哈佛见闻（转载}

xiesq999

哈佛见闻（转载）
和在协和相似的是，在哈佛医学院，我的主要学习途径也是临床实习，每个月轮转一个科室，而我选择的是麻省总医院（MGH）的普通外科和肿瘤/血液科。麻省总医院是美国历史上建院最早的三家医院之一。目前也是全美数一数二的综合医院之一，在那里实习的两个月每天都会面临各种新鲜事物的冲击，"目不暇接"已然不能概括当时的情景了，因为那些冲击更多地发生在思想上，"Brain storm"或许更贴切。

外科--效率，团队，教学

初到MGH的第一个月是在普通外科度过的。回来以后被大家问得最多的一句话是那里的外科是不是和《Grey's Anatomy》（一部讲述美国外科intern故事的电视剧，在协和的收视率很高）里面一样，可能衣着、场景以及作息时间是大同小异的，但是里面的故事却是有很大的差异。我的一个月外科实习生活如果浓缩成几个关键词的话，应该是：效率、团队、教学。

MGH外科的忙碌最初让我有些措手不及，早上6:00赶到病房查房，晚上8:00离开病房，一天4～7台的手术量，让我真切地体会了一次美国医学生口中"能睡则睡，能吃则吃"（Sleep whenever you can, eat whenever you can.）的外科生活。尽管忙碌并不一定意味着高效，但是这里的忙碌却是效率的前提。整个MGH总共有床位900张，手术室42间，另有10间门诊手术室，每间手术室每天的手术量平均在4台左右，估算了一下他们的手术量之后会很诧异这总共900张床如何能够满足需求。一个月的外科实习之后，多少给了我一些答案。

美国手术的高效率在各个环节都体现得淋漓尽致。首先是住院时间，在MGH一般的甲状腺切除、腹腔镜胆囊切除等手术都是无需住院的，而胃癌根治、结肠癌根治、whipple术等手术患者的住院时间一般为1周。这样的床位利用率常常导致我还没有对某个病人的情况完全熟悉，我的病人名单就已经又换了一轮。当然如此之短的住院时间也是离不开其背后的一套高效的支持系统：MGH有一个术前中心，手术病人术前检查全部在那里完成，于是才能实现入院当天即手术。MGH的每个病房都有称为Case Manager（病例管理员）的人，负责协调患者的出入院事宜。他们会负责联系患者出院后进一步治疗的各种事宜，包括转入附近康复医院继续治疗以及随访等。其次是工作方式，在MGH的外科每天有两次正式的查房，通常是住院总带领整个团队看病人，期间除了跟病人寒暄之外会把换药、拆线、拔引流管等操作一并完成，连病程记录也会在此时完成，因此他们的病人每天都会有两次病程记录，无论病情轻重。而在正式查房之前，Intern通常会先看病人，了解病人的一切情况，包括主诉、生命体征、当天回报的各项检查以及其他科室的会诊意见等。于是，Intern总是那个最最忙碌的身影。如此之高的工作效率是随后手术量的保证。MGH的手术每天早晨8:00准时开台，因此所有的工作必需在八点之前完成，而他们每台手术无论大小一般都只有两个手术大夫，这可能得益于他们先进的拉钩系统，省下了台上拉钩的人手。但是从手术过程的角度看，美国人并不是高效的，他们的一台手术用时与协和相比并不具有优势。可见，高效率的工作方式才是高效率手术的前提和保障。最后是一个高效的电子病例管理系统，病人的一切资料都可以在这样一个系统内获得，包括病历、实验室检查结果、影像学资料以及医嘱等，并且只要这个病人始终在这个医院就诊，那么他一生的资料都将保存在这个系统内。医生可以相当方便地利用院内的任何一台电脑进入这一系统内录入医嘱、病历、手术与各项操作记录，也可以相当便捷地在该系统中查到病人的实验室检查结果、影像学资料以及病理结果等。于是在他们的工作中，除去手术台、病床就是电脑了。如此强大的硬件保障省去了大夫们追结果、取片子、拷病历的时间，也省下了很多诸如外勤之类的劳动力。当然，这样一套系统的价格也是惊人的，据说要几百万美元。

如果说高效率是美国手术留给我最深刻的印象的话，那么留给我最大感动的是那里的团队意识。只要是大家为着共同目标工作着，他们都称为Team（团队）。在病房里，Team通常会由高年住院医、职业护师（nurse practitioner）、Intern和学生组成；在手术室里，Team的成员通常是台上护士、巡回护士、麻醉师、手术医师和学生。当大家为了共同的目标走到一起成为一个Team哪怕是一个临时的team的时候，那种团结与和谐本身就产生了一种巨大的力量。而作为学生，除了团队那种齐心协力工作精神吸引我之外，另外一种不被人忽视的归属感同样令我感怀不已。每当你进入一个新的团队，所要作的第一件事情永远是自我介绍，之后每个人都把你当成是团队里的一分子，喊你的时候绝对不会说"同学......"。而我的名字的读音因为对于美国人而言实在困难，以至于我只能用了一个非官方的英文名。但是当你的耳边充斥的不再是"同学......"之声时，那种感觉其实还是很美妙的。

作为医学生，感触最多的莫过于教学，不仅仅是对于医学生的教学，还有他们外科医师的培养制度。MGH外科的教学氛围相当开放，总是以一种讨论式的方式进行着，教授们总是会首先问你有什么问题，然后在对你的问题做出肯定（通常是一句"good question"）之后洋洋洒洒地就你的问题讨论开去，当然你也可以随后提出你的不同意见，他甚至会很认真地和你讨论你的想法的可行性。手术台上，无菌记号笔的最大用途并不是画手术切口，而是供主刀在术中随时画出各种手术图谱对手术进行讲解。最初上台的时候，对于手术器械的英文名称非常陌生，于是在等待冰冻病理回报的空闲之时请教台上护士各种手术器械的英文名称，台上护士非常热心地给我讲解完一遍之后还对我进行了小小考核，直到她确信我都完全记住为止。而我的intern在手术结束之后，见到我的第一句话通常都是"Any questions for me？"诸如此类的教学时时刻刻都在发生，只要你问，就会有人热心地讲解。在协和，"教学意识"这几个字已经成为评价病房里面各种带教老师的热门词汇，但其实从学生的角度看，"发问意识"也应该成为一个热门词汇，有问才有答，"教学相长"有的时候或许也可以这样解释。在实践方面，我跟着学习如何作病程记录、手术记录以及术后记录，在台上作为医学生能干的也是诸如剪线、打结和缝皮之类的操作，但有机会的时候还可以拿拿电刀，操作一下肠道闭合器或是使用皮钉缝皮。或许是因为人少的缘故，在MGH的实践机会更多、更开放。主刀通常会在要求你操作之前问你以前做过这个操作吗，如果答是，则立即放手让你做，如果答否，那么就遵循"See one, do one, teach one"原则，学习以后再自己实践。

尽管外科一个月的学习让我对MGH的外科教学刮目相看，但是医学生教学比起外科医师培养而言，只能算是"小巫见大巫"了。医学生毕业以后如果选择外科，通常要经过1年的Intern，5年的Resident（住院医）以及年数不等的Fellow阶段。在Intern和住院医阶段，是他们学习的黄金阶段，在其背后有一个非常科学有序的住院医师培养体系。当然我并没有深入了解这一体系是如何运作的，但是手术台上的教学至少从一个侧面反应了这样的一个体系。Intern和住院医并不是管什么病人就上什么手术，他们通常会把Intern安排在门诊手术室做一些比较简单的手术，常见的有乳腺活检、肛瘘、痔疮切除、腹腔镜胆囊切除、甲状腺切除等。主治医生虽然是主刀，但通常扮演指导的角色，而_Intern才是真正执刀手术的人。某天跟着上一台腹腔镜胆囊手术，主治医师始终手把手地指导Intern完成各种腹腔镜操作，讲解各种操作要领，让我不由地羡慕起那个年轻的Intern。另外一次跟着高年住院医和主治上台计划做Whipple手术，上台开腹探查后发现患者已经有肝转移，于是Whipple术取消，主治问高年住院医会怎么向家属交待病情，住院医答："我会说：'对不起，非常不幸的是肿瘤转移了......'"，主治却摇摇头说，"这样他的妻子会以为自己的丈夫死在了手术台上，你应该说'手术结束了，他很好，但是不幸的是肿瘤转移了......'"。这样的言传身教是我对他们的住院医培养体系最最深刻的体会。如果要作比较，我想在医学生阶段，协和与哈佛的学生并不存在太大的差异，但是在住院医阶段，不同的培训体系或者真的带来了质的差异。

内科--熔炉，人性化，会议

内科的工作方式与外科是截然不同的，我的第二个月学习生活便在另外一种截然不同的风格与节奏中开始。我的任务主要是在肿瘤/血液内科的会诊组参加各种院内会诊，而具体工作则是当收到传呼告知某某病人需要会诊后，首先在电子病历系统内对病人的大致情况进行了解，然后到床旁问病史、查体，再写出会诊病历，最后向上级大夫（通常是fellow）汇报并提出自己的会诊意见。随后fellow会跟我一起再去看病人，最后跟主治一通讨论病人情况并由主治向病人解释会诊意见。每一个会诊病例都是这样的一个流程，贯穿始终的是我对于美国熔炉文化以及注重人性化医疗的一点体会。

当我第一次听说有美国这样一个国家的时候，就听说了"大熔炉"这样一个词汇。初到肿瘤/血液内科的第一天就让我深刻地体会到了这种"熔炉"文化。我们的会诊组由主治、fellow和医学生组成，一组4个人却来自四个不同的地方，主治来自法国，说话的时候还带着法国腔，fellow来自爱尔兰，另外一个医学生来自日本。而我们的病人也是来自天南海北，从东半球到西半球，从赤道到极地。一个月的实习生活结束之后，我发现自己对于这种"熔炉"文化有了全新的理解，并且是基于医学的一种理解。人种的多样化带来遗传背景和基因的多样化，于是带来了医学上疾病的多样化，在美国行医，需要知道整个人类的疾病谱。有一次会诊一个非洲来的病人，病例很简单，但是同fellow一起去看病人的路上fellow问我知不知道非洲男性和女性肿瘤发病率第一位的分别是什么，我愣了一下说自己对非洲的情况不了解，fellow便半开玩笑地说，"Come on，we are now living in the global village."。于是这个"地球村"让我惭愧了很久。而主治们给大家侃侃而谈某种疾病的时候也总是先从疾病的发病率和分布情况给大家说起。“熔炉”文化给医学带来的可能是从更宏观的角度看待疾病。

与高效率的外科手术相比，或许内科显得不那么高效，即使一个简单的会诊病例，也要至少经过fellow和主治与病人的两次交流。会诊空闲之时，跟着肿瘤/血液科的大夫们看门诊，平均看一个病人所花费的时间是45分钟，一上午通常只能看2～3个病人。而大夫们把大部分时间花在了跟病人“聊天”以及解释病情上。那些聊天看似无关紧要，其实获得了很多病人的社会背景以及个人史，而在美国，大夫们对于这些内容是相当重视的。某次在门诊翻看一个肺癌脑转移病人的病历，居然看到还有一份社工（social worker）写的病历。里面对病人的家庭、社会背景以及病人就诊时的情绪进行了详细的描述，另外一次会诊一个80多岁结肠癌肝转移的老先生，fellow听完我的病历汇报以后，对病人的社会家庭情况又进行了详细的询问，"他跟谁住在一起，平时由谁照顾他，他有几个孩子，孩子们跟他的关系如何......"一连串的问题又把我问得不知如何作答，可是心里却疑惑这些到底跟治疗有多大的关系。事后fellow告诉我，病人的社会功能有时在治疗上起决定性作用，比如这位老先生，他的肿瘤已经是很晚期了，他能否从化疗中获益基本取决于他的社会功能是否良好，如果他本来就已丧失大部分的社会功能，那么化疗于他可能弊大于利。虽然"社会－生物－医学模式"于我也不是新鲜的概念，但是第一次有了如此深刻与生动的理解。至于解释病情，自然是人性化医疗的集中体现。某次我们的team会诊一个考虑为淋巴瘤的病人，主治走到病人床边就搬了把椅子坐下，然后开始从淋巴瘤的病因谈起，把教科书上的淋巴瘤整个科普化了一遍讲给病人听，结束时还跟病人讨论治疗方案，详细解释治疗过程中可能出现的不良反应，临走时还让我打出一份化疗药物副作用说明留给病人，这个谈话足足持续了一个半小时。这样的低效率或许不是适合我们借鉴的，但是社会－生物－医学模式与人性化医疗的意识却是值得我们学习与思考的。

内科的教学同样搞得有声有色，他们的学习方式主要是大小不等的各种会议，不同的会议适合不同阶段的大夫。在内科的工作不如外科那般繁忙，于是每天各种会议便成为精神粮食与物质粮食的主要来源。肿瘤科是一个非常注重多学科协作的科室，他们每周会有多科会议，此时外科、内科、放疗科、影像学以及病理学的大夫都会坐在一起，分享各自领域的新进展或是对于某个病例展开激烈的讨论。在这些大大小小的会议上，最能够吸引我的是每天中午的住院医会议，或许是因为浅显易懂且不分专业，一个小时的时间内，通常会有3部分的内容，最初5分钟会由一名住院医向大家介绍某个体征或者症状，帮助大家一起复习专业知识，随后会有两个讲座，通常是一个病例讨论，之后是与病例讨论相关的文献回顾或者专题讲座，有点类似我们的内科大查房，但是没有那么正式且气氛较为活跃。另一些时候没有病例讨论，会安排一些大夫给大家讲讲自己新近发表的论文。而每个月的月底，到了换组的时候，则要安排住院医们进行总结，内容十分生动，除了常规介绍自己收了几个病人，病种有哪些之外，他们会给大家讲讲一个月来的奇闻趣事，诸如见过最胖的病人、见过最高的血糖等等。这些会议给人最深刻的体会是气氛活跃，任何人任何时间都可以很礼貌地打断演讲者进行提问，而据说演讲者最喜欢得到的反馈可能也是提问，因为这说明听众很认真并且带着思考地在听，有问题意味着你在思考。

在哈佛学习的日子里，有机会以完全不同的角度看待问题和认识问题，这于我而言是人生中一笔巨大的财富。两个月的时间很短，却有着说不完的故事，但是比故事更长的是它留给我的思考。

阿水

很好的学习氛围，值得我们学习

天使的微笑

见过这文章，早知道国外的医师培养制度和国内不可相提并论的。环境不一样。素质不一样。
没法比。

逸君

谢谢老师的分享，开放的教与学氛围，随时随地的教学意识值得学习借鉴。

玉蝶

看了老师的文章，给人一种耳目睛新的感觉，不同的人文环境，不同的就医流程，新的教学方式、先进的设备等，真的是让我受益非浅。