移植病房（室）医院感染控制规范

布衣

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2012-6-24 11:28 上传

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布衣

言
本标准按照GB/T1.1-2009给出的规范起草。
根据《中华人民共和国传染病防治法》制定本标准。
本标准由卫生部医院感染控制标准专业委员会提出。
本标准起草单位：略。
本标准主要起草人：略。
移植病房（室）医院感染控制规范
1  范围
为加强移植病房医院感染管理的监控与管理，规范移植病房医院感染管理质量，保障移植患者安全，特制定本标准。
本标准适用于各级各类医疗机构实体***病房（室）及造血干细胞移植病房（室）的医院感染控制。
本标准涉及的实体***病房（室）含肾脏、肝脏、心脏、肺脏、胰腺、脾脏、小肠等单个***，也包括肝肾、胰肾、心肾、心肺、肝肠和腹腔多器官簇等联合***。
2   规范性引用文件
下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注明日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准，凡是不注明日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。
人体***条例 中华人民共和国国务院令第491号
中华人民共和国食品安全法实施条例 中华人民共和国国务院令第557号
医疗废物管理条例  中华人民共和国国务院令 第380号
GB 15979       一次性使用卫生用品卫生标准
GB 15980       一次性使用医疗用品卫生标准
GB 15982       医院消毒卫生标准
GB 50333       医院洁净手术部建筑技术规范
GB14934-1994   食(饮)具消毒卫生标准
WS/T 311-2009   医院隔离技术规范
WS/T 312-2009   医院感染监测规范
WS/T 313-2009  医务人员手卫生规范
WS/T 367-2012  医疗机构消毒技术规范
WS/T 368-2012  医院空气净化管理规范
医院感染管理办法  卫生部
人体***技术临床应用管理暂行规定   卫生部
肝脏、肾脏、心脏、肺脏移植技术管理规范 卫生部
医院感染暴发报告及处置管理规范 卫生部
3  术语和定义
规范性引用文件确定的以及下列术语和定义适用于本标准。
3.1
   移植 Transplantation
    将人体的某一部分如基因DN***段、细胞、组织或器官，用手术或其他措施移到自己体内或另一个体的特定部位，而使其继续存活的方法。不包括人工合成的高分子材料在体内的应用。
3.2
供体 Donors
提供基因DN***段、器官、组织或其他细胞给另一个个体生物的个体。
3.3
受体Recipients
接受其他个体提供的基因DN***段、器官、组织或其他细胞的个体生物。
3.4
机会性感染 Opportunistic infection
正常菌群在机体免疫功能低下、定植部位改变或菌群失调等特定条件下引起感染的总称。
3.5
高效空气过滤器  High efficiency particulate air Filter， HEPA
由滤芯、框架和密封垫组成，是指对于粒径大于等于0.5微米固体尘粒的有效过滤率达到99.97%。
3.6
医院感染高危人群
指处于临床诊断移植排异反应期、移植物抗宿主病、强免疫抑制期、外周血循环中性粒细胞绝对数量明显减少(＜1.0×109/L)的患者。
4  医院感染管理组织
4.1 医院感染管理小组  移植病房（室）应成立由医院感染管理科直接领导的医院感染管理小组，由病房（室）主任、护士长和医院感染控制的兼职医师、护士组成。
4.2 医院感染管理小组应按医院感染管理办法要求研究并确定本病房（室）医院感染重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，制订移植病房（室）相关制度，并落实到位；应研究制订发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
4.3  病房（室）主任应根据预防医院感染和卫生学要求，对本病房（室）的建筑设计、基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；应组织科室医务人员参加预防与控制医院感染相关知识和技能的培训；应监督移植病房（室）医师严格掌握抗菌药物使用指征、合理使用抗菌药物。
4.4  病房（室）护士长应负责监督移植病房（室）医务人员严格执行无菌技术操作规范；应负责建立科室人员医院感染相关知识和技能的培训档案；应结合本单位实际情况，制定科学、可操作的消毒、灭菌制度与标准操作程序，并负责监督落实；应负责做好患者、陪护、探视者、卫生员、配膳员的管理。
4.5  医院感染控制兼职医师、护士应及时发现和报告医院感染病例；应按照规范性引用文件协助医院感染控制专职人员进行环境卫生学和消毒效果监测，并符合有关标准要求。
5  医院感染监测
5.1  移植病房（室）医院感染病例监测方法应符合WS/T 312-2009 的规定，应确定常见感染、多发部位、高危因素、医院感染高危人群，监测资料应妥善保存，并进行持续质量改进与感染控制效果评价。出现流行趋势及发生医院感染暴发的报告与控制按照医院感染暴发报告及处置管理规范执行。
5.2   移植病房（室）消毒灭菌效果监测方法应符合WS/T 367-2012的规定。应采用化学指示物定期监测使用中消毒剂有效浓度；每月应对使用中的灭菌剂进行染菌量监测，应无菌生长；每季应对使用中的皮肤黏膜消毒剂进行染菌量监测，使用中的皮肤黏膜消毒剂染菌量应≤10CFU/mL，其它使用中消毒剂染菌量应≤100CFU/mL，并未检出致病菌。应每季度对医务人员手卫生进行消毒效果监测，结果应符合WS/T 313-2009要求。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生相关时，应及时进行监测，并进行相应致病微生物的监测。更换过滤网后应该即时进行环境卫生学监测。
6  建筑布局及流程要求
6.1 基本原则
移植病房（室）新建、扩建和改建，应遵循医院感染预防与控制的原则，遵守国家法律法规对医院建筑和职业防护的相关要求，进行充分论证。
6.2  基本要求
6.2.1 周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁的原则；外墙及屋面无渗漏，外窗气密性和防水性良好。排水通畅无渗漏、无积水、无污垢。
6.2.2 建筑面积应符合医院建设方面的有关规定，并兼顾未来发展规划的需要。
6.2.3 病房（室）各区布局应使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性，以减少彼此之间的干扰及有利医院感染控制要求。
6.3  实体***病房（室）
6.3.1 实体***病房（室）宜设普通区和移植监护区。
6.3.2 普通区应包括术前区和术后区；术后区宜根据各单位收治的手术病人情况设置隔离区。应达到普通病房建筑要求。空气中的细菌菌落总数应≤4CFU/(15min?直径9cm平皿)。
6.3.3 移植监护区宜根据医院的规模、人力和物力而定，与重症监护病房及普通区邻近，并有便于转运病人的通道。每床均为独立的单间，并配有洗手池。
6.3.4 实体***患者移植后宜从移植监护区转入移植术后普通区。
6.4  造血干细胞移植病房（室）
6.4.1 造血干细胞移植病房（室）宜设移植（手术）保护区、限制区、缓冲区、普通区。移植前宜根据患者病情需要依次从普通区、缓冲区、限制区、进入移植（手术）保护区，移植成功后宜根据患者病情需要依次从限制区、缓冲区，入住普通区。
6.4.2 移植（手术）保护区应达到100级洁净手术室标准。新建或改建验收时、更换HEPA后、日常监测时，空气中的细菌菌落总数应符合GB50333特别洁净手术室要求。该区为移植过程中患者居住区，应为单间，间外应带独立洗手设施或带手套进入，各单间应配备相应的解决患者大、小便的功能设施，使用独立卫生间房间，其洁净度应为千级，空气必须全排，不应重复利用，并始终处于负压状态。
6.4.3限制区1洁净度为千级，包括治疗室，建议配备生物安全柜，其空气必须全排，不应重复利用。
6.4.4限制区2 洁净度为万级，包括更衣室、医护办公室、辅料室、监控室、药浴室、厕所；也是移植病房医护人员的工作区域等。
6.4.5 缓冲区 为半清洁区，包括浴室、探视走廊、厕所、缓冲间。
6.4.6 人流、物流入各区应注意按照缓冲区、限制区、保护区流程进入，入各区应按WS/T 313-2009医务人员手卫生规范注意洗手。各类人员入保护区各单间应穿无菌袜套、隔离衣、无菌手套、换拖鞋，尽量减少滞留时间，并控制入室人数减少污染机会。无菌物品进入保护区应先除去外包装，污染物品分类收集后分别放入垃圾袋内由专用通道传出。
7   医院感染管理要求
7.1  移植病房（室）宜设立专人登记探视人员情况表，确定该探视者无流感或其他传染病才允许探视患者。
7.2  各区不应种植及摆放花草等植物。
7.3  各区日常消毒使用的消毒剂应符合国家有关法规、标准要求。
7.4  各区应定期更换床单位用品，保持床单位清洁、平整、无渣屑，被血液、体液、分泌物、排泄物污染时及时更换。床单位应采用湿式清扫，一床一巾（套），床头柜一桌一抹布，一人一用一消毒。出院、转出或死亡后，床单位应及时进行终末消毒，棉絮等宜采用床单位消毒机。方法符合WS367-2012标准要求。
7.5  各区地面应保持清洁、干燥，地面无明显污染时，采用湿式清洁；遇到明显的污染随时去污、清洁和消毒，方法符合WS367-2012标准要求。
7.6  各区应分别设置专用拖洗工具，标记明确；分开清洗、消毒，干燥后备用。保护区使用的拖洗工具应高压灭菌处理后备用。
7.7  各区手卫生设施应符合WS/T 313-2009标准要求。
7.8  治疗室、处置室布局合理，无菌区、清洁区、污染区标识清楚。无菌物品、消毒物品、清洁物品分类摆放于专柜内；无菌物品、消毒物品按照灭菌、消毒日期依次摆放，逾期应交由消毒供应中心统一处理。
7.9  抽出的药液、开启的无菌静脉注射溶液应注明启用时间，超过2 小时不得使用；启封抽吸的肌注注射溶媒超过24小时不得使用，宜采用小包装。用于皮肤消毒的消毒剂宜采用小包装；一次性小瓶装皮肤黏膜消毒剂启用后有效期不超过7天。置于无菌容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时间超过24 小时应予更换、重新灭菌。宜选用小数量独立包装的无菌棉球和纱布。
7.10 为患者进行换药、治疗等操作时，应严格无菌操作，同一患者可按清洁、污染、感染顺序进行操作。
7.11 一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品的管理按照GB 15979、GB 15980标准执行。
7.12 医疗废物的分类、收集、处理及管理应符合医疗废物管理条例规定执行。
8  移植供体和移植受体感染预防
8.1 移植供体和移植受体感染危险性评估  移植供体和受体应监测的血清学检查包括 人类免疫缺陷病毒抗体、乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎表面抗体、乙型肝炎核心抗体、丙型肝炎抗体、巨细胞病毒IgG、IgM抗体、EB病毒IgG、IgM抗体、水痘-带状疱疹病毒抗体、弓形虫抗体、梅毒快速血浆反应素，有条件的医院宜监测人类T淋巴细胞白血病病毒Ⅰ型（简称HTLV-1）。
对乙型肝炎表面抗原阳性者应检测HBV-DNA、丙型肝炎抗体阳性者应检测HCV-RNA、巨细胞病毒IgM抗体阳性者应检测巨细胞病毒-DNA、EB病毒IgM抗体阳性者应检测血EB病毒-DNA。
应常规进行结核菌素实验。宜逐步开展真菌学相关检查。
8.2 供体选择标准  艾滋病病毒感染者或者艾滋病患者、肝炎病毒携带者、梅毒患者等患有经血液传播疾病者和恶性肿瘤患者等的器官不得用于人体***。除非为挽救患者生命，真菌血症、金黄色葡萄球菌血流感染、铜绿假单胞菌血流感染及其他革兰阴性杆菌血流感染的供体不宜提供任何基因DN***段、器官、组织或其他细胞；HCV-Ab阳性供体不宜提供除肾脏以外的供体。
8.3   移植受体移植后机会性感染预防
8.3.1 开展***的病房（室）应具备预防机会性感染的预防方案，应持续性评估该方案的可行性。预防方案应在本专业有经验的医师指导下进行。
8.3.2  移植受体移植后机会性感染常见类型及预防方案
8.3.2.1 巨细胞病毒（简称CMV）感染（包括受体（+）或供体（+）/受体（-））针对高危患者或当CMV检测无法快速获得结果时，应用更昔洛韦或更高级抗病毒药物进行预防。
8.3.2.2 单纯疱疹病毒（血清学阳性）移植后早期开始应用阿昔洛韦，如已接受巨细胞病毒预防用药，不宜使用阿昔洛韦。
8.3.2.3  乙肝病毒  移植受体为HBs-Ag阳性者，除定期检测HBV-DNA外，宜预防使用拉米夫定，6个月到12个月不等。
8.3.2.4 假丝酵母菌，高危肝移植患者使用氟康唑从移植前开始使用。
8.3.2.5 卡氏肺孢子菌 宜预防使用复方磺胺甲噁唑，6个月到12个月不等。
8.3.2.6 弓形虫 宜预防使用复方磺胺甲噁唑，6个月到12个月不等。
8.4  移植受体免疫预防接种方案
8.4.1 病室主管医师在患者登记手术体检时应了解患者免疫预防接种史。
8.4.2 拟移植患者应补充尚未按国家计划免疫接种的疫苗项目，免疫接种宜在移植前早期进行；如移植后需要接种新的疫苗或补种未完成接种计划的疫苗，应将疫苗的接种或补种时间延至免疫功能恢复，一般宜延至移植后至少12个月。
8.4.3 ***后患者不应接种减毒活疫苗。
8.4.4 实体***前后宜使用灭活的流感疫苗，接种的时间应为每年的流感流行季节前，移植前1个月，不推荐进行抗体监测。
8.4.5  实体***前后宜使用灭活的脊髓灰质炎疫苗，不推荐进行抗体滴度监测。
8.4.6  实体***前后宜使用狂犬病灭活疫苗，不推荐进行抗体滴度监测。
8.4.7  肝脏移植前应进行乙型肝炎疫苗接种，乙型肝炎基因工程疫苗在移植前后均推荐使用，宜在移植前、疾病的早期阶段尽早接种。推荐进行HBsAb滴度监测。同时，建议每年对患者的HBsAb滴度进行监测，必要时进行加强免疫接种。
8.4.8  宜对所有移植患者移植前进行甲型肝炎灭活疫苗接种，定期检测抗体水平，必要时进行加强免疫接种。
8.4.9  破伤风-白喉-百日咳联合疫苗：移植患者于上次免疫接种10年后，应进行Tdap加强接种，移植前后均可使用。不推荐进行抗体滴度监测。
8.4.10  肺炎多糖疫苗：移植前后均推荐使用，移植前使用更理想。接种后需要监测抗体滴度，并且应该在初次接种后，每5年重复接种1次。
8.4.11  当***患者因为年龄、直接暴露、疫区居住、疫区旅游、或面临其他流行病危险因素，下述某种感染的危险性增高时，应进行相应灭活疫苗接种。
8.4.12  有怀孕计划的女性患者于移植前接种风疹疫苗；带状疱疹高危的老年（年龄>60岁）患者，在移植前接种水痘-带状疱疹疫苗。
9 移植病房（室）常见医院感染控制规范
9.1  呼吸机相关性肺炎的医院感染控制
见呼吸机相关肺炎医院感染控制规范。
8.2  导尿管相关泌尿道感染的感染控制
参见导尿管相关泌尿道感染控制规范
8.3  血管相关性感染的控制
参见静脉插管相关感染控制规范
8.4  胃肠道系统感染的控制
8.4.1 加强移植病房（室）饮食卫生管理，对入住的患者及家属进行手卫生等接触隔离的卫生宣传教育，预防肠道传染病。
8.4.2 配餐员的医院感染管理 应按《中华人民共和国食品卫生法》相关规定。餐具消毒应符合《食(饮)具消毒卫生标准》相关规定。
8.4.3 对患有胃肠道感染的患者要做到早发现、早隔离、早治疗，切断传播途径。
8.4.4 对使用直饮水的移植病房（室）应要求患者饮用热开水，后勤系统应严格按纯水机房系统维护方法进行维护；经常检查管道有无漏水；对超滤膜、反渗透膜、机房系统水罐的清洗，软化器树脂的再生，耗材更换、直饮水机清洗消毒等应有记录可查。
8.4.5 做好卫生管理，明确划分清洁区、污染区。做好餐具、药杯的清洁与消毒；做好抹布、拖把、便器、厕所及环境的消毒。
8.4.6 发生胃肠道感染的暴发、流行时，应按WS/T312-2009 医院感染监测规范进行调查和处理。
8.5   皮肤系统的感染的控制
8.5.1 保持皮肤的清洁与卫生。洗澡时不使用碱性肥皂，水温不超过40℃，次数不宜过勤，时间不宜过长。洗浴后，应在面部、背部、手背等容易暴露的部位涂爽身粉、润肤液。
8.5.2 加强营养，注意合理膳食，适量饮水。
8.5.3 保持患者卧具的平整、干燥、舒适，患者内衣应勤洗勤换，选用棉织品。
8.5.4 对长期卧床的患者应注意翻身。


附件1 移植病房（室）医院感染控制知识培训内容
1 原则应把医院感染专业知识与技能培训教育作为移植病房（室）教育工作的内容，有组织、有计划地做好各类人员的培训。
2  实施移植病房（室）主任应负责制订医院感染管理专（兼）职人员及科室医务人员的相关培训计划并组织实施。医院感染管理小组的专（兼）职人员负责组织感染控制专业知识与技能在职培训。对接受医院感染知识培训的人员应建立个人培训档案，每年进行一次考核。
3 基本要求
3.1 移植病房（室）负责人应掌握医院感染相关的法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识与技能操作等。
3.2  医院感染管理监控小组成员应较全面的掌握医院感染预防与控制、医院感染监测等相关理论、知识和技能，并能正确引导、指导和督导本科室医务人员实际工作。
4 内容
4.1 医院感染管理的法律法规、标准、规范性文件和规章制度等。
4.2 医院感染管理的概念与内容，医院感染诊断标准及监测。
4.3 预防和控制医院感染的基本理论、方法、控制措施等。
4.4 清洁、消毒、灭菌、隔离基本知识，消毒及灭菌药械的正确选用。医务人员卫生洗手及手消毒相关要求及规范操作。
4.5 侵入性操作相关医院感染的预防与控制。
4.6 移植患者常见的医院感染预防与控制。
4.7 抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识。
4.8 医疗废物管理（分类、运输、储存与处理）以及医院感染的预防。
4.9 一次性卫生用品和一次性医疗用品的使用管理。
4.10医务人员职业卫生安全及职业暴露后处理相关内容。

布衣

衣老师辛苦了，我们地区还没有开展这个项目，看了老师制定的规范才知道如此复杂。[/quote]
这是卫生部医院感染控制标准专业委员会正在编写的《规范》初稿，不是我们地区的项目。

空紫

是卫生部医院感染控制标准专业委员会正在编写的《规范》初稿，不是我们地区的项目。[/quote]
谢谢布衣老师，我们医院正在建***病房，很需要这样的资料，对照了一下，建筑要求还好，与规范基本一致。谢谢！！！

appellee

突然涌现了好多规范，赞

yuanqiaoqiao

感谢布衣老师分享，学习了！感觉很复杂。

wcf122

谢谢老师的分享，下载学习一下。