参加等级医院评审标准解读及医疗质量研修班学习汇报

jianaidaisi

参加“等级医院评审标准解读及医疗质量研修班”
学习汇报

  7月17日受院领导委派，我们医务科护理部一行三人赴海拉尔参加了中国医院学会举办的医院等级评审标准解读与医疗质量研修班的学习，聆听了来自昆明医学院第二附属医院的李兆富教授主讲的题为“综合医院评审实务”“三级综合医院评审实施细则”解析 、首都医科大学附属北京天坛医院李恬教授主讲的《三级综合医院评审标准》医疗质量评估与病案质量，首都医科大学附属北京朝阳医院的胡燕生教授主讲的“三级综合医院评审介绍”等专题讲座, 这次学习详细解读了医疗机构评审的实施细则，指出医院管理、医院服务、医疗安全的评审要点，强调了医疗质量管理与临床、医技、护理管理和技术水平在评审中的标准。同时，讲解了医院管理中科、教、研、防的具体评价细则，以及护理和药事管理的审批要点，让与会人员对等级医院的评审工作有一个细致清晰的把握，有利于我们更有针对性地部署下一阶段的评审工作。通过为期四天的学习，收获很大，现总结汇报如下：
一、这次学习我们得到的最大体会和收获是对等级医院评审的目标和导向有了清醒的认识:
新一轮等级医院评审注重的是医院的医疗服务质量、医疗安全质量和医疗基础工作质量。它从管理理念上对医院予以了科学的指导和启示，从对法律法规的执行上对医院进行了约束和强化。通过评审，强化了人人参与管理，人人重视医疗安全的意识。我们学习的重点内容主要有：
（一）关于医院评审，
1加强医院内涵建设
2 保证医疗安全
3持续改进服务质量
4提高医院管理水平服务效率
5统筹用好社会卫生资源
（二）行政管理部门定级，评审组织（专家）“打等”的格局
1只设甲等、乙等、不合格三个档位
2原有以评过级、打过等的，按部颁《标准（2012）版》省定细则评定
3新建医院，执业满三年方有审评资格
4设置级别发生变更的，变更后执业满三年方有审评资格
（三）、评审检查贯穿了“三个转变、三个提高”的思想。
   ☆三个转变
   √发展方式：从规模扩张型转为质量效益型；
   √管理模式：从行政化的粗放管理转变为科学信息化的精细管理；
   √投资方向：从注重医院基础设施等硬件建设转变为加强学科建设和人才培养与提高待遇等的软件建设。
   ☆三个提高
   √通过资源纵向流动提高服务体系整体绩效—提高效率；
   √通过建设全面质量管理体系—提高医疗质量管理水平；
   √通过改善、提高医务人员待遇，切实调动医务人员积极性。
（四）  检查意义和方法
   ☆检查意义：建立和建设国家级医院评价体系
   ☆具体方法：
   √各医院先按新标准自评、改进，递交书面报告；将本院信息系统与“国家优质医院任务指标信息系统”对接，获取医院相关数据和、或指标；
   √现场检查主要查管理，是对自评结果和统计评价的一种复核，重点复核“自评A”项目；
   √采用追踪方法，检查对核心制度的落实与掌握、知晓情况，几乎不可能作假；
   √检查结果用于国家优质医院创建工作。计划明年7月份评几家国家优质医院，同时摘近100多家“新增三甲医院”的牌子；
   √共分五个专家组，分别是医院管理组、医疗一组、医疗二组、药物管理组和护理组。检查不听医院汇报，首先根据评审标准让医院出示和提供相关的制度和材料，然后现场检查，访谈医务人员，其中重点访谈科主任。

（五）评审要求
√、自评不少于六个月
√、申报材料齐全
√、行政部门排序
√、完成评审，下达结论
√、监管及未尽事项料理
（六）评审特点
    √、参与评审专家多、分工细、时间长、要求高。
    √、追综检查：模拟案例检查、涉及多学科、多部门、多环节配合协调的整体技术水平、连贯救治与管理能力。
    √、临床日常运行工作检查：从早交班、三级查房、门诊、住院、转科、转院（会诊）、出院、随访均有实地查看（检查核心制度的实施）。
    √、反向检查：注重现场又不乏平时。先从医护人员的询问了解（诊疗规范、制度、规定、规章……）查验实际执行痕迹（问病人）；院、科二级资料反映全面完整要求、缺一不可。
    √、医疗服务质量管理突出重点科室与环节，且要求持续改进。
    √、注重依法依纪执业，维护患者的权益。

（七）、评审前的准备

√认真学习、研读卫生部的相关文件，了解评审及申报程序。
√详细学习卫生部医院评审评价工作文件汇篇的各项内容。
√医疗机构自身应该做的相关准备工作。
√医疗机构通过评审材料的准备，客观的开展自我评价。
√成立医疗机构内部的评审组织，设立联络员。
√分级、分部门的具体工作：
举例：
        医院办公室：汇集成正式医院管理文件。有执行时间、修改时间、有执行文件、有院长办公会，正在修改的管理文件应该有说明。院发制度应有下行文件，如全院应急预案等。
        医务部（处、科）：提供与医疗、医政管理相关的制度、岗位责任制、工作流程、医院内的下行文件，
        护理部：提供与护理管理有关的制度，岗位责任制，工作流程。优质护理相关内容。
        人事处：应提供院内人事管理，人力资源管理的制度，岗位责任制，工作流程。
        院感办：应提供有关结合上级部门相关文件制定的院管理文件和工作记录，依法上报传染病的院内制度和工作记录，岗位责任制，工作流程。
        党办：应提供以提高患者满意度廉洁行医，领导班子勤政的制度和满意度调查表及日常工作记录。医院网站运营状况，医院刊物。
        财务处：应提供院内的制度，岗位责任制，工作流程，有关报表，日常工作记录，以表达出医院运营、经营的财务状况。
        质量管理部门（质控办）：应提供与质量管理有关的院内制度，岗位责任制，工作流程，质量考核标准，会议记录，工作记录，考核结果记录，对医院，科室主任的综合目标考核责任书。
        教育处：应提供有关院内教学管理制度（学历，在职，继教），住院医师，基地医师，轮转医师管理制度。
        科研处：应提供院内相关制度，岗位责任制，工作流程，重点学科、学系建设的工作记录，有关文件。课题的申报，立题结题、 论文
（核心、SCI）获奖成果。
        保卫处：应提供有关院内保卫工作制度，岗位责任制，工作流程。
        工会：应提供有关院内制度，岗位责任制，工作流程，提供职工对医院，各级领导、职能部门的满意度调查表，提供最满意和最不满意的至少前三位内容，提供院职代会的工作记录。
        后勤部门：应提供相关制度，工作流程，岗位责任制及日常工作记录。

        药事部：提供有关院内管理制度，岗位责任制，工作流程，工作记录。
        信息中心：提供院内制度，岗位责任制，工作流程，应急方案及日常工作记录。分段实现全院网络化建设的实施规划，目前应用的院内信息化达到的程度 ，可以解决什么问题。
      除临床职能处室的准备外，院级领导应做好准备，如访谈、问答、询问等
上述举例内容可能是医院评审专家最关心的部分，可以通过这些文件、制度、岗位责任制、工作流程、工作记录对医疗机构进行评价。对院长、书记及其领导下的医院管理团队的管理质量，工作效率进行评价。

二 这次学习对我们参加应评工作有非常重要的指导意义：
    医院等级评审是世界各国对医院医疗服务质量和安全进行综合评价的国际惯例，是卫生行政部门对医院实行监督管理、促进医疗质量和安全持续改进的基本的手段，也是医院寻求自身发展，可持续性发展、良性发展的必然要求，是向社会公众证明其服务能力和水平的一种标志。
   等级医院评审，不仅是对医院的一次细致全面的大检查，也是利用外力对医院质量改进的有效方法，迎评工作要坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，突出医院“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。要高度重视医院依法准入和信息化管理，重视人员素质提高及日常考核和社会评估，重视医院在医疗质量和医疗安全方面的改进，重视在医院管理过程中的持续质量改进。
2012年是我院发展的关键一年，等级医院评审对医院来说事关重大，不仅关系到医院的发展规模、社会影响、品牌形象，也关系收费标准、员工效益、人才建设及综合实力的体现。我们应从日常工作中做好有关准备，迎接新一轮的医院等级评审工作。
专家强调，至少要有六个月到一年的准备期才能接近迎评标准，通过学习我们发现我们对照标准差距很大，很多检查重点如基础设施、信息资料准备、规章制度健全等都还存在盲区，因此我们要尽快行动，对照标准找差距，做到及时发现问题，及时解决问题；要吃透评审标准，才能高标准地完成各项指标。同时，建议院领导建立迎评组织机构，完善责任机制、考核机制、奖惩机制，严格要求，严肃纪律，严厉督查指导，把这次创建工作与对干部职工的年度考核挂钩，要紧扣标准，稳步推进，确保等级医院复核评审工作有序、有效实施。在全院上下营造 “人人重视，人人参与”的积极而浓厚的迎评氛围，作为重点职能科室的医务科、护理部要在院长、主管院长的统一领导下，明确责任，狠抓落实，切实做到统筹兼顾，确保我院的评审工作圆满成功。   
我们相信，创建二级甲等医院将对我院行政管理、医疗技术、医护质量、服务水平、环境设施和医院文化等方面进行综合检验，是持续创新医院管理、持续改进医疗质量、提升医院综合实力的重要载体。通过创建二甲医院活动，我们医院在管理、技术、服务等方面会有一个较大的提升，明确“以病人为中心”的办院方向，提高医院管理水平和内涵建设，提高医疗质量和技术水平，医院规模、结构、质量、效益都会有进一步的可持续发展。

树叶儿

谢谢分享！院感办：应提供有关结合上级部门相关文件制定的院管理文件和工作记录，依法上报传染病的院内制度和工作记录，岗位责任制，工作流程。请问老师“工作记录”是指什么？
“依法上报传染病的院内制度和工作记录”这方面工作我们医院归预防保健科管理。

yhy8562243

要能上传学习班的培训资料就好了，期待中，谢谢！

小鱼儿跳

谢谢老师，辛苦

lpsfby

学习了，谢谢老师无私的奉献。

梦烟（依然93）

很详细！谢谢老师分享！

瞧瞧

好像没有院感检查组，那也就是没有院感专家参与其中。院感其实并不重要，也不具专业性，完全可以由其他医疗或护理组带着检查就可以了。

青~萍果

传染病上报我们也是防保科管理的。我们上面来检查的也没有专业人员是护理组带着检查的。

毛惠珍

谢谢，我们医院“依法上报传染病的院内制度和工作记录”这方面工作也是归预防保健科管理。院感方面内容说的太少了，要再细一些就好了。

天天，天蓝

院感办：应提供有关结合上级部门相关文件制定的院管理文件和工作记录，依法上报传染病的院内制度和工作记录，岗位责任制，工作流程。
按照等级评审标准中院感的内容，应该比你们这个更细一些。

西市院控

检查组里没有院感的专家吗？可我们这边迎检了的中西医结合医院说，有院感专家，而且查的非常细耶

muniuxing

谢谢老师，认真学习了。

weike19290716

谢谢！没有院感专家？貌似可以轻松点了。

亦公亦农

谢谢老师无私的奉献，学习了。

bdfygrb

谢谢老师，认真学习了。

潘潘QQ

谢谢老师的分享！我们医院传染病也是预防保健科负责。什么时候在这边开学习班，要好好学习学习。期待中

凤舞丹青

我院现在正在启动“二甲医院的评审”工作，看完老师您的学习汇报，受益匪浅，有一些思路了。谢谢老师精彩分享！

瑞雪儿

要能上传学习班的培训资料就好了，期待中，谢谢

刹那芳华

等级医院评审有好多的条款，不止这些啊！

penfang

一定是院感专家参与医疗组检查！