这2例又是不是SSI?

ywd094

我们是二级医院，手术室、供应室硬件设施比较陈旧、落后，但大院长可谓是积极响应卫生部抗菌药物专项整治号召，采取一刀切方针，给各科下定硬指标要求完成，重点是I类切口抗菌药物预防使用率，即使骨科也要求不超过30%，这段时间我可真是在提心吊胆中过来的啊，重点科室老是去转转，找出问题，然后是争取整改！
近80天下来，各项抗菌药物指标明显改观，除了DDD及住院患者总使用率还超些外均已达标，其中I类切口预防用药率由70%左右下降到了24.6%，所幸的是没有出现一例因未预防用药而发生SSI者（骨科等有植入物手术者有待继续观察），倒是出现了2个这样的病例：
病例甲，男，57岁，2012年3月18日行腰1爆裂性骨折切复内固定术，手术很顺利，用时85分钟左右。
抗菌药物头孢唑啉，术前半小时，术后24小时内。
术后第2天体温38.70C，第三天37.60C，第四天正常。3月29日拆线，无殊。4月5日又出现发热39.00C，4月6日38.00C，4月7日体温正常，但切口换药时发现下段切口裂开，扩创时有大量淡黄色液体（稍混浊）流出（患者伤口一直无红、肿、热、痛）。4月8日清创术见，伤口深部（达腰背盘膜下椎板两侧）组织坏死，无明显脓液，彻底清除坏死组织。经治医生当初考虑深部组织感染，拆除内固定横连装置，局部放置万古霉素粉剂，双侧置对流冲洗管。之后联合静滴头孢曲松和依替米星，并且用庆大霉素灌洗（三联啦！）。4月27日拔除引流管，伤口痊愈。
分泌物采样送检：4月7日（未使用抗菌药物）、8日（术中采样）及16日培养无细菌生长。4月25日分泌物涂片常规未见白细胞及脓细胞（只惜当时已使用数天抗菌素，未在4月7日涂片）。
血培养：4月5日阴性。
3月21日查超敏反应蛋白148mg/L(参考值在<20 mg/L)及血沉71mm/h。
4月5日查超敏反应蛋白69mg/L(参考值在<20 mg/L)及血沉35mm/h。
4月14日查超敏反应蛋白12mg/L(参考值在<20 mg/L)及血沉64mm/h。
4月5日查超敏反应蛋白1.5mg/L(参考值在<20 mg/L)及血沉20mm/h。
血常规数次检查无殊。

病例乙，男，48岁，4月17日行左三踝骨折伴脱位切复内固定术+左桡骨远端骨折切复内固定术，其中左桡骨手术切口旁有2*2大小的皮肤擦伤，左踝部为闭合伤（I类切口）。经治医生考虑左腕部有擦伤，有轻度污染，用了4天的头孢唑啉。5月1日拆线。5月3日发现左腕部切口淡黄色渗液明显，左踝部也有约2公分切口，淡黄色渗液。分泌物涂片未见明显白细胞和脓细胞，培养2天阴性（涂片及培养都在未使用抗菌药物前）。从5月3日开始使用头孢米诺2.0q8h至今。目前切口似乎已愈合。
患者切口一直未见红、肿、热、痛。血常规、血沉及超敏反应蛋白均无阳性表现。

病例甲经省级医院骨科专家会诊考虑对内固定材料过敏反应引起的渗出，病例乙未会诊。
临床上多少对这次抗菌药物整治有抵触情绪，可能有些利益因素在内，当然也是因为对手术室、供应室总体环境不放心。对这两病例，骨科大多数医生认为手术部位感染，骨科主任认为是“低毒”感染，认为30%的比例不切实际，预防使用时间也应适当延长！
到底是不是手术部位感染呢，请各位讨论指导！（文字比较多，老师们辛苦了！）

绿谷

病例甲个人觉得是SSI，过敏反应不可能这么迟出现，实事上临床如果不是考虑感染不可能用这么多的抗生素。
病例乙暂不考虑。

求真务实

病例甲尽管“经省级医院骨科专家会诊考虑对内固定材料过敏反应引起的渗出”；但我认为还是比较符合深部手术切口感染的诊断。手术术部位感染多是因手术过程中接触感染；如手术室、供应室硬件设施比较陈旧、落后更应关注手术过程中的情况。

Jean

个人觉得不能算手术切口感染，因为反复各项感染相关的检查及临床症状都阴性，我觉得还是要从内固定材料上面找原因，可以调查其他使用此种材料的病人之前有无此种情况出现吧，我觉得

yhy8562243

个人认为病例甲象排异反应。谢谢！

青霉素

确实不好判断，虽然这样的手术条件有很多不确定因素，但我倾向于非感染。
首先局部没有炎症的临床表现，渗出液不典型，涂片没有白细胞或脓细胞。
病例甲第一次体温升高应该是吸收热，第二次发热应该的手术部位积液引起，但引流液不是脓液而是稍浑浊的淡黄色液体，引流后体温很快正常，更像局部组织的液化，不能排除手术操作所致。当然，不能不怀疑使用的内固定材料反应。特别是同一患者两处渗出都没有白细胞。

ywd094

早上一上班,就发现有5位老师回复,看到您们的敬业精神!
补充:
1、手术室、供应室设施比较陈旧、落后，主要是指手术室为普通手术室，无净化，手术间少，有时不能做到无菌和有菌手术分开等；供应室仍是手工清洗等。
2、病例甲，第一次扩创的引流液，据经治医生描述稍混浊.第三天以至后来我去看的时候，都是比较清的淡黄色液体。
3、病例甲背部伤口周围有皮疹，提示对敷贴过敏，似乎有过敏体质。