丁香园论坛案例，请您会诊如何控制感染

星火

nanfangg网友提供！请您会诊如何控制感染:handshake
患者为男性，40岁，以“腹部闭合伤”急诊入院，并先后2次分别在当地医院和本院行剖腹探查术（第二次手术才明确为十二指肠水平部破裂），术式为：胃大部切除＋Billroth II式胃空肠吻合＋十二指肠水平部破口修补造瘘＋胆总管切开T管引流术；术后6天左右开始出现胆汁、胰液自切口溢出，查淀粉酶>24000单位，考虑有高位肠瘘（十二指肠水平部破口或十二指肠残端瘘、破裂？），经切口置导尿管引流瘘液后复查上腹部CT提示肝肾隐窝有积液，但是量不多，考虑瘘液引流情况尚可；但是患者自二次剖腹探查至今（术后13天）体温一直维持在38度以上，近1周来每于下午开始出现高热，最高可达41度，切口分泌物、腹腔引流液、痰液培养＋药敏提示：肺炎克雷伯杆菌及鲍曼不动杆菌，药敏谱几乎耐药，血培养倒是阴性结果，目前已使用万古霉素1周，而体温一直控制不下，且有加重趋势（时间越来越长，发热次数越来越多），患者目前在不发热的情况下肠内营养耐受好，精神状态亦好，作为管床医生，在这个病人身上花费了许多心思，病人虽可怜（渔民，饱食后自岸边跳上渔船未果，腹部靠上船缘而受伤）却感觉无能为力，特向各位老师、同仁求教！不胜感激！
目前可能导致感染的原因有下列几种情况：
1.腹腔脓肿：腹部引流管共5跟，分别为T管、肝肾隐窝旁、十二指肠水平部破口周围双套管、十二指肠破口造瘘管、经切口置放的腹腔引流管（术后盲探置管，CT示位于右上腹，且引流量有400－500ml/天，胆汁样，淀粉酶示24000单位以上），每天经双套管冲洗均可冲出脓性浑浊渗液，量不多；是不是腹腔渗液引流不充分？
2.肺部感染：患者自ICU迁普通病房就有肺部感染，昨日胸片提示有双下肺部感染，并意外发现又气胸，紧急行胸腔闭式引流术；
3.尿路感染：患者可自行排尿，无尿路刺激征等症状，但尿常规示：细菌计数达1500个/HP以上，留取中段尿培养，等待结果回报。。。
4.二重感染：咽拭子及粪便找真菌、霉菌均无阳性结果，且无明显腹泻等症状，患者已开始少许经口流质饮食，肠内营养（2000kcal/天）耐受亦佳；
目前的情况处理起来真是棘手，以上情况好像又均有可能存在，抗生素又全部耐药，实在不知道如何处理！！！请各位老师赐教！！！不胜感激！！！
谈谈我（nanfangg网友）的治疗方案：
1.  营养支持：以EN 为主，PN为辅，肠内营养已过度到2000ml能全力，胃肠外营养提供约800kcal热量，胆汁回输，另外鼓励经空肠造瘘管注入流质食物（第二次手术置放的空肠营养管），且经口少许饮食，患者自ICU迁入后消耗状态明显得到控制，严重口腔溃疡恢复，患者每日大便1次，轻度腹胀，无其他不适，尤其在胆汁回输后感觉状态明显好转；同时答复踏歌独行老师，患者的游离腹腔一直是软的，十二指肠破口以下的肠管也是好的，这是我们早期给予EN的基础，也就没有在游离腹腔放置引流管的想法，至于手术当时的情况，因为是急诊手术，且鄙人资历浅，尚无发言权，手术方式的讨论详见下面的内容。
2.  抑制胰液分泌问题：我们使用的是思他宁、质子泵抑制剂，且在最近的2－3天，引流管尤其是经切口置放的腹腔引流管的引流量已有减少的趋势，但值得困惑的是：引流量少了，患者体温升高了，是瘘口正在愈合并其他感染或引流不畅值得思考；经双套管每日冲洗2次，冲洗液基本是清的，故没有考虑持续冲洗，可能也是发热的原因。
3.  记得当时患者自切口冒腹腔渗液，并导致切口腹外斜肌层面全程裂开，整个切口处于胆汁胰液消化状况，经切口放置腹腔引流管并于这根引流管旁置放一根吸痰管负压吸引，及时吸走自切口溢出的胆胰液后，整个切口状况明显好转，而病人亦自觉状态有好转，这是令我欣慰的地方。
4.  瘘：昨日突然发现双套管和经切口置放的腹腔引流管引流的液体性状是完全不一样的（以前没有注意），前者是那种脓性消化后的乳糜样的液体，后者则与胆汁颜色相似；故我们主任推测患者极有可能同时存在十二指肠残端瘘/破裂和十二指肠水平部瘘（造瘘管因局部组织水肿消退后脱出形成瘘）。
5.  手术方式：黄家驷外科学所提的十二指肠憩室化手术包括胃窦切除、迷走神经切断、胃空肠吻合、十二指肠残端和胆总管造瘘；目的是旷置十二指肠，减少胰腺分泌，保证顺利愈合。本例手术与憩室化手术极为相似，但书上明确提出适用于十二指肠第一、二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者。故我们科里也对这个术式进行了讨论，并提出了一个比较符合解剖生理的术式，即：中断或结扎十二指肠水平部破口右侧肠管，Treitz韧带下方切断空肠，十二指肠近端和空肠近端分别与远侧空肠行Roux－Y吻合，十二指肠破口修补并置放负压吸引等；这样的术式可以达到胃液、胆汁、胰液完全改道，使十二指肠受损处得到充分休息，且手术又偏简单，符合损伤控制性手术的原则。
6.  目前的情况：今日加用了大扶康，抗生素使用耐药的泰能，不过加量，体温较前些日子有下降，因前日夜间出现呼吸困难，目前又转ICU治疗。病情仍在变化之中。恳请各位老师、同仁提出宝贵的意见。

星火

该重症患者是否多重耐药菌感染？是什么引起的严重感染？
是外伤性休克或感染性休克？预后不好，如何判断医院感染？

heyuhuan

此病人感染很难控制!,手术方式可能就决定了十二指肠破口瘘,进一步检查排除腹腔脓肿,保持引流通常畅,加强瘘口管理至关重要,进一步加强支持治疗!!

[ 本帖最后由 heyuhuan 于 2008-8-11 18:14 编辑 ]

幸福

多重耐药菌感染，注意隔离消毒，加强手卫生的管理，感染控制的同时请注意再次二重感染。（真菌）:handshake

habjy

本人认为该病人感染严重,控制很难:
1.因为腹腔内漏仍然存在
2.病后时间较长.高热使病人消耗量增加
3.机体抵抗力极度下降.引流管太多
4.虽然真菌感染未检出,但不可排除
措施:
1.立即置单人房间隔离
2.严格执行消毒隔离制度,遵守无菌操作规程,
3.手卫生制度强制执行
4.及时观察处理引流液,加强引流管护理
5.正确合理应用抗生素
6.抬高床头30-40度,每日给予雾化吸入
7.给予合理营养支持
8.密切观察多系统感染指针

星火

是否请医院感染管理科会诊?

幸福

应该请医院感染管理科会诊。

heyuhuan

①以做血浆β＿D葡聚糖检测,阳性,可以抗真菌治疗;
②下午与我们外科主任商量讨论,认为对这种多重耐药菌,既然无敏感的抗菌药,就不用抗菌药物,改用中药制剂配合其他措施治疗,我院有两例重危病人多重耐药,就采用中西结合治好的.
③假如有腹腔脓肿,必须引流出来,抗菌药达不到脓腔
④抗生素使用耐药的泰能，体温较前些日子有下降,有效?  药敏有误差? 是否可以与氟喹诺酮类联合?

[ 本帖最后由 heyuhuan 于 2008-8-11 18:12 编辑 ]

星火

①以做血浆β＿D葡聚糖检测,阳性,可以抗真菌治疗;
阳性的原理是什么？预防使用抗真菌治疗可以吗？

heyuhuan

与真菌细胞壁共有结构(1-3)-β＿D葡聚糖发生特异性连锁反应.
对于深部真菌感染患者,即使无实验室诊断依据,临床医生也会给予抗真菌类药物预防与治疗

泉子

外科原发病并发症的 治疗非常关键，降阶梯治疗！

daixiaopeng999

heyuhuan 发表于 2008-8-11 11:23
此病人感染很难控制!,手术方式可能就决定了十二指肠破口瘘,进一步检查排除腹腔脓肿,保持引流通常畅,加强瘘 ...

今天看见了您的帖子和别人的回复，很是受益，谢谢了。