感染部位比万古霉素的 MIC 值更能预测以万古霉素治疗MRSA菌血症之失败率

樵夫

感染部位比万古霉素的 MIC 值更能预测以万古霉素治疗 methicillin-resistant Staphylococcus aureus 菌血症之失败率

    在过去三十几年来，万古霉素(vancomycin) 一直是治疗 methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)的主流；然而随着vancomycin 的抗药性产生，治疗的失败率也随着vancomycin 的最低抑菌浓度 (minimalinhibitory concentration, MIC) 上升，尤其在 MIC 值≧2 μg/mL 的病例中更是显著。但亦有报告指出与感染对vancomycin 具有感受性的MRSA 比较起来，当病患感染 vancomycin-intermediate  S.aureus (VISA)，heteroresistant VISA (hVISA)，甚或vancomycin-resistantS. aureus (VRSA)时，治疗所需时间的确有所延长，但整体的死亡率并无差别。除此之外，细菌基因型的表现也可能是预测治疗失败的指标，如 accessory generegulator (agr)、 Panton-Valentineleucocidin(PVL) 等。在 2009 年，Infectious Diseases Society of America(IDSA) 便建议在 MRSA 菌血症的病人使用较高的vancomycin 剂量，将trough 浓度维持在 15~20 mg/L，以达到较佳的治疗效果。在美国的University of New Mexico Hospital(UNMH)，即使 99.9% 金黄色葡萄球菌对vancomycin 仍有的感受性，但临床上治疗的失败率依然有上升的趋势；于是，在以 vancomycin 治疗对vancomycin 有感受性的 MRSA 感染时，究竟有哪些因素会影响临床治疗的效果，便成为 Carla 等人所欲解答的重点。

    他们以回溯方式收集并统计了自2002 年至 2009 年，于 UNMH 因MRSA 血流感染而住院 139 位成年病人。这些病人皆以 vancomycin 治疗，有时会配合其他抗生素，但一开始便

使用 linezolid 或 daptomycin 者除外。除了将病人本身的疾病，以及此次感染的严重程度 (以 modified McCabe-Jackson scoring system 表示) 做统计分析之外，也分析了vancomycinMIC 和trough 浓度，以及葡萄球菌 agr 基因及PVL 的表现等，对临床治疗效果的影响程度。结果显示即便MIC 落在定义为有感受度的区间 (治疗成功组MIC90 2 μg/mL，范围 0.75~3；失败组MIC90 2 μg/mL，范围1~4；P value0.2)，仍有近半数 (48.2%) 使用vancomycin 的病人最终治疗失败。其中当菌血症来源为心内膜炎及肺炎时，其治疗失败率有显著的增加 (心内膜炎 OR 3.12，95% CI 1.22~8.21；肺炎OR 7.25，95% CI 1.31~39.9)。治疗失败组其初始的疾病严重度较重(两组比较 P value <0.001)，但即便提升了vancomycin 的trough 浓度，对于治疗效果亦无帮助 (治疗成功组平均trough 15.6±6.1，失败组21.4±12.6，P value 0.002)。此外，病人的年龄、性别及并用的抗生素种类等，在两组间并无差异。最后，针对菌株表现agr 或 PVL 基因的有无做分析，发现对于治疗的成功率亦无显著的影响。

【译者评】

    Vancoymcin 的 MIC，常在临床上作为预测血流感染死亡率的指标；Takesue 等人的研究表示当有 MRSA 菌血症时，以 glycopeptide为第一线治疗的效果，在 MIC 为 2μg/mL 比 MIC ≦1 μg/mL 的效果明显较差，但在非菌血症的情况之下则无此差异。此外，Neuner 等人亦发现心内膜炎、有合并症的MRSA 菌血症、vancomycin MIC 为 2 μg/mL，以及败血性休克等，皆为持续性MRSA 菌血症的独立预测因子。在临床上，后续治疗的效果并非单一变量所能决定，除了MIC 之外，是否还有其他指标能帮助我们更准确地推测病人的预后，正是现今临床研究所欲解答的问题。

对于在 UNMH 单一医学中心所进行的回溯性研究结果，虽然其适用性仍有疑虑，但仍提供我们一个另类的思考方向。在细菌抗药性与日俱增，但抗生素进展迟滞不前的今日，如何尽早掌握用药方向，无论是使用新药，或是旧药新用的合并治疗法，以期救治病人于及时，都是未来研究所需努力的目标。【高雄荣民总医院 郑育容 摘评】


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2012-4-28 23:32 上传

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ajun8877

目前较新预测抗生素治疗临床疗效的是蒙特卡罗模拟，以药效学与药动学指标相结合，引入计算机技术

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