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三级综合医院评审标准细则（2011年版） 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 | | 3．4．1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 | 3．4．1．1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 | 【C】 1．有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 | | 3．4．2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 | 3．4．2．1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。 | 【Ｃ】 1．对员工提供手卫生培训。 2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。 3．洗手正确率≥85%。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2．洗手正确率≥90%。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 |
二十、医院感染管理与持续改进 | | 4．20．1有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 | 4．20．1．1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 | 【Ｃ】 1．有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2．有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报 3．科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4．有上述组织的工作制度与职责。 5．医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。 6．相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2．对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。 2．无重大医院感染责任事件。 | 4．20．1．2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 | 【Ｃ】 1．有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2．有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3．医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4．全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2．院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 | | 4．20．2．1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 | 【Ｃ】 1．有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2．有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3．相关人员掌握相关知识与技能。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2．鼓励将培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 | 4．20．3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 | 4．20．3．1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 | 【Ｃ】 1．医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2．有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。。 3．每年开展现患率调查，调查方法规范。 4．科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录。 5．室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 2．主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。 | 4．20．3．2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★重点） | 【Ｃ】 1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3．手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。 4．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。 5．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 2．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。 | 4．20．3．3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 | 【Ｃ】 1．有医院感染暴发报告流程与处置预案。 2．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。 3．有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 4．按要求上报医院感染暴发事件。 5．相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100% | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。 2．有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。 3．有医院感染暴发报告的信息核查机制。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对医院感染暴发事件上报流程及处置预案及时更新修订。 2．有对存在问题采所取的改进措施和成效进行追踪。 | 4．20．4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 | 4．20．4．1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 | 【Ｃ】 1．定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2．手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。 3．医务人员手卫生知识知晓率100%。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有院科两级对手卫生规范执行情况的监督检查，有整改措施。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%， | 4．20．5有多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 | 4．20．5．1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★重点） | 【Ｃ】 1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。 | 4．20．5．2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（★重点） | 【Ｃ】 1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。 2． 微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2．至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 | 4．20．5．3 有预防多重耐药感染措施培训。（★重点） | 【Ｃ】 对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 除达到“Ｂ”要求外，还应 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 | 4．20．6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 | 4．20．6．1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。 | 【Ｃ】 1．有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2．有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 3．有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 4．开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5．相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 2．主管部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。 2．抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。 | 4．20．6．2 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 | 【Ｃ】 1．有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。 2．各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3．有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 4．有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有上述细菌耐药监测变化趋势图。 2．主管部门、药事管理组织联合对细菌耐药监测和预警、有干预措施。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。 | | 【Ｃ】 1．有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 2．有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。 3．相关人员知晓并执行。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．手术预防性抗菌药物选用符合规范要求。（参照第七章第三节） 2．科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。 3．主管部门与药事管理组织，对落实情况进行追踪与评价，有整改。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有多部门对围术期抗菌药物预防性使用联合干预措施，全院预防性抗生素使用均符合规定。 | 4．20．7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 | 4．20．7．1 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。 | 【Ｃ】 1．有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。 2．有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训，有培训考核记录。 3．有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 4．为医务人员提供合格的防护用品。 5．相关人员知晓上述内容并落实。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。 2．主管部门进行检查、分析、反馈，对存在的问题，进行及时整改。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院消毒与隔离工作制度落实到位，所有医务人员防护用品符合国家规定。 | 4．20．7．2 有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 | 【Ｃ】 1．有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 2．医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 3．定期对有关设备设施进行检测。 4．定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。 | 4．20．7．3 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 | 【Ｃ】 1．有医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范。 2．有消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。 3．消毒供应中心人员知晓相关规范并执行 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。 | 2． 主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．消毒供应中心物流管理实行全程信息化管理。 2．消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。 | 4．20．8医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 | 4．20．8．1 有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。 | 【Ｃ】 1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）开展监测工作并记录。 2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作。 | 4．20．8．2 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 | 【Ｃ】 按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有指定专人负责上报医院感染监测信息，信息经过审核，保障真实、准确。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 主管部门将本单位的监测结果与省市医院感染质量控制中心发布本地区的医院感染监测信息比较分析，促进医院感染感染管理水平不断提高。 |
九、重症医学科管理与持续改进 4．9．1．1．1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★重点） | 【Ｃ】 1．重症医学科布局合理，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本设备要求。 2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。 2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。 3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。 |
4．9．4有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 | 4．9．4．1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。 | 【Ｃ】 1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。 2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。 3．有医疗废物管理相关规定及措施。 4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。 5．落实抗菌药物临床使用相关规定。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。 2．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。 | |
十六、临床检验管理与持续改进 4．16．2．2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。 | 【Ｃ】 1．实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。 2．合理设计工作流程以避免交叉污染。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．进入分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。 2．有主管部门监督检查。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．结核检测实验室应至少达到Ｐ2实验室标准。 2．无违规情况。 | | 【Ｃ】 1．根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。 2．配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。 3．设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。 4．如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。 5．对相关人员进行培训。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据实验等级设置个人防护，能执行。 2．实验室出口处设有专用手部消毒设备。 3．各种设施定期维护，保障正常。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。 | [tr]．16．2．5
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 [td=75%]【Ｃ】 [/td]1．制订各种传染病职业暴露后应急预案。2．相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。 [/tr]
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。 | [tr]4．16．2．6
实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 [td=75%]【Ｃ】 [/td]1．制订针对不同情况的消毒措施并实施。2．定期监控各种消毒用品的有效性。3．有标本溢洒处理流程。4．相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。 [/tr]
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．保留各种消毒记录，记录完整。 2．定期对消毒用品的有效性进行监测。 3．主管部门定期检查、分析、反馈、整改。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据监测结果分析，持续改进消毒管理。 | [tr]4．16．2．7
实验室废弃物、废水的处置符合要求。 [td=75%]【Ｃ】 [/td]依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。 [/tr]
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。 2．主管部门有监管记录，有改进措施。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。 | [tr]4．16．2．8
实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。 [td=75%]【Ｃ】 [/td]1．建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2．微生物实验室有专人负责菌(毒)种管理。 [/tr]
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．样品收集、取用有相应的过程记录。 2．有相应的应急预案。 3．主管部门有监管记录，有改进措施。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。 |
十七、病理管理与持续改进 4．17．3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。 | 4．17．3．1 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。 | 【Ｃ】 1．有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。 2．有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。 3．病理取材应按照“Ｐ2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。 4．有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。 5．病理科接触有害品的工作人员定期体检。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 环境保护及人员职业安全防护资料完整，符合标准要求，无环境污染事件和职业损害事件发生。 |
二十一、介入诊疗管理与持续改进 | 【Ｃ】 1．介入手术室（导管室）应纳入全院感染管理和监测范围。 2．按照相关规定，对介入手术室（导管室）实施定期监测并有记录。 3．对相关人员有培训与教育。 4．相关人员对本部门、本岗位消毒隔离制度知晓，并执行。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 院科按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题与缺陷有整改措施。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，环境、设施及人员操作等达到院内感染管理规定。 |
二十二、血液净化管理与持续改进 4．22．3严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录与应急管理预案。 | 4．22．3．1 执行医院感染管理的相关制度与流程。 | 【Ｃ】 1．有医院感染管理的相关制度。 2．有传染病患者隔离制度与具体措施。 3．有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。 2．建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感染病例监测。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院感染管理与相关主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进有成效。 | 4．22．3．2 患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测。 | 【Ｃ】 1．有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。 2．乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。 3．向患者及家属进行解释说明，签署血液透析知情同意书。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有主管部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，有持续改进。 | | 【Ｃ】 1．按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。 2．废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。 3．废液排入污水处理系统。 4．定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 主管部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院感染管理与主管部门对医疗废弃物管理进行追踪评价，有持续改进。 | |
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 4．26．4符合环境保护、医院感染管理规范的要求。 | 4．26．4．1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。 | 【Ｃ】 1．特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。 2．符合医院感染管理感染的要求，措施到位。 （1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。 （2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。 3．特殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。 4．所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。 5．有主管的职能部门监管。 6．相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对相关的制度、规程文件的培训与教育。 2．职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 3．科室对存在问题与缺陷改进措施落实。 | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。 |
五、特殊护理单元质量管理与监测 | | 5．5．1．4．1 根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废弃物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 | 【Ｃ】 1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5．手术室工作区域，每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6．有医务人员手卫生规范和医疗废弃物管理制度。 7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9．对制度的执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。 | | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医疗废弃物处理符合规范，有交接记录。 2．护理人员手卫生规范落实到位，执行率≥90%。 3．认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 4．定期对消毒及感控工作开展监测评价。 | | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 2．手卫生的执行率≥95%。 | | 5．5．2有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 | | 5．5．2．1建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。 | | 5．5．2．1．1 建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 | 【Ｃ】 1．消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 2．内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 3．配置有基本消毒灭菌设备设施。根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。 4．污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 5．护理人员知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 | | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 2．根据医院消毒供应中心（ＣＳＳＤ）的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施，符合规范要求。 | | 3．去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道；并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 4．上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 | | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。 2．感染控制制度与措施的执行率100%。 | | | 5．5．2．4建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。 | | 5．5．2．4．1 建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，加强质量管理。消毒供应中心行业标准要求，专人负责质量监测工作。 | 【Ｃ】 1．有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。 2．专人负责质量监测工作。 | | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。 | | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。 2．相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。 | 5．5．3．4有医务人员手卫生规范，有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范，传染病患儿隔离措施到位。 | | 5．5．3．4．1 对医务人员手卫生进行培训，有监测记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染病患儿隔离护理措施。 | 【Ｃ】 1．有医务人员手卫生规范的培训。 2．有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。 3．有传染病患儿消毒隔离制度。 4．护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。 | | 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．洗手和干手设施完好，护理人员洗手符合规范要求。 2．新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测。 3．高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标识清晰。 4．有工作人员手细菌培养监测，并达标。 5．有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，有监测记录，定期分析和改进。 | | 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对手卫生规范等制度的执行有监管，执行率≥95%，有持续改进的具体措施并记录。 | | | | | | |
第六节 医院感染控制质量监测指标 一、解读 根据卫生部《医院感染监测规范（ＷＳ/Ｔ 312-2009）》，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（病床数在500张以上)，旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。 【监测指标】 （一）呼吸机相关肺炎发病率（‰） 指标名称：呼吸机相关肺炎发病率（‰）对象选择：全院所有ＩＣＵ中使用呼吸机的患者。指标类型：过程指标。指标改善：比率下降。 设置理由：呼吸机相关肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映所在科室的医疗和护理质量。呼吸机相关肺炎定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状及实验室依据。 分子：单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数。 分母：单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数。 计算公式： 呼吸机相关肺炎的例数 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=---------------------------×1000 所有患者使用呼吸机的总日数 （二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。 对象选择：全院所有ＩＣＵ或使用导尿管较多的科室使用留置导尿管的患者。 指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。 设置理由： 由留置导尿管所导致的泌尿系感染是最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的导尿管是降低发病率的主要措施。 留置导尿管相关泌尿系感染的定义：留置导尿管相关泌尿系感染主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染。 临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，留置导尿管者应当结合尿培养（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号）。 分子：单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人数。 分母：单位时间一定范围内患者使用导尿管的总日数。 计算公式： 留置导尿管患者中泌尿系感染人数 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）=--------------------------------×1000 所有患者使用导尿管的总日数 （三）血管导管相关血流感染率（‰） 指标名称：血管导管相关血流感染发病率（‰）。 对象选择：全院ＩＣＵ或使用中心静脉置管较多的科室使用中心静脉置管的患者。 指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。 设置理由：中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。置管过程和使用过程中无菌操作和管理是预防和降低血管导管相关血流感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测，并根据监测结果不断改进相关措施持续降低血管导管相关感染的发生率。 血管导管相关血流感染的定义：血管导管相关血流感染（ｃａｔｈｅｔｅｒｒｅｌａｔｅｄ ｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ,简称ＣＲＢＳＩ）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号）。 分子：单位时间一定范围内使用中心静脉置管患者中血流感染人数。 分母：单位时间一定范围内所有患者使用中心静脉置管的总导管日数。 计算公式： 使用中心静脉置管患者中血流感染人数 血管导管相关血流感染发病率（‰）=---------------------------------×1000 所有患者使用中心静脉置管的总日数 （四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（％） 指标名称：不同感染风险指数手术部位感染发病率（％）。 对象选择：全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。 指标类型：结果指标。
指标改善：比率下降。 设置理由：根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风险患者手术部位感染发病率，更公正、更客观，对象明确，有利于持续改进。 方法介绍与操作用表，详見附件1、2 外科手术部位感染的定义：外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。 1．切口浅部组织感染 手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一： （1）切口浅部组织有化脓性液体。 （2）从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。 （3）具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师开放的切口浅层组织。 下列情形不属于切口浅部组织感染： （1）针眼处脓点（仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物）。 （2）外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 （3）感染的烧伤创面及溶痂的Ⅱ度、Ⅲ度烧伤创面。 2．切口深部组织感染 无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一： （1）从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。 （2）切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。 （3）经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。 3．器官/腔隙感染 无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一： （1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。 （2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 （3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据（引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号）。 分子：指定感染风险指数的某种手术的手术部位感染发病例数。 分母：指定感染风险指数的某种手术的总例数。 计算公式： 指定感染风险指数手术部位感染发病例数 某感染风险指数手术部位感染发病率（%）=--------------------------------×100 指定感染风险指数手术总例数 手术后感染例数：按“手术风险评估类别”下列的要求分列记录： （1）0 级手术例数/季/年感染例数 1) 浅层组织手术。 2) 深部组织手术。 3) 器官手术。 4) 腔隙内手术。 （2）Ⅰ级手术例数/季/年感染例数 1) 浅层组织手术。 2) 深部组织手术。 3) 器官手术。 4) 腔隙内手术。 （3）Ⅱ级手术例数/季/年感染例数 1) 浅层组织手术。 2) 深部组织手术。 3) 器官手术。 4) 腔隙内手术。 （4）Ⅲ级手术例数/季/年感染例数 1) 浅层组织手术。 2) 深部组织手术。 3) 器官手术。 4) 腔隙内手术。 | 
发表于 2012-7-16 18:41
发表于 2012-7-16 19:08
