复发或再感染：困难梭状芽孢杆菌感染的监测

樵夫

复发或再感染：困难梭状芽孢杆菌感染的监测近年来，困难梭状芽孢杆菌(Clostridium difficile) 的感染更为普遍、严重、且更难治疗[1]。目前，建议医疗机构需主动进行监测。在美国，已有许多州明令医疗机构需公开报告困难梭状芽孢杆菌的院内感染率。为建立统一的监测方法，美国疾病控制和预防中心成立了一个困难梭状芽孢杆菌院内感染监测工作小组，去针对新的、反复的、或医疗机构相关的困难梭状芽孢杆菌感染订立暂时性的定义。其中，针对超过一次困难梭状芽孢杆菌感染的病患，监测工作小组认为，第二次困难梭状芽孢杆菌的感染，应根据阳性检测结果的间隔，来归类为复发或再感染。具体而言，该小组建议复发的定义为 2~8 周内发生第二次的感染；而再感染的定义为8 周后发生第二次感染。关于困难梭状芽孢杆菌的基因分型，用聚合链反应 (PCR) 核醣分型的方式去检测在 16S-23S 核醣体 RNAinterspacer 区的多态性变化，是一个快速的基因型鉴定方法。此方式可以简单而反复地执行。在欧洲，已广泛地应用此方法于院内困难梭状芽孢杆菌感染的监控。在本篇研究中，应用PCR 核醣分型来分析发生两次以上感染的患者标本，以确定第二次是由于同一基因型或不同的菌株所导致。研究期间在 2009 年 9 月之前，所有的粪便样本需送到实验室进行困难梭状芽孢杆菌毒素的中和试验。在2009 年 9 月以后，粪便样本会先使用酵素免疫测定法侦测困难梭状芽孢杆菌的共同抗原—谷氨酸脱氢(Glutamate dehydrogenase) 作为筛选，其次是针对所有谷氨酸脱氢 阳性的粪便检体，进行毒素中和试验。以美国的菌种 BAA-1805 (North Americanpulse-field type 1 [NAP1]; toxinotype III,binarytoxin positive) 作为参考菌株。而研究检验了 102 例发生反复困难梭状芽孢杆菌感染的病患。结果显示，发生于八周内的第二次感染，几乎都是由相同的菌株所导致。然而，对于超过八个星期后的发作，大多数(65%) 仍是由原本的菌株所感染，也就是「复发」，而不是新的感染。且研究显示，初次感染到 NAP1 的患者较容易由相同菌株复发，而不是另一个菌株产生第二次感染。使用 PCR 核醣分型来区分复发或再感染有一定的限制。最近，Sethi等人针对52 例已治疗1 到4 周后的困难梭状芽孢杆菌感染者，以培养和分型的方式，作前瞻性的追踪。他们发现，这些患者超过一半成为无症状的带原者，而从病人的周遭环境和/或皮肤培养出的菌株通常和致病菌株相符合。他们假定，无症状的困难梭状芽孢杆菌带原者可能会造成水平传播。这从病理上的解释将是一个「新的感染」[3]。然而依照定义，这被归类为「复发」。根据这个研究的发现，将会改变本研究对观察结果的解释。根据监测工作小组的定义，第二次症状发生于 8 周后，应定义为第二次感染。实际上这些个案大部分是由相同的菌株感染造成复发。在密切监测困难梭状芽孢杆菌感染且需公开报告的时代，若误将复发分类为新的感染，将错误地提高疾病的发生率。而这些不正确的数据，将可能加重医疗机构的经济负担。因此，为了提供更明确的监控定义，PCR 核醣分型应视为一项重要的参考依据。【译者评】过去十年内，对于困难梭状芽孢杆菌的感染控制与治疗，已经是全球公共卫生的一个重要挑战。困难梭状芽孢杆菌感染一般发生于使用广效性抗生素治疗后，在治疗困难梭状芽孢杆菌感染时，其中一个最大的问题就是复发率。本篇研究提出了 8 周内的第二次感染症状大部分都是由同一菌株所导致，超过 8 周的第二次感染症状也有 6 成仍是由同一菌株引起的。困难梭状芽孢杆菌是一种厌氧性的革兰氏阳性梭状杆菌，其芽孢可以抵抗消毒剂且在物体的表面上存活数月之久。经过治疗后，这些患者超过一半成为无症状带原者，而从病人的环境或皮肤培养出的菌株通常和致病菌株一致。在 2006 到 2007年的一个大规模，多个医学中心，前瞻性的的研究中，2.8% 及 3.0% 的病患具院内困难梭状芽孢杆菌感染和带原[2]。回归基本方法，确实施行感染控制，接触传染防护措施、环境清洁、加强手部卫生、减少广效性抗生素、管理抗生素的使用及减少住院天数或许是降低发生率及医疗照护相关感染的唯一方法。【高雄荣民总医院洪宛廷摘评】参考文献1. Kamboj M, Khosa P, Kaltsas A, et al:Relapseversus reinfection: surveillance of Clostridiumdifficile infection. ClinInfect Dis 2011;53:1003-6.2. Loo VG, Bourgault AM,Poirier L, et al:Host and pathogen factors for Clostridium difficile infection and colonization.N Engl J Med 2011;365:1693-703.3. Sethi AK, Al-Nassir WN, Nerandzic MM, etal:Persistence of skin contamination and environmental shedding of Clostridiumdifficile during and after treatment of C. difficile infection.Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:21-7.
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2012-4-29 21:42 上传

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