ICU医院感染目标监测个案登记表

Jean

目标性监测.doc (28 KB, 下载次数: 475)

2012-5-23 16:36 上传

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自制的医院感染登记表，主要用于即将开展的ICU目标监测，希望各位老师指点修改~~~~~

怡彩纷呈

我有一个更全面的！呵呵！

医院感染监测住院病历调查登记表

      病人编码：            

监测类别：医院感染病例监测□  手术切口监测□  ICU病人监测□               *调查时间：     年    月    *院内科别：          *调查者：
病人基本情况
*病历号：            *姓名：           *性别：男□ 女□    *年龄：   岁/月/日    床位号：              体重（Kg）：         联系电话：
*入院日期：   年   月   日    出院日期：   年   月   日    *疾病转归：治愈□ 好转□  无变化□ 恶化□ 死亡□    与死亡关系：直接□ 间接□ 无关□
疾病诊断：
医院感染     是□  否□      *感染部位：                   *感染日期：    年   月   日       *感染诊断：
感染性疾病病程：                                                                             感染性疾病诊断依据：
感染有关因素
易感因素：
糖尿病□		免疫抑制剂□	激素□	化疗□	放疗□	癌症□		血液病□	肝硬化□
肾病□		营养不良□	高龄＞75岁□	新生儿□	免疫功能低下□	昏迷□		长期卧床□	透析□
抗菌药物大量应用□		***□	切口延迟缝合□	其它□
侵害性操作：
泌尿道插管□	动静脉插管□		人工呼吸机□	内窥镜□	气管插管□		气管切开□	血液透析□	心脏起搏器□
异物植入□	静脉穿刺□		引流□	静脉高营养□	备皮□		胃肠道插管□	胸腹腔穿刺□	输血□
透析□	腰穿□		颅内穿刺□	心包穿刺□	介入治疗□		其它□
病原学检验   是□  否□
1.*标本类型：            *感染部位：            *送检日期：    年   月   日    *检验方法：镜检□ 培养□ 血清学□     镜检白细胞数：
病原体：                药敏结果：敏感：                                                不敏感：
2.*标本类型：            *感染部位：            *送检日期：    年   月   日    *检验方法：镜检□ 培养□ 血清学□     镜检白细胞数：
病原体：                药敏结果：敏感：                                                不敏感：
抗菌用药  提示：1、与感染相关  2、与手术切口相关的（术前预防、术中、术后预防和治疗）抗生素
1.*用途：术前/术中/术后/其他    *药名：                 *给药途径：            *剂量：       *用法（次/日）：        *单位：万单位/单位/mg/g/ml
*起始时间：    年   月   日   时   分      截止时间：    年   月   日   时   分            *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征
2.*用途：术前/术中/术后/其他    *药名：                 *给药途径：            *剂量：       *用法（次/日）：        *单位：万单位/单位/mg/g/ml
*起始时间：    年   月   日   时   分      截止时间：    年   月   日   时   分            *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征
3.*用途：术前/术中/术后/其他    *药名：                 *给药途径：            *剂量：       *用法（次/日）：        *单位：万单位/单位/mg/g/ml
*起始时间：    年   月   日   时   分      截止时间：    年   月   日   时   分            *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征
4.*用途：术前/术中/术后/其他    *药名：                 *给药途径：            *剂量：       *用法（次/日）：        *单位：万单位/单位/mg/g/ml
*起始时间：    年   月   日   时   分      截止时间：    年   月   日   时   分            *目的：治疗/预防/治疗+预防/无指征
注：给药途径为：口服、静脉注射、静脉点滴、肌肉注射、舌下含服、气雾吸入、外用、直肠给药、其它
手术切口监测
1.*手术名称：                    *开始时间：    年   月   日      *结束时间：    年   月   日     *手术类型：急诊/择期/损伤    *手术医生：
*切口个数：      *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口    *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ        麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无
术前外周WBC数（×10^9）：     *术前口服抗生素肠道准备：是□  否□     *使用窥镜：是□  否□     *植入物：是□  否□
*失血：有□ 无□  失血量（MLS）：                 *输血：有□ 无□  输血量（MLS）：                愈合情况：甲/乙/丙
*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙            *手术引起感染：是□  否□        感染日期：     年    月    日
术后并发症：引流□  穿孔□  瘘管□  切口裂开□  脂肪液化□  深静脉血栓□
2.*手术名称：                    *开始时间：    年   月   日      *结束时间：    年   月   日     *手术类型：急诊/择期/损伤    *手术医生：
*切口个数：      *切口类型：清洁/清洁污染/污染/污秽-感染切口    *ASA评分：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ        麻醉方式：全麻/复合麻醉/硬膜外麻醉/局麻/其他/无
术前外周WBC数（×10^9）：     *术前口服抗生素肠道准备：是□  否□     *使用窥镜：是□  否□     *植入物：是□  否□
*失血：有□ 无□  失血量（MLS）：                 *输血：有□ 无□  输血量（MLS）：                愈合情况：甲/乙/丙
*感染类型：表浅切口/深部切口/器官腔隙            *手术引起感染：是□  否□        感染日期：     年    月    日
术后并发症：引流□  穿孔□  瘘管□  切口裂开□  脂肪液化□  深静脉血栓□
ICU监测
上次入ICU日期：    年   月   日   时      科别：
*入ICU日期：       年   月   日   时      由…科转入：                  *出ICU日期：    年   月   日   时      转出至：
ICU疾病诊断：
尿管、呼吸机、动静脉导管使用情况：
1.尿管                     *导管类型：普通/抗反凝                    *插管日期：    年   月   日           *拔管日期：    年   月   日
*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士        *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室
感染：是□  否□          感染症状：局部症状/系统症状               感染日期：    年   月   日
2.呼吸机                   *导管类型：经鼻插入/经口插入/切开插入     *插管日期：    年   月   日           *拔管日期：    年   月   日
*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士        *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室
感染：是□  否□          感染症状：局部症状/系统症状               感染日期：    年   月   日
3.中心静脉插管             *导管类型：抗感染/非抗感染/PICC/其它      *导管腔数：单腔/双腔/三腔/其它        *部位：颈静脉/锁骨下/股静脉/肘上/肘下
*插管日期：    年   月   日              *拔管日期：    年   月   日
*插管者：麻醉师/ICU医生/外科医生/内科医生/急诊医生/ICU护士        *置管地点：手术室/ICU/病房/急诊室
感染：是□  否□          感染症状：局部症状/系统症状               感染日期：    年   月   日
转出ICU时状态：气道□  机械通气□  中心静脉导管□  尿管□  动脉置管□  其他装置□
转出ICU48小时内状态：气道□  机械通气□  中心静脉导管□  尿管□  动脉置管□  其他装置□
系统症状/体征：
局部症状/体征：

Jean

rong6432 发表于 2012-5-23 16:46

                               
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我有一个更全面的！呵呵！
医院感染监测住院病历调查登记表      病人编码：

老师  能不能用附件的形式发    这样看起来好乱哦~~~~~

怡彩纷呈

Jean 发表于 2012-5-23 16:48

                               
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老师  能不能用附件的形式发    这样看起来好乱哦~~~~~

不好意思！原本是想看的清楚明了！谁知道粘贴上来就乱了！

Jean

rong6432 发表于 2012-5-23 16:55

                               
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不好意思！原本是想看的清楚明了！谁知道粘贴上来就乱了！

谢谢了，看了 ，就觉得太复杂了 ，临床填写估计要头晕~~~

倾城时光

老师表格内容做的太细了，病人那么多，可能填不过来啊

Jean

ygbyinfeng 发表于 2012-5-23 18:02

                               
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老师表格内容做的太细了，病人那么多，可能填不过来啊

只是针对感染病人，相对应的感染填写相对应的一栏~~~~~~

怡彩纷呈

Jean 发表于 2012-5-24 08:13

                               
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只是针对感染病人，相对应的感染填写相对应的一栏~~~~~~

就是！主要是全面，面对的是所以院感的病人！分类也很清楚！可能是刚刚开始用不习惯吧！

Jean

rong6432 发表于 2012-5-24 08:16

                               
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就是！主要是全面，面对的是所以院感的病人！分类也很清楚！可能是刚刚开始用不习惯吧！

我们才开始做ICU的，先用着看看，老是觉得有什么要补充的没 ~~~~~~~

怡彩纷呈

Jean 发表于 2012-5-24 08:31

                               
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我们才开始做ICU的，先用着看看，老是觉得有什么要补充的没 ~~~~~~~

不好意思！我们医院还没有ICU，我只有理论，没有实践！！不敢妄下结论！！不好意思！

Jean

rong6432 发表于 2012-5-24 08:36

                               
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不好意思！我们医院还没有ICU，我只有理论，没有实践！！不敢妄下结论！！不好意思！

呵呵 ~~~~~还是谢谢你了 ~~~~~~

ZXYYLIYANPING

下载了学习，很全面，谢谢分享！

zhengpeng860606

下载了看了下，跟我们的ICU监测表格差不多，比较全面。

Jean

zhengpeng860606 发表于 2012-5-24 14:40

                               
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下载了看了下，跟我们的ICU监测表格差不多，比较全面。

真的么  开心  嘿嘿~~~~~~~

高山雪莲W

这个表设计的挺好，谢谢，下载了。

beatfish

太仔细，太详细了。谢谢，借鉴了。

bd香麦

已下载，待好好琢磨的学习一下！

zaqxsw

太好了，这个表格很好，很全面。值得学习，谢谢了。

木卫二

好好学习，值得借鉴

繁花似锦

好好学习，天天向上