临床感染控制病例专题讨论二

执着小贝

患者，老年男性，既往无慢性心肺疾患，因车祸致脑严重外伤行手术治疗，并行气管切开呼吸机辅助通气，出现肺部感染，从肺部CT动态观察两下肺病灶持续进展，患者一直处于昏迷及发热状态，曾先后使用抗生素有：头孢替安，罗氏芬，美罗联合万古，有过两种痰培养结果（同一天）一是嗜麦芽寡养假单胞菌，一是绿脓杆菌，虽已使用以上抗生素多日，患者仍发热，现在请您会诊了，您给瞧瞧吧！
院内感染没问题了，看怎么预防控制吧！？病人还昏迷着呢，大家可得快点想办法呀！，偶再次谢过啦！

星火

坐沙发讨论，很给力
病情是命令，需要抢先抗真菌？
使用威凡0.2Q12h,或者大扶康0.4qd?
VAP呼吸窘迫？
查G试验，GM试验，动态观察疗效
随着病程，嗜麦芽考虑致病菌，应用舒普森，或者环丙？

缭绕

首先，这个发热不仅仅是肺部感染引起的，中枢性发热完全有可能，所以不知该病人是否已采取冰帽降温手段？
其次，既然有高热，感染不能排除，那么继续培养，什么血培养，痰培养，通通上，甚至发现克氏征阳性时要送脑脊液培养！
预后不佳啊！

wushan

根据病原学结果选择敏感抗菌药物

海天一色

嗜麦芽寡养假单胞菌对碳青霉烯类药物呈天然耐药，我感觉你还是要调整治疗方案

血色红玫

1、“两下肺病灶持续进展”，患者没有糖尿病等基础疾病吧？2、痰、血、尿培养继续做。美国对老年人发热的院感病例诊断是单独的一个章节，老年人机体防御反应差，有些感染只表现发热而无其他临床表现。3、口腔护理、吸痰、使用免疫调节剂、不插尿管使用尿壶接尿等综和治疗防控院感。

绿谷

我想该病人肺部感染是肯定的，至于是否存在其它部位感染还要做相关检查，如血培养，尿常规必要时培养，颅脑术后颅脑感染也要考虑等原因。颅脑做过什么手术？有引流管吗？有必须保持通畅。
治疗：积极对症支持疗法外，合理使用抗生素非常重要，合格的痰标本非常重要（因为抗生素使用多日，一定要排除真菌感染），如果万古霉素已使用多日，体温不降那阳性菌暂不考虑（针对阳性菌，万古霉素是王牌药物）。根据目前你院使用的抗生素一段时间无明显效果，那么要考虑可能是多重耐药的非发酵菌感染，使用头孢哌酮舒巴坦3.0gq6h联合奎诺酮类或氨基糖甘类（年龄大最好不要使用），必要时加抗真菌药。

小雪MM

再做血、痰培养，根据药敏用药，注意吸痰时及气管护理注意无菌操作，常翻身拍背，要是持续中枢性高热，病情很难逆转

执着小贝

绿谷 发表于 2012-6-13 17:12

                               
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我想该病人肺部感染是肯定的，至于是否存在其它部位感染还要做相关检查，如血培养，尿常规必要时培养，颅脑 ...

很同意您的观点！分析的很到位！
我12日去会诊，已予以改成头孢哌酮舒巴坦联合丁卡，（患者肝肾功能还是正常的），同时多部位培养，
尿中检测到真菌（尿管接尿），痰中未检测到，血培养结果尚未出。
目前是抗真菌的问题，还没有绝对的证据，暂在考虑中，忘大家继续讨论，我继续关注病情，随时告之！

星火

关注患者的三大常规，影像学诊断（感染灶？），crp,pct,内毒素监测等，确定致病菌，尽量覆盖可能的致病菌，当然考虑细菌耐用性。预后可能不理想？抗真菌经验应用，参考感染的危险因子综合判断。

四叶草

高度关注中，这类患者应该在各家医院尤其是ICU多见，关键是找到病源所在，然后对症治疗。建议ICU血培养同时抽2管血，毕竟，血培养是金标准。另外，患者的护理也很重要，比如口腔洗必泰护理每日三次以上，床头抬高30度，呼吸机螺纹管定时消毒更换等措施。

执着小贝

四叶草 发表于 2012-6-15 17:50

                               
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高度关注中，这类患者应该在各家医院尤其是ICU多见，关键是找到病源所在，然后对症治疗。建议ICU血培养同时 ...

此病人在ICU住了一个月，家属曾经都想过要放弃了，后来撤机后患者呼吸尚平稳，这又给家属带来了一线希望，尽管病人依旧神志不清，依旧发热，依旧每天吸出较多脓痰，依旧不知啥时才能醒.......
我去看望后就想一个目的，先控制住感染，希望他能尽快体温正常，因为他已经烧了一个多月了！
所以我冒险给他换用了抗生素！

执着小贝

星火 发表于 2012-6-14 15:33

                               
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关注患者的三大常规，影像学诊断（感染灶？），crp,pct,内毒素监测等，确定致病菌，尽量覆盖可能的致病菌， ...

患者再次痰培养出耐药绿脓，但体温有好转，痰反复找真菌阴性，嘱继续多部位找真菌！
问题是现在要经验性用药吗！？又用啥好呢！？星火老师？

小敏鱼飞

执着小贝 发表于 2012-6-16 11:06

                               
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患者再次痰培养出耐药绿脓，但体温有好转，痰反复找真菌阴性，嘱继续多部位找真菌！
问题是现在要经验性 ...

个人意见：抗菌药物治疗效果欠佳，住ICU也有一个多月时间，针对危重病情，肝肾功能尚好，可以经验性抗真菌治疗。

星火

执着小贝 发表于 2012-6-16 11:06

                               
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患者再次痰培养出耐药绿脓，但体温有好转，痰反复找真菌阴性，嘱继续多部位找真菌！
问题是现在要经验性 ...

同意鱼飞版主的建议。应用卡泊芬净200Mg  Q12.首剂加倍。经验性应用抗真菌药物，患者多脏器衰竭，呼吸窘迫等，应用其它抗菌药物的同时考虑抗真菌。

绿谷

执着小贝 发表于 2012-6-16 11:06

                               
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患者再次痰培养出耐药绿脓，但体温有好转，痰反复找真菌阴性，嘱继续多部位找真菌！
问题是现在要经验性 ...

能否把这个耐药绿脓的药敏试验结果贴出来看一下？

执着小贝

绿谷 发表于 2012-6-18 19:06

                               
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能否把这个耐药绿脓的药敏试验结果贴出来看一下？

不好意思，因是去会诊的，不方便全贴出来，望理解！我手写一下吧：后有两次绿脓
6月15日：对丁卡，左氧，特治星敏感，舒普深中介，余全耐。
6月19日：对丁卡，左氧，舒普深，头孢吡肟敏感，复达欣中介，余全耐。
我12日去会诊予以换用抗生素为丁卡联合头孢哌酮舒巴坦（原为美罗加万古），同时嘱多部位找真菌。现体温已完全正常5天，肺部病灶好转，因尿中培养出真菌，现联合大扶康抗真菌治疗。
多谢各位专家老师的参与和指导！

绿谷

执着小贝 发表于 2012-6-20 16:12

                               
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不好意思，因是去会诊的，不方便全贴出来，望理解！我手写一下吧：后有两次绿脓
6月15日：对丁卡，左氧， ...

那说明抗生素使用的很合理。

四叶草

执着小贝 发表于 2012-6-20 16:12

                               
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不好意思，因是去会诊的，不方便全贴出来，望理解！我手写一下吧：后有两次绿脓
6月15日：对丁卡，左氧， ...

恭喜小贝医师成功救治一名多重耐药菌患者！

执着小贝

星火 发表于 2012-6-12 22:29

                               
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坐沙发讨论，很给力
病情是命令，需要抢先抗真菌？
使用威凡0.2Q12h,或者大扶康0.4qd?

多谢星火超版的沙发点睛之笔，这对我的思路开阔很重要！