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缭绕

医院预防员工感染水痘的策略与效益分析

郭秀娥1　陈志成2　卢道扬2　周心宁1　康慧怡1　蔡朝仁1

屏东基督教医院　1感染管制委员会　2小儿科

　　近年来医疗工作者的疫苗政策及院内感染之医疗成本效益渐为医界所重视，水痘为来自社区之高传染性疾病，而以医院封闭之环境特性，工作于医院之医疗员工均已沦为易感染之高危险群。本调查系民国89年8 月本院新生儿中心经由病患传染给医护人员水痘事件，针对藉由儿科系医护人员进行水痘病史调查及血清抗体检测，并将有无水痘疫苗政策之成本提列并分析其差距，以了解医疗院所针对员工施行水痘感染防治策略的成本与效益。主要参与调查共八十位；人员有小儿科医师、护士及治疗师。结果发现：血清抗体为阴性佔11.3%(9/80)，并在水痘病史调查中发现自述水痘感染病史阳性可信度为96.7%、阴性可信度为35%。在可计算之金额内，无疫苗政策花费包括流行处理费用(共72,840元)显然高于有疫苗政策(共42,000元)，且尚须承担许多无法估计之成本，如：管理成本、患者因素(院内感染、病情恶化、隔离…)及潜在性医疗纠纷。建议医疗院所对新进人员及在职人员进行水痘病史调查，无免疫力者给予预防性注射，是可降低工作人员因感染所造成成本损失，而具成本效益的，预防性的水痘疫苗政策，是值得考虑应用。特别是高危险性单位，如小儿科或加护病房的医护人员应给予预防性疫苗接种，以确保所有的医护同仁都有保护性的抗体。如能经由施打疫苗而预防感染，则不但可节约医疗成本，更可避免医疗资源的浪费；因员工罹病而产生人力不足之连锁反应。(感控杂志2002;12:197-204)

关键词：水痘、水痘疫苗、成本效益分析、院内感染

前　言

　　水痘(chicken pox)，系由人类疱疹病毒第三型(Human Herpes virus 3)引起的疾病，主要经由飞沫或直接接触而传染，潜伏期约10-21天。水痘好发于10岁以下的孩童，但仍有5到10%的成人，其体内并无抗体。近几年来，水痘罹患的年龄层有逐渐提高的趋势，而年纪越大者感染水痘，其症状与併发症都较为严重，青春期及成人则容易併发肺炎及脑炎，免疫力低者可能会导致死亡，死亡率甚至可达5-10%[1,19]。

　　由于水痘为高传染性疾病，在出现皮疹的前24至48小时和结痂前之间约3至7天的时间，水痘病毒可藉由直接接触皮肤皮疹患处或经由呼吸道飞沫传染方式将病毒传播给他人，尤其是发疹早期传染力最高。对于水痘住院病患应採绝对隔离至水疱结痂，以减少交互感染的发生。美国对健康成人注射水痘减毒疫苗后研究发现，使用单一剂量可得到82%免疫力，而施打第二剂可达92%免疫力，其保护力可持续10年与自然得到之长期免疫力相当[1,4,9]。

　　有效的水痘感染管制措施应採取类似根据美国预防接种委员会之建议，为确定所有医事人员对水痘之免疫力，职前体检时应作水痘抗体筛检，无抗体之医护人员可注射水痘疫苗[8-9]。相关文献另提出院内水痘感染预防控制措施[10]如下：1.连续常规的对院内员工调查水痘感染性; 2.对传染性水痘感染採取足够的隔离;3.对感染暴露採取迅速的评估与反应。可能被感染的员工应禁止照顾水痘感染病患，并在初次暴露后十日至最后暴露后二十一日，休假离院。

　　2000年8月间，本院新生儿中心曾收治两个月大罹患水痘的男孩住院，于该患孩住院3天期间，共有6位护理人员曾照顾过此患孩，其中有3位护理人员分别于接触后第13、14、20天出现水痘疹子。因以前曾收住院过水痘病患，并未发生过类似事件，当第一位护士发现感染水痘时，我们立即展开调查及监测，对陆续发生水痘感染的护士皆给予口服acyclovir(200mg) qid 共5天，并给予休假5天，以期阻断传播途径。本文系藉由这次流行事件，分析医院针对员工施行水痘疫苗注射的成本与效益，并据此提出具体可行的建议。

材料与方法

一、调查对象

　　针对曾照顾过水痘患孩的护理人员进行访谈，由访谈中发现护理人员对水痘感染管制措施之认知不足，且未确定遵从隔离措施，而水痘病史的回忆则有不确定感；如好像得过、好像没得过。

二、问卷调查与检体採集

　　为能防范儿科医护人员再发生类似院内感染事件，故著手对儿科系全体医护同仁进行水痘病史调查及血清抗体检测。

　　在水痘感染病史共分四个选项，分别为：1.确定得过2.好像得过3.好像没得过4.确定没得过。水痘抗体检测方法系使用Varicella-Zoster Virus IgG Enzyme-linked immunosorbent assay (VZV, ELISA, Diagnostic Autom-ation, Inc., Calabasas, CA, USA)测定人体血清中之VZV IgG抗体效价[4]，≧ 0.82者为阳性。

三、成本效益分析方法说明

　　成本效益分析是先行列举无疫苗政策与有疫苗政策之成本细目，并由该传染事件为计算基础，如员工数、被感染人员数、水痘疫苗注射费、血清抗体检验费用、休假工时损失费、门诊治疗费用、抗病毒药物治疗费、其他开销等。各金额均列表以供对照。

结　果

　　儿科系医护人员共86名(医师17名、护士67名、2名呼吸治疗师)，除了6名医师自述曾得过水痘拒绝参与调查外，其馀80位医护人员皆接受抽血检验varicella-IgG抗体，其中有9名阴性(佔11.3%)，血清抗体阴性人员职别分别为呼吸治疗师一名、住院医师一名、护理人员七名(六名为NBC人员；其中三人在此事件中因曾照顾水痘患孩儿被感染发病，一名为BR人员)。比较自述水痘病史和血清检验结果，自述水痘感染病史阳性可信度为96.7%、自述阴性之可信度则只有35.0%

　　比较处理此次流行事件之花费与实施疫苗政策之成本，发现有9名医护人员因抗体检测阴性故需给予疫苗注射(12岁以上需施打2剂，间隔4-8週)，再加上员工水痘病史调查及针对病史调查未曾得过者进行血清抗体检测，共需花费42,000元；若无疫苗政策一旦发生流行事件估计人员因休假之工时损失19,560元(若是医师得到感染之工时损失金额则是护理人员的2-10倍)，尚有其他潜在性医疗纠纷或造成其他病患感染之花费实难以估计。

　　人员因休假之工时损失及服用抗病毒药物治疗共23,340元，但如潜在性医疗纠纷或
造成其他病患感染之危险实难以估计，其他如感控人员介入调查处理工时，抽血做血清抗体检测24,000元，在将血清抗体阴性之工作人员由院方提供水痘疫苗注射24,000元(6人，每人需注射2剂)，此次水痘流行事件处理全部花费约72,840元(见表三)。在可计算之金额内，无疫苗政策花费多于有疫苗政策约30,840元，且须承担许多无法估计之成本，如：管理成本、患者因素(院内感染、病情恶化、隔离…)及潜在性医疗纠纷是无法以金钱计算的

讨　论

　　在此次儿科系医护人员调查中未具保护性抗体之易感宿主佔11.25%(9/80)与其他文献中[3,5-6]所述比例相近。因水痘之传染途径主要是直接接触呼吸道或病灶处之分泌物所致，另外也可能经由吸入水痘或瀰漫性带状庖疹病患产生飞沫之空气传播，传染性相当高。故未具抗体之医护人员有不低的感染风险，尤其是在不知情的情况下直接照护水痘病患[7]。

　　在决定医院水痘疫苗政策时，需考量的成本因素包括：血清检验费用、水痘感染之发生率、疫苗之成本和保护效果等。医事人员在照顾水痘病患时，应採取绝对隔离防护措施，如特别注意洗手、穿隔离衣、戴手套以避免将病毒传给其他病患，直到病灶结痂为止；没有免疫力人员不宜照护此类病患，若不可避免之情况下应戴上特製之N-95口罩防护[18]，感染水痘之病患需住在有负压空调设备之隔离病房，以防止水痘在医院中传播[13,14]。严密隔离的感染管制措施对高传染性的水痘病患是绝对必要的[14,17]。

　　由此事件中，三位护理人员分别于从接触后第13至20天出现水痘疹子，从以往的报告中得知，住在水痘病患紧邻病房的病友或如护士为病患的主要照顾者，常是院内感染水痘的重要人员，而尤其好发生在免疫机能不全的病患当中[15]。在无水痘预防疫苗政策下，医疗单位所需承担的成本包括：医护人员因感染水痘的工时损失、工作人员请假所造成的排班困扰、患者因素(院内感染、病情恶化、隔离‥)、潜在性医疗纠纷。尤其是无法估计之成本，在医疗纠纷频传的环境，可能负担的数目将轻易超过有水痘疫苗政策的支出。

　　由文献探讨也发现，水痘预防性疫苗政策是符合经济效益[11]。特别是高危险性单位，如小儿科或加护病房的医护人员应给予预防性疫苗接种，以确保所有的医护同仁都有保护性的抗体。

　　员工若因职业上的关系而受感染应比照职灾标准流程，给予公假休养并由院方支付医疗费用。故本院依职业灾害补偿规定给予医疗补偿(劳工工作中受伤或罹患职业病时之补偿)与工资补偿(在医疗中不能工作时之补偿)，已暴露感染之员工给予公假5天，医疗费用由院方全额负担。



建　议

　　由本次流行事件、调查筛检及文献探讨，感控会提出建议如下：

　　1.自述水痘病史阳性的可信度高达96.7%，表示回答曾经得过者的可信度高。但是阴性预测值只有35%，表示回答没有得过者，有可能因为症状轻微不晓得或遗忘。故可用调查水痘病史，作为第一线筛检工具，针对回答「未得过」或不确定曾感染水痘者进行血清抗体测试，如此可以大幅减少检验成本。

　　2.员工若因职业之关系感染水痘，应该要比照『劳工安全卫生法』[12]之职灾标准流程，给予公假休养并由院方给付医疗费用。

　　为保障工作人员及病患；避免员工罹病造成工时损失，也避免感染水痘时传染给其他病患造成更大的医疗纠纷。医护人员如血清抗体测试，如抗体阴性者给予水痘疫苗注射。如医院经费考量；可制定相关政策由需要施打的人员部分负担疫苗费用。

结　论

　　水痘病患住院后应採绝对隔离措施，尤其是住在新生儿病房，护理人员因照护水痘病患而受感染，更显示出医疗工作人员感染水痘问题之重要性；因为无水痘疫苗政策而造成工作人员感染群突发事件，所增加支出(72,840元)足供18人注射疫苗，且长达十年保护效果。现在民众权利意识抬头，医疗纠纷层出不穷，所谓预防重于治疗，才是最上策。站在医院的立场，保护员工和病人的健康，本就是与生俱来的责任。如果善加运用，更可以增进员工的保障，也增进向心力。预防性的水痘疫苗政策，是值得考虑应用的。

参考文献

1.赖淑宽：水痘疫苗的现况与发展。卫生报导 1998; 8: 24-8。

2.薛秋男，蒋先元，金港龄：预防注射活性减毒水痘疫苗之探讨。台湾医界1998: 41, 11-3。

3.林明滢：院内病毒性感染的简介。感控通讯1992; 2:6-11。

4.许淑慧，陈培亮，陈扶文：水痘疫苗的认识与接种情形。台湾医界2000; 43: 45-7。

5.Fornaro P, Gandini F, Marin M, et al: Epidemiology and cost analysis of varicella in Italy: results of a sentinel study in the pediatric practice. Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 414-9.

6.Fairley CK, Miller E: Varicella-zoster virus epidemiology: a changing scene. J Infect Dis 1996; 174: 14-9.

7.White CJ: Varicella-zoster virus vaccine. Clin Infect Dis 1997; 24: 750-63.

8.Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1996; 45: 1-36.

9.Weber DJ, Rutala WA, Hamilton H: Prevention and control of varicella-zoster infection in health care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: 694-705.

10.John A. Zaia: Varicella-Zoster Virus. In: David Schlossberg, eds. Current Therapy of Infectious Disease. U.S.A.: Mosby-Year Book,1996; 498-505.

11.Gray AM, Fenn P, Weinberg J, et al: An economic analysis of varicella vaccination for health care. Epidemiol Infect 1997; 119: 20920.

12.劳工安全卫生法。中华民国八十八年六月三十日行政院劳字第二五二二三号令修正调整第三条。

13.Gustafson TL, Lavely GB, Brawner ER, et al: An outbreak of airborne nosocomial varicella. Pediatrics 1982; 70: 550-6.

14.Joseohson, A & Gombert, ME: Airborne transmission ofnosocomial varicella from localized zoster. J Infect Dis 1988; 158: 238-41.

15.Morens DM, Bregman DJ, West CM et al: An outbreak of varicella-zoster virus infection among cancer patients. Ann Intern Med 1980;93: 414-9.

16.Nettleman MD, Schmid M: Controlling varicella in thehealthcare setting: the cost effectivess of using varicella vaccine in healthcare workers. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 504-8.

17.Stover BH, Bratcher DF: Varicella-zoster virus:Infection, control, and prevention. Am J Infect Control. 1998; 16:369-84.

18.陈孟娟：怀孕医护人员之感染管制。感控杂志1997; 7: 236-42。






Cost Analysis of Varicella Vaccination
for Hospital Employees

Hsiu-Or Kuo 1, Chih-Cheng Chen 2, Dau-Yaung Lu 2, Hsin-Ning Chou 1,
Hui-Yi Kang 1, Jack C.R. Tsai 1


1 Committee of Nosocomial Infection Control, 2 Pediatric Department of Pingtung Christian Hospital, Pingtung, Taiwan

In August, 2000, there was nosocomial infection of 3 employees in the New Born Center at our hospital. We therefore undertook a cost analysis of the varicella vaccination policy for the hospital employees. Eighty pediatric staffs, including doctors, nurses, and therapists were enrolled in this survey. The seronegative rate was 11.3% (9/80). Based on all measurable outlays, the cost of this varicella nosocomial infection incidence was NT$ 72,840, including those of the work hours lost and medications for the infected; whereas the cost for the varicella prevention policy is NT$ 42,000, including those for antibody testing and vaccinations. There are immeasurable costs involved in case of nosocomail infections, such as the one for management, potential nosocomial infections to patients with further deterioration of their clinical conditions, costs for isolation, and legal liabilities. Based on this study, we recommend varicella infection survey for all new and existing medical and nursing staff, with vaccinations for the non-immune individuals. (Nosocom Infect Control J 2002;12:197-204)

Key words: varicella, varicella vaccination, cost-effectiveness analysis, nosocomial infection

safihu

我们也很需要进行成本效益分析啊。过几天也把我们职业暴露的花费和疫苗的价钱比较一下。

樵夫

他们做的好细，值得我们借鉴！

柳莹依

看了这个帖子,很有启发.我们院感控制也非常地需要成本效益分析.反思一下,我们平时写报告这方面的内容虽有但还太少.不光在职业暴露方面.我就曾写过手卫生方面.使用手消每次就几分钱,如果用水和洗手液及干手纸以及感应龙头的投入折旧一起计算,用水洗耗时耗钱.但有人跟我说感应龙头是医院投资的,不应算在内,我笑了,这是典型的本位主义,只是因为第一次是医院投资的"我科"没有出钱就不算了?医院的钱不算钱?

桃子妖妖

也许院感尤其需要做成本效益分析，领导最爱看这个;P。看来我们也很有必要学点经济学的知识了。

沧海一粟

1# 缭绕
这才体现什么叫以人为本！花少量的钱做好预防，比感染了花治疗的钱少多了。

sx2

太感谢了，我也需要这样的报告，争取医院对职工职业接触的疫苗注射免单。