论坛里下载不到职业暴露登记表。请老师帮忙。谢谢

蓝色的天空

论坛里下载不到职业暴露登记表。请老师帮忙。谢谢！

乡下妹子

暴露者        姓名：      性别：  年龄：     出生日期：     婚姻状况：□已婚 □未婚
        职称：      参加工作时间：     联系电话：         地址：
        乙肝疫苗接种：□未种  □接种中  □已种   最后一次接种时间：         
        病原体标志物：HBsAg(  )，HCV-Ab(  )，HIV-Ab(  )，TP(  )，HBsAb(  )
发生及处理经过        科别:     地点：      时间：  月  日   :       暴露物品：
        暴露因素：□针刺伤 □刀割伤 □飞溅入眼 □其它：    暴露物品污染源：
        暴露部位：              程  度：□轻    □中     □重
        暴露时操作：      □手术  □注射  □拔针  □穿刺   □其它：
        伤害发生由谁造成：□自己  □病人  □家属  □其他医务人员 □其它：
        伤害发生有无不正确操作：□无    □不详  □有:
        暴露部位处理：  □挤压  □冲洗  □消毒  □其它：
        暴露者签名：            日期：       年  月  日
暴露源        姓名：                性别：   年龄：   住院号：
        诊断：                电话：            地址：  
        病原体标志物：HBsAg(  )，HCV-Ab(  )，HIV-Ab(  )，TP(  )，其它：        
见证人        姓名（签名）：                   姓名（签名）：         
        联系电话：                              联系电话：
        □当班医师  □当班护士 □病人      □当班医师  □当班护士   □病 人
           □家属      □陪人                   □家属      □陪人
           
报告        报告人：       时间：      报告形式：□口头    □电话  □书面
        接报人：□科主任：      □护士长：       □院感科：      □其他：     
处理意见        检测项目        暴露源：HBsAg(  )，HCV-Ab(  )，HIV-Ab(  )，TP(  )
                暴露者：HBsAg(  )，HCV-Ab(  )，HIV-Ab(  )，TP(  )，HBsAb(  )
        药物预防        □HBIg：8-10u/kg 1次，半月后接种疫苗；□HBIg：8-10u/kg 2次（24h内,
                                            1 月）；
                     □自行乙肝疫苗接种或加强；   □长效青霉素：240万U/次，每周1次，共3次；
                     □阿奇霉素：1000mg，1次；   □转CDC进一步处理。   □不进行药物预防。
        血清追踪        □乙肝一对（24h内，1、3、6月）；  □自行接种疫苗后2月复查乙肝一对；
                     □HCV-Ab（24h内，1、3、6月）；    □TP（24h内，2周、6周、3月）；
                     □由CDC追踪HIV-Ab（24h内，4、8、12周，6月）。□不进行血清学追踪。
        其它        
建议申明        以上是根据目前国内外资料推荐的建议，是否遵从由暴露者自己决定。
建议者签名：         日期：       年  月  日
知情同意        同意上述处理意见，同意医院保存本人与本次暴露有关的检验结果和预防记录。                      其它意见：                 。暴露者签名：          日期：      年  月  日
结  论        □不进行药物预防和血清学追踪，原因：                                   ；
           □其它情况：                                                    。
                                           部门负责人签名：           日期：      年  月  日

乡下妹子

医务人员血液体液职业暴露登记表

一、基本情况

姓  名
  
性  别
  
年  龄
  
职  业
  

科  室
  

发生时间
  
发生地点
  

暴露时从事何种防治活动
  
  
  
  
  
  

二、暴露方式

（一）接触暴露

1、皮肤    无破损  □       有破损  □
2、黏膜                  □

3、接触部位
  
4、接触面积
Cm2

5、污染物来源
（1）血液   □
（2）何种体液
（3）其他：

      （二）针刺或锐器割伤

1、何种器械
（1）空心针   □
（2）实心针   □
（3）其他器械：

2、损伤程度、危险度
表皮擦伤、针刺  低危    □
伤口较深、器皿上可见血液  高危   □

3、污染物来源
（1）血液   □
（2）含血体液：
（3）其他：

（三）其他方式

致伤方式
抓伤  □   咬伤  □   其他
破损、出血  有□   无□

三、暴露源严重程度

（一）

实验室标本
1、血液                   □
2、何种体液：

3、其他：
4、病毒含量；滴度低     滴度高

5、其他情况
  

（二）

来源于患者
患者ID
  
性别
  
年龄
  
确诊时间
  

患者病情
无症状HIV感染者 □
有症状，但不同于艾滋病   □
艾滋病期   □

病毒载量
  
CD4细胞计数
  

备注：
  

四、暴露后紧急处理

（一）皮肤
1、清水冲洗□
2、是否用肥皂   是□    否□

3、是否挤出损伤处血液：是□   否□
4、消毒药物

5、冲洗时间：                   分钟
  

（二）黏膜
1、生理盐水         □
2、清水     □

3、其他液体：
4、冲洗时间：              分钟

备注：




  
  

五、评估

（一）暴露级别
（1）I级暴露 □
（2）2级暴露     □
（3）3级暴露    □

（二）暴露源头严重程度
（1）轻度    □
（2）重度         □
（3）不明        □


  

评估人：


  

六、暴露后预防性治疗方案

1、是否需要预防性用药                                    是□         否□

2、用何种药物及用量
（1）

（2）

（3）

3、开始用药时间
  
4、停止用药时间
  



5、因毒副作用、修改治疗方案
  





6、副作用


  

肝功能检查

肾功能检查
  

七、症状

暴露后4周内是否出现急性感染症状
是□       否□

何种症状
持续时间
  

备注：





八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）


项  目
日  期
结  果
项  目
日  期
结    果

暴露后即刻
  
  
  
  
  
  

4周后
  
  
  
  
  
  

8周后
  
  
  
  
  
  

12周后
  
  
  
  
  
  

6个月
  
  
  
  
  
  

12个月
  
  
  
  
  
  

备注：



九、结论

1、暴露后未感染HIV       □
2、暴露后感染HIV     □

备注：HBV与HCV感染情况













                              

填 表 人_____________________           联系电话（手机）___________________

填表时间_____________________           审核时间        ___________________

审 核 人_____________________           联系电话（手机）____________________

（1）监测HIV职业暴露者：由本省HIV监测（或确认）中心抽血检测职业暴露的HIV1/2抗体（包括做快速试验），该血清留样备用。如果职业暴露者以前已有HIV抗体的化验结果，则应加以记录。暴露后一年内要定期监测HIV的抗体，即分别在暴露后4周、8周、12周、6个月、12个月监测。结果填写在报来的上述表格内。

（2）使用预防性用药，应监测药物的不良反应，包括使用预防性治疗时和服药两周后的全血检测、肾功能和肝功能检测。

（3）小型事故可在紧急处理后，立即将事故情况和处理措施报告主管领导和有关专家，以及时发现处理中疏漏之处，使处理尽量完善妥当。不采取暴露后预防用药者，也要定期检测HIV抗体，检测时间同前。

沧浪之水

在论坛里搜索一下，能找到许多表格。这里推荐一个：
https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=83307

hjs590822

将二楼老师的内容按本院的要求进行调整。

ynosmile

卫医务人员血源性病原体职业接触登记表上传,供参考！

血源性病原体职业接触登记表.doc (153 KB, 下载次数: 14)

2012-7-17 08:55 上传

点击文件名下载附件

cq2y1119

这是我院在用的登记表。

职业暴露报告卡.doc (39.5 KB, 下载次数: 9)

2012-7-17 09:02 上传

点击文件名下载附件

闻风做相悦

我这儿有一个  你看看有用不？

附件1 人民医院.doc (118.5 KB, 下载次数: 16)

2012-7-17 09:27 上传

点击文件名下载附件
职业暴露登记表

克什克腾

沧浪之水 发表于 2012-7-17 08:15

                               
登录/注册后可看大图

在论坛里搜索一下，能找到许多表格。这里推荐一个：
https://bbs.sific.com.cn/forum.php?mod=viewth ...

看了您的链接，下载了两次都失败，被扣除金币。职业损伤登记这块的东西怎么了？为什么下载失败？谢谢！

2297026239

谢谢老师的无私奉献！要是下载不用金币就好了！