ICU目标性监测感染病例登记表

小傅

ICU目标性监测感染病例登记表

科室                        调查日期___________________    调查者：________________
床号         住院号               姓  名               性别  男   女   年龄      岁                  
入院日期：_______年_____月_____日            出院日期：________年_____月_____日
疾病转归：治愈  好转  无变化  恶化  死亡（与死亡关系：直接  间接  无关）
疾病诊断：1_______________________  2_______________________  3_____________________  
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上次入ICU的日期_______年_____月_____  科别_____________________________________
入ICU的日期   _______年_____月_____   由____________________________科转入
转出ICU的日期_______年_____月_____    转至科室__________________________________
ICU疾病诊断   1___     _____________  2___         __________3_____________________
导管相关血流感染：感染日期_______年_____月_____日

备 选 项	导管类型	导管腔数	部位	插管日期	拔管或转出日期	插管操作者	置管地点
	①抗感染 ②非抗感染 ③PICC ④其他	①单腔 ②双腔 ③三腔 ④其他	①颈内静脉 ②锁骨下静脉 ③股静脉 ④肘上静脉 ⑤肘下静脉			①麻醉师 ②ICU医师 ③外科医师 ④内科医师 ⑤急诊医师 ⑥护士	①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他
导管1
导管2

呼吸机相关肺炎：感染日期_______年_____月_____日

导管类型	插管日期	拔管日期或转出日期	插管操作者	置管地点
①经鼻插管 ②经口插管 ③气管切开			①麻醉师 ②ICU医师 ③外科医师 ④内科医师 ⑤急诊医师 ⑥护士	①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他

导尿管相关尿路感染：感染日期_______年_____月_____日

导管类型	插管日期	拔管日期或停止观察日期	插管操作者	置管地点
①普通 ②抗返流			①手术室护士 ②ICU医师 ③外科医师 ④内科医师 ⑤急诊医师 ⑥护士	①手术室 ②ICU ③病房 ④急诊室 ⑤其他

转出ICU时的状态：     气道   机械通气 中心静脉   尿管  动脉置管    其他装置  
转出ICU后48h状态：   气道   机械通气 中心静脉   尿管  动脉置管    其他装置
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易感因素：
糖尿病、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、肝硬化、营养不良、新生儿、血液病、肾病、
免疫功能低下、透析、***、昏迷、长期卧床、其它
其他侵袭性操作：
泌尿道插管、人工呼吸机、内镜、气管插管、气管切开、血液透析、心脏起搏器、引流、
异物植入、胃肠道置管、胸腹腔穿刺或引流、腰穿、心包穿刺或引流、介入治疗、其它
其他感染部位：_________________________  感染日期_______年_____月_____日
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病原学检验： （ 是   否 ）
标本名称： __________________    　送检日期：________年_____月_____日；
检验方法：镜检：白细胞数___________个 ;   血清学；
培养：报警时间___________小时 病原学结果：阴性  阳性
药敏试验结果：

标本 名称

病原体名 称

A01 青霉素

A03 氨苄青

A06 阿莫西林/克拉维酸

A07 氧哌嗪

A08 哌拉西林/他唑巴坦

A14 替考拉宁

A15 替卡西林/克拉维酸

B12 头孢唑啉

B14 头孢拉啶

B22 头孢呋辛

000头孢他啶

B31 头孢噻肟钠

B33 头孢三嗪（菌必治）

B34 复达新

B35 头孢哌酮

B36 头孢哌酮/舒巴坦

B42 头孢吡肟

C11 头孢西丁

C21 亚胺培南

C22 美洛培南

C31 氨曲南

D03 阿米卡星（丁卡）

D04 妥布霉素

标本 名称

名 称

E02 氟哌酸

E03 环丙沙星

E04 氧氟沙星

E06 洛美沙星

F01 万古霉素

G01 红霉素

G07 阿齐红霉素

H03 米诺环素

I01 磺胺

J02 克林霉素

M03 利福平

左氧氟沙星

氨苄西林/舒巴坦

标本名称： __________________    　送检日期：________年_____月_____日；
检验方法：镜检：白细胞数___________个 ;   血清学；
培养：报警时间___________小时 病原学结果：阴性  阳性
药敏试验结果：

标本 名称

病原体名 称

A01 青霉素

A03 氨苄青

A06 阿莫西林/克拉维酸

A07 氧哌嗪

A08 哌拉西林/他唑巴坦

A14 替考拉宁

A15 替卡西林/克拉维酸

B12 头孢唑啉

B14 头孢拉啶

B22 头孢呋辛

000头孢他啶

B31 头孢噻肟钠

B33 头孢三嗪（菌必治）

B34 复达新

B35 头孢哌酮

B36 头孢哌酮/舒巴坦

B42 头孢吡肟

C11 头孢西丁

C21 亚胺培南

C22 美洛培南

C31 氨曲南

D03 阿米卡星（丁卡）

D04 妥布霉素

标本 名称

名 称

E02 氟哌酸

E03 环丙沙星

E04 氧氟沙星

E06 洛美沙星

F01 万古霉素

G01 红霉素

G07 阿齐红霉素

H03 米诺环素

I01 磺胺

J02 克林霉素

M03 利福平

左氧氟沙星

氨苄西林/舒巴坦

四季如歌

及时雨啊，这两天正在整ICU的目标性检测表，比我整的好太多啦，谢谢，分享啦

zyu

我觉得是ICU目标性监测调查登记表更好点，感染病例登记表好像还缺点内容

maomaoji

已下载借鉴学习了。谢谢

木卫二

这个表是每个病人填写吗

925140797

此表很详细，一定花了不少心血，辛苦了！将此表让大家分享更值得钦佩!只是我觉得此表有点像是ICU医院感染个案调查表啊？！

幽林深处

谢谢，值得借鉴

yunyun1973

非常详细的ICU目标性监测个案表，感谢老师的无私奉献！

z306265814

下载学习，谢谢老师分享！

lojin_1981

及时雨，非常好，下载学习了，谢谢！

东莞-秀秀

下载下来，将来会有用










下载下来。将来会有用！谢谢老师！

无声的雨

好复杂的登记表，有必要设置这么多项目吗？有谁填写？太过繁琐临床医生会认真执行吗？

wjc1130

感谢，内容很详细，已经学习了。

kyyk

学习了

QQGL

谢谢，正发愁ICU监测的报表要填写的太多，科室不配合，借鉴了

春光弥漫

太好了，我可以借鉴一下，也可以稍作改动一下，就可以用啦

火龙果

请问老师 这个表是ICU每个病人都填，还是有发生院内感染的病人要填

春来丶花已落

下载借鉴学习了。谢谢!

小粒子

我正想做这项工作，真不知道怎么做，感谢老师奉献这么详细的表格，下载借鉴学习！

福之泉

及时雨啊！现在在着手进行ICU监测资料，下载学习了，谢谢！