，器质性疾病与功能性疾病这对矛盾经常处于运动变化状态，给弄清它们之间的区别和联系带来了困难，需要进行辩证分析并从动态中去把握，一方面，要看到有些病人有明显的症状，而没有查出异常体征，但并不一定就没有器质性疾病。它可能是由于某些器质性疾病早期或病变比较小，无明显异常体征可见。如颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现硬膜下出血症状。另一方面，异常体征也不一定就是由器质性疾病引起。例如，心律增快可以因为情绪激动，期前收缩或心动过速，往往并无心脏器质性病变。
  在把握器质性疾病和功能性疾病这对矛盾时，要从诊断根据和矛盾运动的实际出发。在临床诊断中，分析病人的病象是器质性的还是功能性的、可能一直要贯穿到诊断的最后。有时侯两者可以共存，由于功能性疾病的表现更突出而漏诊器质性疾病。有时两者可以合并存在，由于症状相互掩盖而导致误诊。因此，在处理这一对矛盾时，尤其是在鉴别器质性还是功能性疾病遇到困难时，相对于功能性疾病，应优先考虑器质性疾病；在没有充分根据排除器质性疾病以前，不轻易下功能性疾病的诊断，除非确实能排除器质性疾病。
第三节临床判断与治疗决策
临床判断是指医生在解决病人医疗问题的临床实践中，对病人病情性质和程度的断定以及有关诊断和治疗决策。在诊断与判断的关系中，判断作为思维方式之一，对诊断具有包含关系；在临床判断过程中，从病人陈述到临床决策，是一个假说和结论的系列。诊断推理的基本形式就是诊断假说的提出、评价和择优。
                    一、临床判断的模型、结构和功能
（一）临床判断的两种模型
1．科学统计模型  强调用概率逻辑或决策理论来分析临床判断，排除非逻辑因素。这方面应用较广泛的是贝叶斯公式诊断模型。不要【贝叶斯（T•Bayes）是18世纪英国数学家，以他的名字命名的“贝叶斯公式”是概率论中常用的一个公式，又称“假设概率公式。”1959年，莱德里 （ R•S•ledley）和拉斯特德（L•B•Lusted）在《医学诊断的推理基础》一文中，把贝叶斯公式用于诊断，得出患者出现了某些症状体征，最可能患的是什么疾患的诊断结论。这个想法很快就在电子计算机上实现了，从而开辟了计算机辅助诊断的新时代。
贝叶斯公式可帮助医生计算在导致一定临床表现的多种疾病中哪一种疾病的可能性最大贝叶斯公式的简单形式如下：
                          P（D／M）＝P（）• P（M／D）／P（M）
式中：P（D）为疾病D在人群中发生的一般概率；P（M／D）为当患D时临床表现M出现的  条件概率；P（M）为临床表现M在人群中发生的一般概率；P（D／M）为出现临床表现M时患D的条件概率。
贝叶斯公式已得到广泛应用，但一般难以得到准确的P（D）和P（M）数据，同时这个公式也没有考虑多种疾病同时出现的复杂情况。】
概率逻辑是临床思维中常用的方法，在多种多样的临床鉴别诊断方法中，基本上都要考虑各种疾病发生概率的大小。首先考虑概率最大的疾病，排除了概率较大的疾病后，再考虑概率较小的疾病，这种方法称为除外诊断法。例如，在常见病和少见病的鉴别诊断中，优先考虑常见病、多发病，若要将常见病、多发病除外，则必须慎重考虑。这实际上就是运用了概率论中的一条“小概率事件实际不可能性原理。”但概率论中还有一条“小概率事件大数量必然原理”，少见病固然很少碰到，但看的病人多了总会有人患的是少见病，不适当考虑就会出现误诊，通过这种概率逻辑或除外诊断，常常可以找到符合病人真实情况可能性最大的疾病，如果取得这种疾病的直接证据便可确诊。
2．艺术直觉模型  强调临床判断是一门艺术，基于一种不可言传的知识和技能，不接受数学或逻辑的分析。临床直觉是在已有知识和经验的基础上对疾病性质等的直接领悟、理解和判断。这种领悟、理解和判断取决于经验的积累。当经验积累到一定程度即能达到融会贯通，直接领悟和判断。所以，临床上经验丰富的医生，根据同样的症状，考虑到的疾病比经验较少的医生要全面得多，命中的可能性也更大。
3．科学统计模型和艺术直觉模型的结合  上述两个对立的模型，实际上反应了临床判断两个不同的侧面。把两种模型结合起来，就可以更好地反应临床判断。由于临床判断的对象是个别的有思想、有感情的人，是生物心理社会实体，因此直觉在临床判断中具有重要作用。但直觉并不排斥逻辑，作为直觉产物的直觉假说，从表面上看带有很大的偶然性，但它其实是长期实践和思维的结果，并且直觉假说还必须通过演绎逻辑进行论证。可见，不论是逻辑的还是直觉的，都是有规律可循的。
（二）临床判断的结构利功能
1．临床判断的结构   临床判断是为了解决临床问题，围绕临床问题的解决，临床判断的内容结构一般由以下四个方面的判断构成，即关于诊断问题的判断，关于治疗问题的判断，关于治疗方案价值评价的判断及关于预后的判断。
（l）关于临床诊断问题的判断：在临床诊断中，医生遇到的问题多半是“这个病人可能有什么病？”对这个问题的判断，需要缩小诊断范围并运用假说——演绎方法。缩小诊断范围合理的手段是：准确地描述症状；全面正确地归纳体征；选择适合的检验项目以了解脏器系统的功能；综合有关资料以阐明所属征群类型；掌握有关病因和发病机制方面的资料等。
对缩小范围提示的每一个问题寻求解释，需要运用假说一演绎方法。在解决诊断问题中，提出假说可以缩小问题空间，把“这个病人可能有什么病”这样一个开放性的问题，变成“这个病人有疾病X，有疾病Y，还是有疾病Z”这样一个封闭的、易于解决的问题。假说的提出使病情资料的搜集有了明确的目的和方向。假说是通过类比、联想或直觉等思维方法形成的。假说形成并获得了新的资料后（新资料可能支持，也可能不支持假说的判断），还要从不同角度进行周密的思考和推导，或对假说进行补充修改，这个过程在临床病理讨论会（CPC）上往往表现得最典型。由于假说的结论具有概然性或不确性，因此，必须依靠一定的统计资料对假说进行选择，利用最佳假说的判断。严格地说，所有临床诊断都带有假说的性质。只有取得了疾病存在的直接证据，才能算确诊。如肺癌病人痰中找到了癌细胞等。即使这样，也只能肯定确实患有该病，对于该病在体内存在、发展的实际情况仍只是推测。
（2）关于临床治疗问题的判断：开始治疗时遇到的问题多半是“对这个病人的病能有哪些治疗？”对这个问题的正确判断，如果没有特异的、高度有效的疗法，那么价值判断的比重比诊断问题更大。医生根据所掌握的各种疗法的疗效及副作用的知识，结合病人个体差异性的考虑，分析、比较各种治疗措施的优缺点及其比率。设计并提出所有可供选择的、重要的治疗措施或方案。
（3）关于临床治疗方案价值评价的判断：这里遇到的问题是“对这个病人的病应该做什么详的治疗？”这是一个对特定的病人应该采取什么样的特定的治疗行动的问题。要正确判断对每一个具体的病人什么是最重要的，可以做什么，不可做什么，应该做什么，医生必须进一步详细地了解病人，必须考虑到病人的生活质量、个性心理特征、家庭及经济状况等，从而采取一个既有科学根据，又有价值判断的最优的治疗行动。正因为如此，所以《西氏内科学》一直都强调：医学既是一门科学，又是一门艺术。
2．临床判断的功能  临床判断的问题结构，决定了它所能发挥的功能作用。其一，指导去疗行动的功能。临床判断对有关疾病的性质的断定、复杂关系的判断以及治疗方案的价值判断等，对指导医生采取适合于病人的正确的医疗行动，具有不可替代的作用。其二，解释功能。病人的病情资料提示的每一个问题，病人的临床表现等，都需要通过临床判断得到相应的解释。这种解释包括因果解释，机制解释或发病学及治疗学的解释等。其三，描述和评价功能。在作出临床解释之前，要对病人所患疾病的情况进行描述，并依据医学理论知识作出评价，断定其属于正常还是异常范围。临床判断的这些功能作用表明，研究临床判断对于提高医生的临床判断能力，更合理、更有效地解决临床问题具有重要意义。
二、诊断假说
初步诊断只是一个假说，还需在医疗实践中反复验证。由于搜集的资料并不一定完整无缺，综合分析也不一定完全合乎实际，或由于疾病本身的特点还没有充分表现暴露等原因，初步诊断可能不够完善，甚至是错误的。疾病过程常常处于不断变化中，一些临床表现产生了，另一些可能消失了；也可能一个疾病痊愈了，另一个发生了；或者疾病内部的矛盾主次方面相互转化了；而每一次的诊断都只能看到疾病全过程中某一阶段、某一片断，往往要分析、综合多个片断，才能对疾病获得较完整和明确的认识。因此，必须用发展和联系的观点进行分析。提出初步诊断后，还要在医疗实践过程中不断地观察、思考，验证诊断，及时补充或更正初步诊断，使诊断更符合客观实际，直至最后确定诊断。
（一）临床医学的“测不准原理”与论断假说
1．临床医学的“测不准原理”   在量子力学的微观领域，有一个测不准关系，即任何一个粒子的位置和动量不可能同时准确测量，要准确测量一个，另一个就完全测不准。海森伯将这个关系称之为“测不准原理”。L•H•史密斯在《西氏内科学》（第19版）“医学是一门艺术”一节中指出，医学像物理学一样，也有它的“测不准原理”。医学实践是不精确的，以后也还会是这样。他总结了四个方面的测不准关系：①医学所用的检测工具是个人，因而是独特的，主观检测就不可能精确，谁能用数量确定疼痛或恶心的程度？②通过个性的筛子滤出的症状，可能被夸大，也可能被抑制甚至被淡化。③可供应用的资料往往是间接的、不完整的甚至是矛盾的。④病人对治疗作出的反应也是多种多样的，而就治疗本身，从单纯的安慰到药物或手术治疗又千差万别。临床医学往往是建立在经验和判断之上。
2．假说是诊断思维的基本形式   埃尔斯泰因（A•S•Elstein）根据其对“临床推理的研究”明确指出：“诊断问题用假说—演绎方法来解决。……这种方法在寻求解决办法的临床医生建构的问题空间以及因而在要收集的资料中提供了很大的灵活性”在临床诊断中，前来就诊的病人的资料不完备，疾病的临床表现又十分复杂，临床资料的不标准化或临床医学的测不准原理，使不确定性渗透着诊断过程的每一步。这种情况使诊断问题的解决带有很大的试探性。正是由于假说在解决科学问题中能引导人们试探性地前进，所以用假说解决诊断问题是必然的选择。
3．不可避免的“假说先行”   对于临床诊断假说的提出，传统的观点认为，诊断假说必须在收集了大量可靠的资料的基础上才能提出。认知心理学的研究表明，当面临一个复杂问题时，信息处理者不可避免地要产生某种概念框架，作为探索问题的解决办法的最早步骤。1970年，桑迪弗（Sandifer）摄制了一个精神病人情况的录相，组织精神科医生观看。录相时间为30分钟。随着放映时间的增加，不断向医生提供更多的诊断资料，但每隔3－5分钟停映片刻，调查当时有哪些医生已经下了诊断。结果放映3分钟后，就有3／4的医生形成了诊断意见。有资料表明，越是有经验的医生，初步的印象诊断即诊断假说的形成就越快。这种情况说明，临床诊断假说并不是等到掌握了大量资料后才提出的，而已在最初的少量资料的基础上就开始了不可避免的假说先行。埃尔斯泰因也看到了这一点，他指出：“在临床检查的最初时期就已利用一些十分有限的资料（与最终收集到的相比）产生了一些有限数目的假说……当病情检查继续进行时，一些初期的假说可能放弃了，一些新的假说又提出了，但是有经验的临床医生往往能够把对一个诊断问题的可能解决办法表述为一个具有高度精确性的初期假说”之所以越是有经验的医生假说的形成越快，就在于他运用了经验模型和直觉思维。因而早期的假说多半是经验假说或直觉假说。
4.诊断假说的逻辑  结构解决诊断问题的假说不是由临床信息直接跳跃产生的，而是有一定逻辑结构的。一般包括以下四个方面的要素，并且诊断问题就是通过这四段循环往复的过程解决的。①临床疾病模型：由诊断标准形成，还包括疾病的理论模型、经验模型及相关背景知识。②临床资料：即病史资料、体征资料及实验室检查获得的临床信息资料。③推理形成假说和提示性解释：包括将临床资料同有关知识、经验和疾病模型联系起来进行分析对照，形成假说以解释搜集到的证据。④诊断假说的评价或判断：即达到诊断决定的过程。下一个阶段的治疗决策自然也是从这个诊断判断中得出的。
5．诊断假说的评价   一个正确概率较大的、比较可靠的假说，一般应具备以下三个条件：①相容性：即假说内部的无矛盾性和同医学科学知识的无矛盾性。②完备性：能解释更多的临床表现。③可推演性：从假说中能够推出可证实或可否证的判断。
（二）形成诊断假说的方法
形成临床假说的方法是灵活多样的，不同的临床事实和临床问题，其解释和说明的方式不同，形成假说的方法也就各异，没有固定不变的模式。但是，将各种临床假说按其形成的方式分类，形成于以下四种方法的较为多见。
1．由类比形成假说  类比是形成假说的重要途径，许多临床假说都是通过对象之间相似性的类比提出来的。类比方法是指医生在诊断过程中，把新接触到的病例与既往诊治过的病例相比较，找出它们的相似之处，从而对新病例作出诊断。例如，医生在长期临床实践中，对“风心病”、“冠心病”患者典型的症状。体征、X线、心电图。超声心动图等均已十分熟悉，当再遇到新病例时，就会找出彼此间的相似之处，推导出对新病例的诊断。类比诊断法具有直接、简捷的优点，对常见病、多发病、地方病、症状和体征典型的疾病诊断时常用此法，尤其对危重急症的诊断更具有重要意义。但该法也有其不足之处，即只注意到事物之间的相似性，忽视了差异性。而相似未必就是本质k的相同。临床上经常会遇到“同病异症”“异病同症”的情况。如心肌梗死发作酷似胆石症；发热、肝肿块、超声波见液平段，可以是细菌性肝脓肿，也可以为阿米巴肝脓肿。因此，类比诊断法作出的结论是或然的。运用该方法诊断时要注意：应选择典型病例作类比对象；要注意寻找事物间的差异性；两个类比的属性必须是反映必然联系的本质属性，而不是表面现象的类比。
例如，20世纪80年代，在研究莨菪（linddng）类药物的过程中，我国微循环专家杨国栋认真分析了两个研究报告，一是钱潮教授用阿托品抢救中毒性痢疾的临床实践，发现了眼底小动脉痉挛等障碍在发病中的作用；二是祝寿河教授报告用山莨菪（linddng）碱治疗暴发性流脑等的成果，运用类比方法提出了一个重要的假说：眼底动脉痉挛与全身血管痉挛相似，阿托品既然能解除眼底动脉的痉挛，抢救菌痢和暴发性流脑，那么，它也可能解除全身血管痉挛，用于其它疾病的治疗。沿着这一假说引导的方向继续研究，他终于摸索到疾病的发展过程中存在着微循环功能障碍的规律，将这一规律用于休克、急性肝炎等许多疾病的治疗，取得了良好的效果。
2．由归纳形成假说  这是从一些个别事实中推出一般原理的方法，是形成临床假说的主要方法。在归纳法中，排除（剩余）法在临床诊断中具有重要作用。排除（剩余）法属于不完全归纳法。当疾病处于发病初期或复杂的疾病、不典型的病例无法找到可确诊的“特殊病症”时，就可根据现有的资料，抓住一个主要症状，或先将几个重要病症组成一个综合征，提出一组临床表现相似的疾病，然后在分析、比较中依次排除其他疾病，间接地肯定某一种疾病的存在。例如患者以感染性心包炎征象就诊，在诊断中就应考虑结核性。风湿性、化脓性、寄生虫性心包炎等多种可能。然后依据年龄、病情演变、病程、心包积液量及性质、治疗效果等依次排除某几种疾病，最后留下的是可能性最大的疾病诊断。这种推理形式要求医生具备丰富的医学知识，并掌握逻辑思维的基本原则。
例如，肾上腺髓质增生是我国医学家吴阶平最先确立的一种独立疾病，他从20世纪60年代开始注意到这个病，到70年代共收集到了17例，于是便根据这门例归纳出一般结论：肾上腺髓质跟皮质一样，不仅可以长瘤子，也可以有增生，都可以引起高血压。他的论文被收入1979年《美国泌尿外科年鉴》。
3．由直觉或联想形成假说   这是形成假说的非逻辑思维方法，是临床思维的洞察力，具有展开想象、触发灵感的作用。例如，郭士奎老中医根据活血化瘀治则设计的冠心Ⅰ号方，临床试用于心绞痛病人有一定的疗效。如何用现代医学技术对这个复方进行中西医结合的药理研究？金荫昌教授从活血化瘀治则联想到国际上有关血小板和血栓形成的研究，产生了一个初步假定，即冠心1号方可能有抑制血小板聚集的作用。实验结果证实：这个复方本身及复方中每味活血化瘀药的粗提物都有抑制血小板的作用。
4．由演绎形成假说  在临床诊断中，将疾病的理论模型或经验模型同某一特定的病情资料相联系，推测患者患有某种疾病的可能，由此可以形成假说。演绎诊断法，就是医生以某一疾病理论的诊断标准为大前提，以新病例的临床征象为小前提，进行逻辑推理而得出诊断结论的方法。如果新病例的征象与大前提（诊断标准）基本相符，那就可推论出该患者的诊断结论。例如风湿病的JONES（琼斯）诊断标准有五项主要条件及若干项次要条件，这些均可作为大前提。这些诊断标准是依据医生在长期临床实践中积累的丰富经验，并运用由个别到一般的归纳法得到的。假如患者临床表现基本符合风湿病的诊断标准，诊断即可成立。
演绎诊断法建立在归纳法基础之上，因此，由归纳而建立的诊断标准必须反映疾病的本质和特征。但疾病又是复杂的，人们对疾病本质的认识受医学知识。科学技术水平等主客观因素的影响和制约。所以，还不可能对每个疾病都提出完整、准确的诊断标准，这就使演绎诊断法存在着一定的局限性，必须与归纳法结合起来运用。演绎诊断法在临床上最常见的具体应用是假设诊断，即根据已知的理论和事实，对未知的现象及其规律作出的一种假定性说明。假设诊断，即通常所说的推测性诊断。当遇一患者其临床资料尚不充足时，一般先形成假设诊断，然后再有目的地在观察病情中作有关的资料补充（包括辅助检查），最后达到确诊，这一过程就是假设诊断法的运用。例如，患者发热、出汗、双膝关节肿痛、白细胞增多、血沉快，医生结合已有的医学理论，先作出“风湿病”的假设，然后再进一步观察患者的病情演变，是否有皮下小结节及环形红斑出现，再通过化验检查抗“O”、C反应蛋白等来最后证实诊断。
假设诊断不是确定诊断，但它可以为医生指明诊断方向，加速判断推理过程，使之尽快作出确诊。进行假设诊断，必须掌握“择优原则”，这是诊断决策的基本思维操作。即在多个假设中，优先选择具有可检性高的假设（也就是科学性高的假设）。时空概率高的导设（不同疾病在特定的地区、季节发病率高）、人群概率高的假设（同一疾病在不同种族、性别、年龄的人群中发病率不同）、危险概率高的假设（长期暴露在某些危险因素下容易患病）和解释力强的假设岗B用一种诊断统一解释患者全部或主要临床表现人
常见的形成诊断假说的方法除了归纳和演绎以外，其他还有如想象形成诊断假说的方法、治疗诊断法、病变部位--病变性质--病因确定的层次分析法等。医生诊断能力的提高在于实践中的锻炼，诊断思维方法正确与否，也需靠临床实践的检验。
（三）诊断假说的择优
诊断假说的择优是诊断决策的基本思维操作，在临床实践中，无论是初步诊断假说的提出，还是临床鉴别诊断，或是临床病理讨论会（CPC），当出现多个诊断假说同时存在的局面，必须对多个诊断假说进行优选，利用最佳假说的判断。临床上，对诊断假说的择优，通常采用四个方面的条件。
1．可检验性条件  如果诊断假说H1的命题形式比H2更有可检验性，即它的诊断标准更确定，那么应首选H1。目前，临床判断中不同的诊断标准按其强度分为四级，根据四级标准对假说进行优选，假说的可检验性强度也就相应逐级递减。I级诊断标准，即确定性标准，指建立在有明确病因学或病理学根据基础上的标准。它有直接的可检验蕴含，验证与否直接关系到诊断的确立与否。11级诊断标准，即基本确定性标准，虽然缺乏明确的病因和病理根据，但临床医生从非特异的症征中总结出特异性的组合，并为同行所公认的标准。这一级标准有间接的可检验蕴含，由于证据组合与诊断之间有特异性的关系，即使有少数例外也可以确诊。Ⅲ级诊断标准，即非确定性标准，指疾病有明确的病理变化，但诊断依据缺乏特异性，必须在排除了1、11类疾病的基础上方可作出诊断。这一级标准虽然有检验蕴含，但缺乏特异性。IV级诊断标准，即功能性标准，指疾病查不出病理组织学改变，仅表现为机能性障碍，诊断的成立必须以排除器质性疾病为前提。这一级标准没有检验蕴含，仅有病人自己陈述的症状，因此，Ⅲ级和IV级诊断假说必须采取排除诊断法进行确诊。
2．概率性条件  对诊断假说进行优选的概率性条件表明，对于同时存在的多种诊断假说，应视其在各种场合出现的可能性大小进行选择。①时空概率：选择在特定时空条件下发病率较高的假说。②人群概率：优选假说时应考虑到同一疾病在不同种族、性别、年龄人群中的患病率的不同。③危险概率：若病人有接触危险因素史及接触的频率较高，则应优先考虑该危险因素所致疾病。
3．解释性条件   即如果假说H1比假说H2能解释更多的临床事实，那么就应首选H1。由于临床异常可分为阳性资料、阴性资料和中性资料，因此，就某一诊断假说来说，对这些资料的解释力是不同的。阳性资料是对诊断假说的支持证据，诊断假说可以对它作出明确的解释。需要进一步比较的是假说对阴性资料和中性资料的解释力。为此，需要将解释性条件进一步展开，变成三个限制性条件，以适应三类资料对假说的比较和优选。①比较和选择阳性资料数最大的假说。②比较和选择阳性资料数和阴性资料数之差最大的假说。③比较和选择对阴性资料和中性资料作出合理解释的假说。
4．确证性条件  在科学逻辑中，“确证”一词不同于“证实”，确证是指事实对科学假说的支持度。在诊断逻辑中，确证性主要是从“阳性资料”这个角度来比较证据对不同假说的支持度。确证性条件对诊断假说的优选可以表述为：如果诊断假说H1在证据的质量（特异性、敏感性、准确性）、证据组合的特异性、证据的分布域三个方面优于H2，则说明民确证度高，应该首选H1。
三、临床治疗决策
临床决策包括诊断决策和治疗决策，是形成诊断假说确定相应的治疗方案并验证、确定诊断的过程。形成诊断假说是临床决策的前提，治疗决策是对诊断假说的验证和发展，这两方面相辅相成，密切联系，共同推动临床工作的开展。
(一)诊断和治疗的关系  
正确的诊断是合理治疗的基础，但治疗过程也有其特殊的规律，它涉及到与治疗有关的各种因素和条件，必须具体情况具体分析。
1.治疗决策是沿着诊断方向进行的：正确的治疗是以对疾病的原因、性质及其发展有了正确的了解并作出合乎实际的诊断为基础的。只有在正确诊断的基础上才能提出合理的治疗决策并形成切实有效的治疗方案。否则就是没有根据的治疗。诊断正确，且治疗有方，正确的诊断成为导引常规治疗的前提；常规治疗是既往医疗经验的总结，反映了前人和当代医疗的基本原则与水平；诊断正确，但并无医疗良方，治疗仍处于探索性阶段。因此，正确的诊断并不能完全保证治疗有方，治疗仍有它自身的特殊矛盾需要我们去认识和解决
2.正确的诊断不能保证治疗一定有效：治疗过程要受到与之有关的各种因素和条件的影响，正确的诊断并不能满足治疗所需要的一切条件，治疗过程有其特殊的规律性。有时，一些病例虽然诊断不够明确，但是通过支持疗法增强机体自身的免疫能力和修复能力也能痊愈；错误的诊断常成为误治的思维导引；但治疗也并非必然导致误治，因为许多治法具有“广谱”治疗的效应。当然，误诊或误治时所取得的疗效，是盲目性的疗效，是思维与实践相脱离的疗效，其固然有治愈、好转的可能，却潜伏着更多的贻误、恶化的危机；有时，尽管诊断正确，但因治疗方案欠妥或没有特效疗法，也会使治疗效果不好。
有一类疾病，要弄清诊断很费周折，待诊断明确后又没有什么有效的治疗办法，如某些代谢性、免疫性、遗传性的疑难杂症和某些神经系统的疾病。还有一类疾病，一时不能确诊也不妨碍治疗，对症治疗也有效，如不明原因的发热等。西医与中医在方法论上的一个区别就是辨病和辨症的不同。因此在临床治疗中要避免两种倾向，一是过分要求确诊，只要诊断不清就迟迟不进行治疗，造成病人在各科室之间的来回推倭，使病人症状加重，失去有效的治疗时机。其实试探性的治疗也可以帮助诊断，必要的对症处理可以减轻病人的症状，在治疗的过程中同样可以弄清诊断，提高对疑难疾病的认识。二是不求甚解，头痛医头，脚痛医脚，动不动就“X待查”，不愿意多下功夫弄清病因，造成治标不治本，治疗效果差。
正确的治疗决策，必须充分了解治疗过程中的特殊性，全面分析各有关因素和条件。
其一，对具体病人的性别、年龄、体质及社会心理状况进行具体分析对待；其二，正确处理好原发与继发、主病与次病。局部与全身的关系；其三，对疾病所涉及的各器官之间的关系及病情变化进行全面分析；其四，对各种治疗手段的取舍和各类药物的选择要主次分明、轻重适当。总之，要具体的治疗对象具体分析，最大限度地提高治疗决策的合理性和有效性。
3.治疗过程是对诊断进行验证和补充修改的过程：在治疗过程中，病情是不断变化的，要注意观察治疗中病情的变化，根据治疗反应重新审查原来的诊断或补充完善原来的诊断。事实上，治疗过程是对原来的诊断进行验证对充修改甚至推翻的过程。医生切忌固执己见，把原来的诊断绝对化。
（二）临床治疗的基本原则
1.治疗的个体化原则：这条原则的根据是个体的差异性。疾病的表现是个体的，以致患同一类疾病，由于个体不同对治疗的反应也不同。因此，必须贯彻治疗的个体化原则，做到因病情、因人、因时、因地而异。
第一，因病情而异要注意分析不同病变中起主导作用的关键因素，根据疾病发展的不同阶段和病情中的主次关系设计和选择治疗方案。
第二，因人而异：一是要因儿童、妇女、老人不同的生理功能特点而异；二是要注意性别的差异及疾病个体的差异，在治疗手段高物剂量、方案、途径、方法、疗程等方面均应个体化。三是要防止疗效延伸造成医源性疾病。
第三，因时因地而异：即在治疗中要及时把握时机，要注意疾病的时间性变化适时用药，还要注意同一疾病在不同地区发病率的不同和治疗方法的差异。使具有个体差异的每一个患者的疗效最佳、副作用最小，是临床治疗艺术的根本所在。
随着医学科学的发展，人们对个体差异性的认识日益深化。尽管在治疗手段上都有一定的标准，反映着治疗过程的普遍性，如对于各科药物治疗，人们都通过动物试验与临床试验，制定了标准剂量，但是标准剂量只是概率统计的结果，在临床治疗中，不同个体和不同病情对药物治疗的反应可以差别很大。临床医生在治病过程中应根据实际情况和临床经验来具体操作，做到因人而异，区别对待，科学治疗。不仅要考虑儿童、妇女、老人的不同生理功能特点，还要考虑个体对治疗耐受力的差异进行针对性治疗，才能取得良好的效果。
2．治疗的整体目标原则：这条原则的根据是，任何治疗方案的实施，都是对整个机体的“干扰”，因此，治疗决策等必须着眼于整体，使治疗对人体的损伤最小、整体效果最佳。按照这条原则的要求，
其一，要把握好局部治疗与全身治疗的关系，疾病过程中，局部和全身是紧密联系的，局部疾病往往以全身代谢状态的改变为前提，而且还会影响到其它的局部以至全身。
治疗的整体性原则是指临床医生在治疗过程中，应树立人体是一个有机统一体的观念。在治疗疾病时，应在整体观念和全局观念的指导下，正确处理好整体与局部的关系。局部治疗应当服从于整体治疗，整体治疗也应兼顾局部治疗，使治疗科学化。系统化。整体治疗亦称为全身治疗，是指通过治疗，改善全身各种器官的功能和代谢，或增强整体的抗病能力，或是通过改善某器官功能，进而改善全身的代谢状态。如注射抗生素、合理补液、纠正水和电解质紊乱、静脉供营养等都属于全身治疗措施。一般情况下，整体治疗是主要的。在某些情况下，局部治疗有时也会对整体产生明显的促进作用，如对局部疖肿的及时治疗就比较关键，可避免引发全身性菌血症、败血症或脓毒血症，严重时可危及患者的生命，局部治疗的工作做好了，整体治疗的目的也就容易达到。因此，应正确处理整体与局部的关系，既要看到整体的主导作用、整体对局部的制约作用，又要看到局部对整体的影响，把整体治疗与局部治疗有机地结合起来，以改善和增强治疗效果。
其二，要把握好对因治疗与对症治疗的关系。一般情况下，病因明确，有特效疗法，应以对因治疗为主；无特效疗法，虽病因明确，则以对症治疗为主。原则上应根据疾病的具体情况有所侧重或兼顾。
其三，把握好对抗治疗与调动治疗的关系。原则上应将抑制致病因素的侵袭、控制疾病的发展、改善临床症状同增强机体自身的抗病能力这两种方法结合起来整体考虑。
（三）制定治疗方案的基本要求  治疗措施的预期效果包括消除病因（对因治疗）、缓解症状（对症治疗）和改善一般状况（支持疗法）三大类。
医生在制定治疗方案时，必须考虑诊断和治疗的关系，贯彻治疗的基本原则，全面考虑病人各方面的情况，如病因、病理变化，病人的身体状况、生活质量、社会心理状况等等。在此基础上产生的治疗方案的基本要求：一是高效，即治疗效果好、远期后果好。二是安全即防止和避免医疗差错。三是及时，即适时地把握时机。四是合理，其治疗措施符合生理、病理要求。
                  第四节  循证医学思维模式
循证医学（evidence－based medicine， EBM）是近十年才引人临床医学领域的新概念，现已逐渐发展成为一种临床医学实践的新模式和医疗决策的新思维，成为世界医学领域关注的热点。循证医学的迅速兴起，必将使临床医学研究和临床实践发生深刻的变革。
一、循证医学的概念、特征及其与传统模式的区别
1．循证医学的概念   循证医学即“以证据为基础的医学”。1992年，它作为“一种临床实践新范式（paradigm）”出现在世界医学领域。国际著名临床流行病学家达维德•萨克特（David  L•  sackett）教授将其定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”。按照循证医学的定义，临床医疗决策应建立在科学证据的基础上，而证据是已有的研究结果，临床实践要依据已有的按严格科学设计的临床试验结果实施。
2.循证医学的基本特征
①循证医学对治疗方式的有效性和安全性的评价，是以患者的预后为终点指标。循证医学评价各种治疗措施对预后的影响，包括了有效寿命、总死亡率、疾病重要事件、生活质量及成本一效益比等多方面的指标。而以经验为基础的医疗模式评价治疗方式的疗效如何，即治疗对病人预后的影响，观察的主要终点指标为不满意指标，如死亡率等。例如降压药心痛定，传统医学模式的研究证明它能有效降低血压，对肝、肾脏器没有不良作用。而循证医学的证据表明，心痛定虽然能有效降低血压，但可增加心肌梗死的危险，剂量越高，风险的增加越明显。造成这种差别，是因为传统医学模式只评价了药物降压的效果及副作用，循证医学评价的是患者使用该药物后对生存与死亡及心脏病发作的影响，评价的终点指标不同。     
②循证医学对临床药物的评价研究是大规模随机对照试验。这种随机对照试验（randomized controlled trial ，RCT）需要对成千上万的病人进行长达3－5年甚至更长时间的追踪观察，几十甚至上百家医院参加研究。通过RCT设计方案得到的研究结论更可靠、更具有说服力。使临床医生有证可循。而以经验为基础的医学模式对药物疗效的评价研究，常常是由一个或少数医院完成，观察的病例样本数往往有限。
③循证医学实质上是一门方法学，是临床实践的新思维模式。从学科内容上看，主要包括制定临床医学决策的方法，获取临床医学信息的方法和临床信息可靠性评价的方法。从循证医学的实践结构来看，主要由用循证医学思想指导临床实践的医生、最佳的研究证据和体现病人自身价值和愿望的治疗方案构成。在循证医学实践中，医生既是证据的提供者，又是证据的使用者。这两个角色都要求医生必须掌握临床科研方法学。这样才能恰当地评价别人的研究成果，也才能为别人提供可靠的证据。所以，循证医学是以方法学为基础的临床实践新模式。
3．循证医学与传统模式的区别  循证医学的兴起和发展固然是由它优于传统模式的特点决定的。但它的出现决不意味着取代传统医学模式，而是两种模式互相依存、互相补充，共同发展。
它们之间的区别主要表现在：
①对临床医生的要求不同：医生是临床实践的主体，不同的临床实践模式对主体的要求有别。传统模式主要是以医生的医学理论知识、技能和临床经验积累为临床实践基础的。循证医学除了这些要求以外，还强调掌握临床科学研究方法更重要，强调利用现代化信息技术手段不断地学习和掌握医学证据，利用科学方法正确评价和使用证据。
在循证医学实践中，医生既是证据的提供者，又是证据的使用者，这两个角色都要求医生必须掌握临床科研方法学，掌握获取和评价临床医学信息的方法，既要恰当地评价别人的研究成果，也要为别人提供可靠的证据，以得到更敏感更可靠的诊断方法、更有效更安全的治疗方案。同时，循证医学还要求将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起。要求熟练地掌握临床经验旨在能够识别和采用最好的证据，以迅速对患者状况作出准确和恰当的分析评价。同时也要考虑患者的具体情况，根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地为患者着想，真诚地尊重患者自己的选择，与患者取得共识，相互理解、相互信任，以取得最佳治疗效果。传统经验医学模式主要是以医生掌握的医学理论知识、技能和积累的临床经验为临床实践基础，强调详细地询问病史、系统体格检查和各种实验室、影像设备检查，试验性地应用治疗药物，观察治疗反应和病情的变化，从而获取评价治疗方法是否有效、是否可行的证据，再利用这些证据评估自己的处理是否恰当。如果效果不理想，则不断修正自己的处理方案，如此通过正反两方面的经历逐渐积累起临床经验，形成临床处理各种情况的方法和能力。显然，循证医学固然有它优于传统医学模式的地方，但它的出现绝不意味可以取代传统医学模式，而是对传统医学模式的保留和发扬。
②对临床经验的评价不同：传统模式以个人经验为主，医生根据自己的实践经验、高年资医生的指导教科书和医学期刊上零散的研究报告来处理病病人。而循证医学实践既重视临床经验，又特别强调要利用现有的、最好的临床研究证据。认为“有权威的医学”是专业知识、临床经验和最佳证据的结合。
③临床证据的来源不同：传统模式用以动物实验为主要研究手段的病理生理学研究成果解释疾病的发病机制、血压、生化指标、血流动力学参数等，并用这些指标评估临床疗效或指导临床实践。对药物疗效的评价研究往往规模小，样本例数有限。循证医学认为掌握疾病的发病机制和观察各种临床指标的变化是必要的，但更强调来自临床随机对照试验及汇总分析（meta-analysis，Meta)  Meta分析的最佳证据。
循证医学认为掌握疾病的发病机制和观察各种临床指标纳变化是必要的，但更重视确凿的临床证据。循证医学所要求的临床证据有三个主要来源：大样本的随机对照临床试验、系统评价、基革分析或称汇总分析。这些证据根据临床上用的价值又可分为不同的等级，其中1级和11级为最佳证据，均来自大样本的随机对照临床试验，是评价临床治疗效果的金标准，也是临床决策的可靠依据。传统经验医学模式并非不重视证据，更不是反对寻找证据。相反，传统经验医学模式十分强调以动物实验为主要研究手段的病理生理学研究成果所解释的疾病的发病机制、血压、生化指标、血流动力学参数等，并以此作为临床评估指标；强调触、叩、听、查等临床实践，力求从中找到有用的证据。这种实践仍然应该重视、鼓励和发扬。但仅靠这些实践已不可能满足现在临床活动的需求，因为它所反映的往往只是个人或少数人的临床经验，容易以偏概全。一些新的药物或治疗方法由于不为人知而得不到应用；一些无效或有害的治疗方法，由于长期应用已成习惯，或从动物实验结果和理论上推断可能有效而继续被采用。
④评价结果的指标不同：传统模式以不满意终点为指标，即以症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果。循证医学以满意的终点为指标，即以重要临床事件的发生率、病死率、致残率、生存质量等为指标，这些指标是医生和病人最关心的治疗结果。
⑤卫生资源配置和利用的不同：传统模式很少考虑成本一效益问题，循证医学则将“成本一效益分析”作为临床决策的一个重要证据。
循证医学是“不惟上，不惟书，只惟实”的唯物主义思想在医学领域的体现。传统的临床实践虽然也在“循证”，但从来没有像现在这样，研究如何快速地从全世界范围内获取最新最佳的临床宏观证据。这种循证医学的思维方法，为临床医生提供了更为有力。更准确、更有效、更安全的诊断治疗方法，并可作为制定临床诊断原则的理论依据。
二、循证医学兴起的历史背景
（一）循证医学的兴起
循证医学的开创性工作是与英国著名流行病学家和内科医生阿尔希．科克伦（Archie Cochrane，1909－1988）的名字相关的，1972年，他出版了《疗效与效益：健康服务中的随机对照试验》的专著，明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，并强调“应用随机对照试验证据之所以重要，因为它比其它任何证据来源更为可靠。”医疗保健有关人员应收集所有随机对照试验结果进行评价，为临床治疗提供当前最好的证据。科克伦的创新性研究，对健康服务领域存在的如何达到既有疗效，又有效益的争论产生了积极的影响。1979年，科克伦又提出：“应根据特定病种／疗法将所有相关的随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新临床试验的出现不断更新，从而得到更为可靠的结论。”科克伦的这些观点很快得到了医学界的认同，科克伦本人也被公认为循证医学的先驱，他的姓氏Cochrane成了循证医学的同义词。
20世纪80年代初，在加拿大汉密尔顿的McMaster大学，以临床流行病学创始人之一萨克特为首的一批临床流行病学家，率先以住院医师为对象举办了循证医学培训班，效果很好。1992年起，相继在美国医学会杂志（JAMA）上发表了全面简述“循证医学”的系列总结性文献，随后又出版了一批有关循证医学的著作，受到了临床医学界的广泛关注，促进了循证医学的兴起。
1993年，在天津召开了第一届 Cochrane年会，成立了国际循证医学协作网（The Cochrane Collaboration），广泛收集临床随机对照试验（RCT）的研究结果，在严格的“质量评价”的基础上进行“系统评价”及Meta分析（也叫汇总分析），为临床医生实践循证医学推荐有价值的研究成果。从1992年成立以Cochrane姓氏命名的“英国Cochrane中心”以来，全世界的循证医学中心包括中国Cochrane中心在内已发展到13个。1995年美国医学会和英国医学杂志联合创办了《循证医学》杂志。“循证医学协作网”和“Cochrane中心”的建立与发展，循证医学杂志的创办及循证医学研究成果的扩大应用，有力地促进了临床医学从经验医学模式向循证医学转变，使循证医学的发展进入了一个新的阶段。
（二）循证医学兴起的历史背景
循证医学的兴起和发展决非偶然，它有其重要的经济社会背景和历史条件。
1.经济社会背景背景，有以下四个方面：
①心健康问题的转移： 20世纪中叶以来，随着经济社会的发展和医学的进步，传染性疾病的发病率下降，与心理和社会因素有关的疾病显著增加，健康问题已从传染病和营养缺乏病转变为肿瘤、心脑血管疾病和糖尿病等多因素疾病。健康问题的转移使疾病控制行业和医疗保障制度面临新的挑战。
②医疗费用迅速增长带来了严重的卫生经济问题：例如，1965－1975年间，英国卫生费用支出的增长速度是GDP的2倍，使英国的福利型卫生服务制度面临挑战。这个时期，世界其它国家如美国、加拿大等，也都面临提高效率，控制医疗费增长的问题，前面提到英国的阿尔希•科克伦关于健康服务如何既有疗效又有效益的研究，就是对这种背景的一个侧面反映。例如有限卫生资源与快速增长的人口及其不断提高的卫生需求之间的矛盾；卫生服务的成本一效果最佳平衡点的确定及其干预控制；各国及各地区范围内有限卫生资源的合理配置、高效使用和医疗公平化问题；卫生研究与卫生决策、医疗模式与医疗行为、医学科研与医学教育之间成果转化的速度和效率问题等，这些都是21世纪临床医学研究面临的难题。
③制药业的迅速发展，有的没有经过临床严格验证的产品进人医疗市场，给医生的医疗决策和用药带来了困难。
④最具说服力的临床证据的出现：以前对药物的评价和选择，多半是依据对某些临床指标的作用来推断其治疗作用的。大样本的临床随机对照试验（RCT）及Meta分析的结果，让人们大吃一惊。很多过去认为无效或疗效不肯定的措施被证明有效，如他汀类调脂药对冠心病有一级和二级预防作用。很多从理论上认为有效的治疗措施被临床试验证明实际无效甚至有害，如恩卡尼和氟卡尼，以往的药理实验表明能降低急性。心肌梗塞病人室性心律失常的发生率。1988年欧美多中心合作进行的“心律失常抑制试验”结果表明，服药组病死率（45％）明显高于安慰剂对照组（1．2％）。
2.循证医学的兴起还有其重要的历史条件：
①大规模的临床随机对照试验（RCT）研究迅速发展，作为一种临床科研方法和标准的RCT被广泛接受。据统计，全世界1992年心血管病大规模临床随机对照试验200余项，到1998年增加到2300多项。这些研究为循证医学的兴起提供了大量的宏观证据。
②Meta分析（meta－analyst s）被引人临床随机对照试验及观察性的流行病学研究中。20世纪80年代以后，Meta分析取得了一大批成果，这些成果作为可靠的证据使循证医学有证可循，从而促进了循证医学的兴起。
③计算机与网络技术的发展及国际CoChrane协作网和世界各国Cochrane中心网的建立和发展，为临床医生快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学实践证据提供了现代化技术手段，有力地推动了循证医学的发展。
三、循证医学思想与方法
（一）循证医学的主要思想观点
1．核心思想  相对于经验医学而言，循证医学是一种思维方法，是一种临床医学模式，其核心思想是：对患者的医疗保健措施的决策要诚实、尽责、明确、不含糊、明智、果断地利用当前的最佳证据。促使以经验为基础的传统模式向以科学为依据的、有据可循的现代医学发展。
2主要思想观点  
①任何医疗决策的确定，都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案和专家确定治疗指南，都应依据现有的最佳证据来进行。
②证据是循证医学的基石，其主要来源是医学期刊的研究报告，特别是临床随机对照试验（RCT）等设计合理、方法科学严谨可靠的临床科研成果，以及对这些研究的Meta分析。  
③运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题研究的进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。
（二）循证医学的基本方法
1．判定临床医学决策的方法
（1）发现临床所面临的问题和了解解决问题所需要的信息：按照循证医学模式，临床医生既作为研究者去提供证据，又作为应用者去应用证据。无论是提供证据的过程还是使用证据的过程，首先都要提出需要回答的问题，这是实践循证医学的第一步。提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题，是临床研究的关键所在，它关系到课题研究的质量和是否有重要的临床意义。提出一个好的问题可以帮助临床医生把精力集中在与自己临床实践和病人需要直接有关的证据上，可以帮助制定高效的收集策略，形成一种回答问题的模式。
用可靠的方法回答问题，如系统评价（systematic review）作为循证医学研究的基础，可以解决诸如病因学和危险因素研究，治疗手段的有效性研究、诊断方法评价、预后估计、病人费用和效益分析等问题。系统评价的结果就是循证医学的所谓证据。但系统评价的焦点是选题。提出和形成一个建构良好的问题以后就是查询证据。如果已有的证据能够回答自己的问题，就可以直接应用证据解决临床问题；如果已有证据不能回答自己的问题，就要针对问题进行临床研究以提供问题的答案。
（2）临床决策分析评价：临床决策分析（CDA）是根据国内外医学科研的最新进展，将提出的新方案与传统方案进行全面比较和系统评价，通过定量分析取其最优者进行实践的过程。它是减少临床不确定性的重要方法。
各类临床决策的基本程序是：提出决策的目标、收集和筛选临床信息资料、拟定决策备选方案、评估备选方案、通过充分评价不同方案的风险及利益后选择较满意的临床决策方案、拟定实施步骤予以实施、通过信息反馈进行必要的调整。
这个过程中有三个必须重视的最重要的阶段：一是循证阶段，包括收集资料信息和选择最佳证据；二是拟定决策方案的科研设计阶段；三是对决策方案进行评价的决策活动阶段。
制定和选择临床决策应遵循以下三条原则：
一是制定决策方案的依据必须是经科学试验验证的
二是决策的全过程必须是在尽可能收集和严格评价国内外证据的基础上进行；
三是决策过程中应坚持优选劣汰的原则。
在决策方案用于临床实践之前，还必须再进行严格的评价。
要重点回答以下三个问题：一是临床决策分析优选推荐的方案是否真正优于另外的方案，所使用的方法是否正确；二是决策分析结果的重要性如何；三是这个结果是否符合自己病人的实际情况并适用于自己的病人。
（3）成本一效果分析：指分析成本消耗后得到的效果。成本一般是以通用货币单位表示，效果是指某种医疗措施产生的具体结果，如延长患者生命的具体时间，避免发病或死亡的数字等，一般用成本效果比和增量比两种方法表示。通过分析达到以尽可能少的投入来满足患者对医疗保健的需求，使有限的卫生资源得到合理的配置和利用。
2．获取医学信息的方法   20世纪80年代以来，光盘数据库大量应用于带有光盘驱动器的单机或网络，使计算机信息检索的形式迅速地丰富和发展。检索者只要较好地掌握了证据的计算机检索方法，就可以较方便地从互联网在线数据库、公开发行的CD、Cochrane中。已数据库和Cochrane图书馆等获得所需信息。当然，循证医学的信息或研究证据的来源还包括杂志、指南和学术专著等。这些都是循证医学获取证据的基础。
3．临床研究证据的评价方法  临床研究证据的严格评价，是指将收集到的文献应用临床流行病学方法及循证医学的质量评价标准，对临床研究证据的质量进行科学的鉴别，分析其真实性程度，以判断是否真实可靠。如果其真实性得到了肯定，则进一步评价对临床实践是否有重要价值。如果其真实性和临床价值得到了肯定，还要再进行实用性评价，以确定能否应用于解决自己的病人或某一具体病人的实际问题。如果收集到的合格的文献有多篇，则可以作系统评价或Meta分析。临床研究证据包括病因学及危险因素研究证据、诊断性试验证据，治疗性研究证据。药物不良反应研究证据、疾病预后研究证据及临床经济学研究证据等。都涉及到应用临床流行病学基本理论和方法进行真实性和价值的评价。
（1）证据真实性的严格评价：在临床实践中，如果证据缺乏真实性就会造成不良后果。影响证据真实性的主要因素包括研究设计方案的因素、研究对象的因素、观测结果的因素、资料收集与整理的因素及统计分析因素等，这些都需要进行严格的分析评价。
（2）研究证据的临床价值的严格评价：证据是否对临床实践有重要意义，需要应用一系列效果指标进行考核。包括事件发生率（痊愈率、有效率、病死率等等）；绝对危险降低率；相对危险降低率等10多项指标。
（3）应用研究结果的评价：当收集到的证据通过评价其真实性和临床意义得到肯定后，就要考虑该结果是否可以用于某个具体病人，应用时还要将证据、临床经验及病人的价值观结合起来考虑：
①该病人是否与研究证据中纳入的病人有差异，其差异是否影响到研究结果的使用；
②研究中的干预措施可行性如何
③治疗措施是否对病人利大于害；
④病人的价值观及对疗效的期望如何；在做出临床决策时这些问题必须得以明确回答。
（4） Meta分析的评价： Meta分析也称汇总分析，是对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果给予定量分析，合并分析，剖析研究间差异特征，综合评价研究结果。Meta分析具有增大统计功效、解决临床分歧意见、增强疗效的可靠性和客观性、引出新见解等许多重要作用。
Meta分析的结论是否客观公正、可靠，其评价指标包括：
①是否事先有研究方案；
②是否报告了临床试验的收集策略必是否有纳人排出标准必是否有直观的图示和一致性检验；
③是否经过统计学处理和灵敏性分析后是否做出了有效、不肯定或有害的结论等。
四、循证医学的实践结构
1．循证医学实践内容结构的三个基本要素
①最佳的临床研究证据：循证医学的本质就是遵循客观证据。最佳证据是指应用临床流行病学原则和方法及有关质量评价标准，对临床研究的文献进行分析评价所获得的具有真实性和临床应用价值的研究成果。最有说服力的临床研究证据主要来自国际公认的、大规模临床随机对照研究以及系统评价和Meta分析。
任何医疗决策，都要基于临床科研所取得的最佳证据。证据是循证医学的基石，它主要来源于医学期刊的研究报告，特别是来自国际公认的多中心随机对照临床研究出Randomized Controlled Trial，  RCT），以及按照严格的方法学原则对这些研究结果进行系统评价（Systematic Review， SR）或Meta分析。运用循证医学思想指导临床实践，最关键的内容是根据临床所面临的问题进行系统的文献检索，了解相关问题研究的进展，对研究结果进行科学评价以获得最佳证据。即医生需要得到的最佳证据并非所有查阅到的文献的罗列，也不能满足于将作者认为正确的东西加在一起。而是需要通过科学的评价和统计学方法，对资料综合分析得出定量的结果，这才是最佳证据。
②作为循证医学实践主体的临床医生。循证医学实践对医生提出了更高的要求，除了通常需要的医学知识、临床经验、业务技能和临床判断能力外，还要具备应用现代信息技术进行文献检索的能力；应用各种评价方法对临床研究结果进行评价的能力；临床决策中从患者实际需要和利益出发，采用利大于弊的医疗措施的决策能力等。因此，医生的水平，包括医学理论知识以及临床经验特别重要，而且还必须不断更新和丰富自己的新理论和新方法。此外，还必须具备崇高的医德和全心全意为病人服务的精神，这些都是临床医生实践循证医学的必备条件。
临床流行病学的基本方法和知识。要想筛选最佳的证据，必然要看其研究的设计是否科学合理；要严格地评价文献的质量，务必要掌握严格评价的学术标准；要分析医学文献所报道的研究结果的真实性，就务必要分析在研究中和文献里是否存在有关偏倚（bias）和混杂因素（confounder）的影响及其可被接受的程度；要想评价医学文献的临床重要意义，也必然会涉及其终点指标的意义。定量测试指标的准确程度及其临床价值和相应的统计学分析与评价。此外，还会涉及研究的证据卫生经济学的分析与评价，以及被采用或推广的适用意义。上述诸方面因素是临床流行病学所研究的核心内容，自然也是循证医学所必备的基本理论、基本知识和基本的方法。否则，实践循证医学会遇到某些障碍。因此，掌握和应用临床流行病学研究的方法学是卓有成效地实践循证医学的关键之一。
③尊重病人的权益与患者参与：尊重病人的自身价值和愿望是循证医学的基本要求。医生在循证医学的治疗实践过程中，要充分体现病人的自身价值和愿望，始终把病人放在医疗活动的中心位置，真正地体现以人为本。
人患病之后总是要就医的，而且对自己所患的疾病和对健康的恢复是极为关注的。因此，对医生必寄以厚望；医生的任何诊治决策的实施，都必须通过病人的接受和合作，才会取得相应的效果，于是医患间平等友好的合作关系和医生诊治决策的正确与否，是成功实践循证医学的又一关键因素。因为任何科学的决策，如果不取得病人的合作是不可能奏效的。所以，循证医学的实施要求医生充分地关心与爱护病人，尊重病人的人权和正当的权益，要与病人友好合作，这样才可能保证有效的诊治措施取得病人的高度依从性（compliance），从而产生最佳效果。
上述三大因素为循证医学实践的基础，它们是有机结合的循证医学的整体框架。
2．循证医学实践类型结构的两个方面
一是循证医学最佳证据的提供者，实际上是一个有关人员组成的群体的共同协作，主要包括临床流行病学家、各专业医生以及临床统计、卫生经济、社会医学和医学信息工作者。
二是循证医学最佳证据的应用者，这也主要是医务人员，其它还包括医疗管理人员和卫生政策的决策者等。就实践循证医学的临床医生个人来说，他既是证据的提供者，又是证据的使用者，这两个角色具有相互促进的作用。
3．循证医学实践方法的五个步骤：
①确定临床实践中的问题；在临床实践中，有时会遇到传统理论知识和经验不易解决的问题，却又应该弄清楚，否则有碍于对患者正确处理。这里，强调的是临床医生必须准确地采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可靠的一手资料，经过仔细分析论证后，方可准确地找出临床存在而需解决的疑难问题。这种问题的解决，除了有利于患者诊治决策外，而且有利于医生本人和本专业水平的提高。
②针对临床问题检索有关文献；根据第一步提出的临床问题，确定有关“关键词”应用电子检索系统和期刊检索系统，检索相关文献，从这些文献中找出与拟弄清的临床问题关系密切的资料，作为分析评价之用。
③对收集到的文献进行严格评价；将收集的有关文献，应用临床流行病学及EBM质量评价的标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价，并得出确切的结论以指导临床决策。如果收集的合格文献有多篇，则可以作系统评价和基本分析。这样的评价结论则更为可靠。
④将得到的最佳证据应用于指导临床决策；将从经过严格评价的文献中获得的真实可靠并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策，服务于临床。反之，对于经严格评价认为无效甚至有害的治疗措施则应被否定；对于尚难定论并有期望的治疗措施，则可为进一步研究提供信息。
⑤通过循证医学的实践提高医生自己的临床学术水平和医疗质量，达到高质量地解决临床问题和更好地为病人服务的目的。通过第四步对患者的实践，必有成功或不成功的经验和教训，临床医生应进行具体的分析和评价，从中获益，达到提高认识。学术水平和医疗质量的目的，此亦为其自身进行继续教育的过程。
    循证医学的证据不是恒定不变的，它必须回到临床中，接受实践的检验，在实践中可能又会产生新的证据。有人将循证医学概括为证据说话，不断更新，后效评价。也就是说，循证医学中的证据是一个动态的概念，评价它正确与否的标准只能是临床实践。所以，实践循证医学绝不意味着可以忽视临床经验和直觉，也不意味着不需要基础研究和病理生理学知识，更不意味着可以忽视临床技能的培训。恰恰相反，它更强调医学理论的牢固掌握和临床经验的积累。
    循证医学诞生后，有一大批世界一流的专家，包括临床医生、临床流行病学专家、统计学家、杂志的编辑等，专门从事临床宏观证据的采集、整理和评价，形成指导性意见并在杂志和互联网上发表，以最便捷的方式把最好的证据呈现在我们面前。这样就大大简化了我们查阅医学文献的过程，使我们可以少走很多发达国家走过的弯路。不过它首先要求临床医生要有很高的外语水平，这样在查阅文献时才不会有障碍，其次它要求临床医生要有丰富的计算机知识，这样才能在互联网上行动自如。所以实践循证医学的主体应该是年轻医生。但年轻医生的临床经验和专业素养往往欠缺，所以在实践循证医学的过程中也离不开上级医生的指导。只有大家齐。心协力，才能真正做好循证医学的工作。
    围绕证据的产生、搜集、综合和利用，临床医生、临床流行病学专家、医学生、医学情报人员、卫生决策者、病人以及社会工作者都参与到其中来，使过去单向单层面的临床诊疗模式转变成多向多层面的模式，其目的只有一个，就是为病人提供最好最合理的医疗服务。就像计算机刚诞生时谁也没有预料到它会对我们的生活产生如此巨大的影响一样，今天我们还无法准确地评价循证医学对未来医学发展的重大意义，只能为它那无比辽阔的前景而激动不已。
思考题
1．体格检查时如何以辨证的临床思维作指导？
2．临床辅助检查的局限性是什么？如何克服？
3．形成诊断假说的主要思维方法是什么？
4．如何理解诊断和治疗的辩证统一关系？
5．循证医学的思维模式与传统的经验医学相比有什么区别？
6．实践循证医学的基本条件是什么？
    案例与讨论
    ［案例 1」患者，男，引岁。主诉反复发热 9个月入院。患者体温始终在对37.8～39℃波动，无受凉爽，无咳嗽、咽病、胸痛、腹痛、尿急、尿病、尿频等症状，无体重改变。查体未发现有明确的阳性体征。在长达9个月的住院过程中，先后有 12位医生负责该病人的医疗工作。考虑病人可能患有各种致病微生物的感染以及自身免疫系统疾病，先后多次进行针对结核病、伤寒、麻疹伤寒、布氏杆菌病、疟疾、风湿热。类风湿性关节炎、红斑狼疮等的实验室检查，结果均为阴性。按肌纤维炎治疗，不能完全控制体温。第13位经治医生接诊后，仔细地回顾了病人的全部病历，重新询问了病史，了解到病人在发病前曾回内蒙古老家接触过刚刚生下来的羊羔。这位医生想起在阅读过的文献中有作者认为给病人静脉输用高浓度的葡萄糖可以提高布氏杆菌病的检出率。果然，再次进行实验室检查，明确了布氏杆菌病的诊断。经过有针对性的治疗，病人体温很快恢复正常，痊愈出院。
    【讨论】
    1．详细、全面询问病史的意义是什么？
    2．病史资料的分析必须遵循什么原则？如何遵循？
    【案例2】我国两项较大样本调查显示，我国医疗卫生人员的高血压防治观念和检出、诊断、评估、非药物和药物治疗以及控制目标等方面的知识极其陈旧、落后，不具备应有的防治能力。比如，大部分医师不知道高血压危险分层，有51％的各级医生不知道中国高血压病防治指南（1999），在临床实践中，还在按照过时教科书上 1978年WHO／ISH高血压诊断标准＞160／95 mmHg诊断高血压病。相当部分医师不知道体重指数（BMI）与高血压防治的关系。有两名乡村医师都开有私人诊所，工作很忙，经济效益很好，但是忽略了自己健康。他们都有高血压病，而且均有两个以上危险因素。由于不知道1999年中国高血压病防治指南，没有认真控制自己血压及血脂，结果这两名乡村医师先后死于脑溢血（年龄仅40多岁）。
    【讨论】
    1．要做好高血压病防治工作，必须首先从何入手？
    2．高血压病人的循证治疗步骤是什么？
    3．高血压病的传统治疗模式和循证治疗模式有什么异同之处？
    进一步阅读书目
    1．张志寿等．医生的思维与工作技巧．北京：人民军医出版社出版，2001．
    本书作者参考大量文献，结合自己 40年的临床实践经验，系统阐述了临床医生的思维及工作技巧。包括服务。诊断。治疗、抢救。临床观察、预防、医疗安全、医学教学、临床科研中的思维及工作方法、技巧、艺术。全书内容丰富，观点新颖，贯穿了辩证思维和以病人为中心的思想，对提高医生的思维能力和业务素质具有重要参考价值。
    2王振方等．临床思维学．北京：人民卫生出版社．2002
    本书概述了临床思维学思想的研究成果与历史演变，用科学的方法揭示了临床思维的
工程和发展规律，介绍了临床思维的范畴、形式、规律、方法、步骤、原则，分析了临床
导才产生的原因和过程，论述了思维品质和创造性思维能力的培养问题。