病案首页删除“医院感染名称”

好杜有度

华人民共和国卫生部 在2011年12月下发了《 关于修订住院病案首页的通知》并在2012年1月1日 起正式执行。不知道大家注意到没有，原来关于医院感染名称是有一项内容需要填写的，现在新的病案首页上是删除了 “医院感染名称”这一项目。我开始还想，是否将医院感染名称放在出院诊断里，后来仔细的看了填写说明，就是删除了“医院感染名称”这一项，而且在出院诊断中明确说明不能填写医院感染诊断。是出于保护院方，减少医疗纠纷，即使如此，在病程记录里难得不需要体现院内感染的发生吗？ 还是其他的什么原因需要隐藏院感诊断呢？不是很明白哦，大家认为是怎么回事啊？
               

好杜有度

卫生部关于修订住院病案首页的通知.doc (128.5 KB, 下载次数: 84)

2012-6-4 21:02 上传

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美好的家园

我也在琢磨这事，是不是结果不重要？对病人的相应感染问题，我们更加倾向干预的一个过程，也就是说回顾性的调查逐渐被目标性监测代替？

沧海一粟

确实如此，有这样的说明：
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。

    住院病案首页项目修订说明
十、删除了“医院感染名称”。

  如果这样，那么发生医院感染在病历里就不要写？那医生就更不重视了，你可以问问你们医务科，他们应该知道怎么做吧？！

快乐无限

我想可能是为了避免不必要的麻烦，保护医院！因为现在不断发生的医疗纠纷让我们很感无奈！病历首页是要复印给病人的，而病历记录病人是看不到的！

好杜有度

沧海一粟 发表于 2012-6-4 21:15

                               
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确实如此，有这样的说明：
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并 ...

医务科一定是按照卫生部下发的文件来执行的。感觉这院感工作还是不被重视啊！感控工作难道不是每一位医务工作者应该要普及的知识或者说技术吗？为什么我们一直致力与监督这些医生做好感控工作，为什么卫生部的一纸文件又有意无意的在影响着本就不被重视的工作呢？

hzx

我们还没有执行新的首页，个人认为可能是出于保护医院吧，但其他诊断应该把所有的本次住院诊断都列出，包括院感。

hzx

其实我想作为一名合格的医师，不应只是头痛医头，脚痛医脚，而是应该能预防本次住院疾病可能有的各种并发症等，包括医院感染。

沧海一粟

原来如此 发表于 2012-6-4 21:19

                               
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我想可能是为了避免不必要的麻烦，保护医院！因为现在不断发生的医疗纠纷让我们很感无奈！病历首页是要复印 ...

如果说是保护医院，避免不必要的麻烦，我觉得还是制定文件的人不懂院感，因为医院感染的发生不都是医院的责任，只有医源性感染医院才有责任，内源性感染属于难以预防型感染或者说是不可预防型感染，难道发生了还要医院承当责任？如果发生感染是医院的责任，那么为什么等级医院评审标准允许不同等级的医院有不同程度的感染发病率？

呜呜嘟嘟

同意沧海老师的说法，我也很早就发现了此问题，我们也学习了他院的经验，在附页中有院感诊断项目填写，到时我们可以提取数据使用。

克什克腾

沧海一粟 发表于 2012-6-4 21:37

                               
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如果说是保护医院，避免不必要的麻烦，我觉得还是制定文件的人不懂院感，因为医院感染的发生不都是医院的 ...

非常赞同老师的说法，铿锵有力！句句在理。在新的住院病历首页修订通知下来时，医务科主任和我还探讨过这个问题，删除了医院感染名称究竟为何？结果不重要？那过程呢？这样的话医生们连记录也不会写了。

龟兔赛跑

我们医院 没有执行卫生部的文件，还是把医院感染的诊断写在了病历首页上。

好杜有度

呜呜嘟嘟 发表于 2012-6-4 21:43

                               
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同意沧海老师的说法，我也很早就发现了此问题，我们也学习了他院的经验，在附页中有院感诊断项目填写，到时 ...

我们医务科的压根都没有和我们提及过这个问题，我们换新的病案首页也就1-2个月，我是在查看病历时发现的，新版本的都已经印制了很多，贵院是在附页的什么项目里书写院感诊断的呢？给我介绍一下吧！

木木叶落87

近期我也在为这个问题头疼，回顾性调查的时候，能够从病例里看出有感染的迹象，但是病例首页未写，医生的病例过程又似是非是的，令人很费解，只得把医生叫来或者打电话询问医生，造成了很大的困惑啊。

漾－海水之韵

非常需要我们感控的领军者们，尽快向有关部门呼吁！否则，如今感控管理初见成效的状态，稍见改善的地位可否被冲击？？

青霉素

医院感染在首页体现很直观，但也不是必须吧。可以有很多方式可以体现，比如上面老师说到的填写在附页上，还可以在病程了或出院小结（当然这样会被病人看到，但有医院就有医院感染啊）。

常回家看看208

我们医院也执行新的病历首页，确实没有医院感染，医务科学回来就告诉我们了，全国统一。我也很困惑，原来，我们可以通过病历首页和我们掌握的院感病例查漏报率，现在没有参照了。

沧海一粟

hzx 发表于 2012-6-4 21:28

                               
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我们还没有执行新的首页，个人认为可能是出于保护医院吧，但其他诊断应该把所有的本次住院诊断都列出，包括 ...

可能各省还有一个过度阶段吧！？但迟早还是要执行的，否则一旦卫生行政部门检查又要扣分了。呵呵！

依依

不是删除的医院感染诊断，而是以其他形式表现出来。在病历首页的“入院病情”中就能体现的。
比如患者住院期间发生了泌尿系感染（医院感染），那么在“入院病情中”要填写“无”，即患者住院时没有此病而住院后新发的疾病；包括其他一些并发症等通过此栏都能显现出来了。

梦瑶

为了保护医院就不用记录这些，有点掩耳盗铃的意思哈，把患者都当白痴了，人家的法律意识比制定这些个规定的人强多了。