临床感染控制病例专题讨论一

执着小贝

80岁，男性，很不幸，两年前因车祸导致头部严重外伤行手术治疗，曾出现多种多重耐药菌感染，不过还是活下来了，但是留有痴呆和继发性癫痫等并发症。
更不幸的是，现在，他又不小心摔了一跤，导致头面部大片血肿，不过，颅内没严重受伤，可是他还是发热了，并出现咳嗽咳痰胸闷气喘，但开始入院时胸部CT并没有明显的感染病灶.......
请大家讨论，是院内感染了吧？
面对这样的病人又该如何选择抗生素？

草原星空

嗯，高度怀疑是院内感染了，至于如何选择抗生素，您是否送了标本？不好意思，班门弄斧了。

画中仙

想问的是，什么时候i出现的咳嗽咳痰胸闷气喘，老人有无其他慢性疾病，出现临床症状后有没有做相关检查检验，综合考虑吧。仅你提供资料，暂不能考虑为院内感染，仅供参考。

百合lcn

同意3楼的说法，给出的条件不够充分，不好判断啊！

执着小贝

看来有两方面意见了！
有些现实问题就是很不好判断的，如果都那么明了，还用的着各位专家讨论吗！
如果有反问，也请给出你的分析！
这样才能在过程中有进步，那怕是没有最终的结局！

青霉素

能否把时间给清楚？既往史？以前多种耐药菌感染，部位？

feifei520

真的很惨的，预祝老人再次脱险。是否院感还需看进来时有没有肺部感染之类的基础疾病吧。

执着小贝

青霉素 发表于 2012-6-7 23:11

                               
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能否把时间给清楚？既往史？以前多种耐药菌感染，部位？

两年前有过气管插管呼吸机辅助通气，曾痰培养过耐药不动杆菌，耐药绿脓，耐药噬麦芽假单胞菌等。
本次入院时胸部CT正常，但第三天出现发热 ，伴有咳嗽，胸闷气喘，脓痰较多！可惜痰培养阴性！

绿谷

该病人血常规、CRP查过了吗？最好结合炎性指标综合判断。如果真是考虑感染，像这类病人住院时间长、年龄大，经验性治疗考虑使用酶复合抑制剂。

执着小贝

绿谷 发表于 2012-6-8 20:57

                               
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该病人血常规、CRP查过了吗？最好结合炎性指标综合判断。如果真是考虑感染，像这类病人住院时间长、年龄大， ...

多谢版主关注！
此病人真是多灾多难呀，经追问病史，患者入院前其实已有轻度咳嗽，但并无发热或气喘呼吸困难什么能引起家属足够重视的程度，不又摔一跤估计是不会认为有什么大碍的，而且入院时第一张胸部CT正常也证实了患者入院前最多也就是支气管炎，入院两天后出现发热了（可惜入院第二天因气喘有使用激素平喘的，所以，是不是入院48小时后才发热的就无法考证了），有点意思吧！
经先后使用头孢哌酮舒巴坦三天及罗氏芬三天后患者依然发热！
大家看怎么办呀！
再次申明一下！我院乃正规医院，那些抽血呀，培养呀，CT呀都会做的，病人诊断感染是没有问题的，下面是问是否是院内感染，又如何选择抗生素的问题啦！

这不是院内感染控制论坛吗！？预防是一方面，真出现感染了，也要控制呀，对吧！？

鬼才

似水无情 发表于 2012-6-7 23:05

                               
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看来有两方面意见了！
有些现实问题就是很不好判断的，如果都那么明了，还用的着各位专家讨论吗！
如果有 ...

我想问的是：采集痰标本操作是否规范？做了血培养没有？

执着小贝

鬼才 发表于 2012-6-8 21:46

                               
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我想问的是：采集痰标本操作是否规范？做了血培养没有？

很抱歉的告诉你，到目前为止，因为种种原因吧，此病人还没有任何病原学的阳性依据！
现实往往就是这么残酷而不合规程！

执着小贝

鬼才 发表于 2012-6-8 22:13

                               
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那我就直说了：你们用药的依据是什么？用药是否合理？在现阶段还是依据经验用药？

老大！不是没做，是他的痰培养血培养都是阴性的，难道在现阶段没有病原学依据就看着病人发热不用药吗？
此病人有发热，咳嗽咳脓痰等肺部感染症状，发热首先考虑感染性发热，而且痴呆病人，送一次痰培养很不容易的，他根本就不知道什么叫吐痰！
还有，治病还要考虑到病人的经济状况及家属意愿，您不是才发过一次帖子要考虑家属意愿吗！
他都80多了，折腾几年了，别指望家属还愿意做多次痰，血培养的，您能明白吗！？
临床实际问题往往很复杂，不是在做动物研究或是临床试验什么的想怎样就怎样！

阳光

在学习《多重耐药菌感染控制最佳实践》一书中，在第29页提到：4、有多重耐药菌定植（感染）病史.....SHEA建议，如果患者在任何医疗机构中检测出过多重耐药菌，那么认为该患者在下次入院时也携带有该病原体（一次阳性，总是阳性）。按照此建议，那么你的这例病人即使没有实验室证据支持，那么是否也可以按照多重耐药菌的治疗方案进行实验性治疗？
至于是否属于院感，个人认为，不算。理由：“入院时第一张胸部CT正常也证实了患者入院前最多也就是支气管炎”，入院时有支气管炎，入院后症状加重，是病情的进展所致，加之病人本身有多重耐药菌感染病史。
其实，关于书上的那段话，由于是断章取义，理解的也许并不透彻或者有偏差。不知道俺瞎掰的是否靠谱。继续讨论哈。

拙凌

似水无情 发表于 2012-6-8 22:28

                               
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老大！不是没做，是他的痰培养血培养都是阴性的，难道在现阶段没有病原学依据就看着病人发热不用药吗？
...

其实您在很多关于感染病例探讨的帖子中都提到了痰培养的困扰，有过混合感染也有像这次的阴性结果。
我先谈谈一个最近遇到的病例：脑外科术后患者，发热3天，与您的病例一样，使用罗氏芬无效，医生送痰培养，同时经验用药改成万古霉素。3天后痰培养结果是泛耐药鲍曼，而此时患者病情已稳定。通过这个病例您发觉了没有，万古对患者有效，但是它却不适用于鲍曼。而检验科的培养结果我也去看了，没有问题。问题在于痰标本送检后进行接种前需要重视痰涂片的检测。我们检验科恰恰没有做这项工作。
至于血培养，其实我个人并不是十分看好，它的采集需要严格遵照规范来进行，有时候可能在执行中会有偏差的，毕竟病房内的患者那么多。再加上血培养的阳性率并不是十分高。
对于您所说的病例，我个人意见是：如果一定从费用方面考虑，请检验科做一个涂片检查；患者如果不能吐痰，能否考虑吸痰呢？（后面这个意见纯属我拍脑袋了）。
如果您这个病例有气管插管，请参考这个帖子（https://bbs.sific.com.cn/thread-76158-1-1.html）中的veryoldman老师的发言。
若有不妥之处，欢迎指出。

蓝草

个人认为，不属医院感染，“经追问病史，患者入院前其实已有轻度咳嗽，而且入院时第一张胸部CT也证实了患者入院前就是支气管炎，入院两天后出现发热了”。

执着小贝

阳光 发表于 2012-6-9 09:20

                               
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在学习《多重耐药菌感染控制最佳实践》一书中，在第29页提到：4、有多重耐药菌定植（感染）病史.....SHEA建 ...

真是遗憾！这本书我咋还没看过！（教授恁抠的，到现在还没送我一套）
那我也只能跟着你一起断章取义了哈！
如果说“患者在任何医疗机构中检测出过多重耐药菌，那么认为该患者在下次入院时也携带有该病原体（一次阳性，总是阳性）.......。”一说成立，那么下次入院中间间隔时间有无具体规定呢，下次住院感染就一定是上次的耐药菌吗，就算培养是阳性的，难道就不可以是长期定值而下次一定成致病菌吗！？
（其实我是很同意这种观点的，只是还有一些疑问，麻烦您有书的帮我再找找答案啊！呵呵,谢啦........)

星火

这样的讨论很有意义。
说明大家都重视循证医学，对于管控医院感染的循证感控。
随着住院次数和长期住院发生医院感染在所难免？
国外指南90天内住院应用抗菌药物，考虑细菌耐药问题？
感染的高危因子是什么？患者高龄，脑外伤史，COPD等？
使用抗菌药物是否算医院感染的危险因素呢？
临床微生物如果短板？怎样确定最可能的致病菌呢？
它的耐药性如何？
最可能的感染部位？
经验用药前是否采样？用什么抗菌药物呢？
社区肺炎，或是医院肺炎？指南提示的给抗菌药物不一样。。。

执着小贝

星火 发表于 2012-6-9 16:35

                               
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这样的讨论很有意义。
说明大家都重视循证医学，对于管控医院感染的循证感控。
随着住院次数和长期住院发 ...

喔！老大终于露面了，真是老将出马，一个顶两！哈！开句玩笑噢！
一直认为，善于思考，才会不断提问！
某位高人曾说：“中国的抗生素一直在两个参差上乱用，专家级的在较高参差上乱用，下级在低参差上乱用........”，听了好伤心啊！
通过微生物实验室的不断技术提高，我们似乎找到了很多的病原学依据，可是培养出来的细菌又面临着：定值，污染，感染，及耐药等诸多问题，
回归临床，感染控制依然是个严峻的挑战！

青霉素

还真是的，现实和理想永远有距离。
个人见解：首先考虑这病人是下呼吸道感染了，至于社区获得还是医院获得大家有分歧，我更倾向于社区性，因为老年人，本身易感染，有外伤史，应该是卧床了，更易导致肺部感染（曾有有肺部感染史），入院前有影响学改变（怀疑支气管炎），入院没到2天出现发热（如果没有使用激素发热也许会提前），有无肺部体征不清（我想可能有，或许早于发热）。单从医院感染的定义来说诊断院感不符合，治疗过程也没有直接的诱因。
关于治疗，如果我是经治医生会首先考虑革兰阴性菌感染（老年人此类感染多见，曾经的痰培养多为杆菌），因为痰培养阴性，是不是耐药菌不敢确定，但也不能除外，因为年龄大，抵抗力弱，选用碳青霉烯类最适合，但该患者有癫痫不得不放弃，所以选用三代加酶制剂吧。