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警惕——"职业暴露"的另一种方式(实质是医疗差错事件)

 火... [复制链接]
发表于 2012-6-18 10:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

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周六,忙碌的注射室发生了一起特殊的职业暴露:1号男和2号坐在一起,护士在给1号男静脉输液不成功,没有更换针头的情况下,错误的给2好女静脉输液成功,在液体输入过半时才发现,经过解析劝说1号男不愿意做血清学检查,给2号女带了负面影响,没办法我们给2号女做了乙肝和HIV的预防用药,真麻烦,希望大家提高警惕,避免类似事件发生!
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发表于 2012-6-18 10:53 | 显示全部楼层
要是这个女的检测出什么问题,医院真的逃不过这起纠纷了。只能说护士太过粗心了
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发表于 2012-6-18 10:53 | 显示全部楼层
这个护士参加过培训吗?注射过的针头是不能反复使用的她不知道吗?看来你们医院该加强培训了。事件已经发生,既然做了预防用药,还得做好追踪哟!
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发表于 2012-6-18 10:54 | 显示全部楼层
任何情况下都不要放松三查八对制度,否则意外事件不是我们所能够预料到的。再次敲起警钟。
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发表于 2012-6-18 11:05 | 显示全部楼层
这不是职业暴露吧?职业暴露的主体是医务人员,这是患者之间打错针了。
对于处理,我觉得不恰当。艾滋病职业暴露后预防用药都是很特殊而且对肝肾功能影响很大的,由于一号男不配合检测就给二号女使用这个特殊药物我觉得不妥当。还是应该说服一号做一个检查,然后对二号进行针对性预防。

点评

同意。因为HIV预防用药所带来的副作用比较大,用药不是那么随便的,要慎重  发表于 2012-6-19 14:44

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发表于 2012-6-18 11:09 | 显示全部楼层
我认为这是很严重的医疗差错,没有形成严重的后果已经是万幸了。
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发表于 2012-6-18 11:14 | 显示全部楼层
这个错误真的太不应该了
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发表于 2012-6-18 11:16 | 显示全部楼层
我认为这是护理差错,应该由护理部处理,与院感科无关,院感管的职业暴露是指医务人员。另外我认为你们处理的方法有问题,是女患者主动要求查血的吗?你知道女患者以前有没有乙肝呢?
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发表于 2012-6-18 11:28 | 显示全部楼层
HIV预防用药没有指征哦,追踪是可以的。
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发表于 2012-6-18 11:30 | 显示全部楼层
我们医院曾经出现过,一个送消毒包的工人说错一句话,让一个正在接受针灸治疗的女病人心理受影响,怀疑包没消毒,针灸针是别人用过的,吵着做鉴定。。。。。
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发表于 2012-6-18 11:39 | 显示全部楼层
这样的也能干护士?有点天方夜谭吧?连最基本的知识都不会?
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发表于 2012-6-18 11:55 | 显示全部楼层
不可思议,这起护理不良事件缘于查对制度的不落实。
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发表于 2012-6-18 11:56 | 显示全部楼层
我觉得应该是护理差错。。。好像不是院感吧。。。。。最重要是三查七对没做好吧。。。。
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 楼主| 发表于 2012-6-18 11:58 | 显示全部楼层
具体是怎么发生差错的我没有细问,他们只是咨询我怎么做暴露预防的,2号女做了输血前四项和乙肝两对半定量均是阴性的,1号男查出去年7月份曾住过院,输血前四项也是阴性的,咨询了我们感染科的主任,主任说了HIV最短的潜伏期是3个月,近期没有做过检测的不能保证是阴性,因为我们这地方是HIV高发地区,为了保险建议服药到1号男检测结果出来,今天听说2号女不愿吃药了。直到现在1号男还是不愿意做检测。让人很是头痛!

点评

2号女的定期复查是免不了的了。  发表于 2012-6-21 16:44
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发表于 2012-6-18 12:00 | 显示全部楼层
虽然说是忙,但最重要的还是责任心。。。但对护士不应该说他不能干护士,毕竟临床中如果真忙起来有些时候也会有失职的地方,但我想她也不希望这些事情发生。。。仅作为一个个人看法。。。。我想她会从这件事上吸取教训吧,不要因为一件事就把一个人否定了。。。也许老师会说这是人命。。。。我想那个护士应该也知道吧。。。但大家都问问自己是不是在工作中忙起来都有疏忽的时候呢?
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 楼主| 发表于 2012-6-18 12:00 | 显示全部楼层
万一1号男检测出是HIV阳性,不做预防用药后果更严重呀!
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发表于 2012-6-18 12:08 | 显示全部楼层
应该是职业暴露,虽是护理差错,但院感办也有责任,一次性针头怎能重复使用?处理的方法中,对女患者的处理很正确,以判断是否患有其他血源性传染病,但之前应进行职业暴露的评估。一号男入院时应有相关检查的,如没有应劝说查血,相信他会理解的。
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发表于 2012-6-18 12:10 | 显示全部楼层
事实再次证明工作制度的重要性。如果该护士严格执行查对制度,此差错是不会发生的。此事也提醒我们:工作再忙,也要按制度、流程、规章进行工作。也只有严格执行规章制度,才能保证工作质量。
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发表于 2012-6-18 12:12 | 显示全部楼层
这是护理差错,应该由护理部处理的,我们管的是医务人员职业暴露,是指医务人员。
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发表于 2012-6-18 12:14 | 显示全部楼层
工作中一定要加强责任心,为患者负责。
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