神经外科手术部位感染（Surgical site infection，SSI）
手术部位感染是神经外科术后严重并发症之一，尤其是颅内感染与围手术期死亡率直接相关，严重影响患者的预后。
（一）定义与发病率
1. 定义：外科医生诊断的神经外科SSI是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染（如切口感染、脑服肿、脑膜炎）。手术后30天内发生的感染以及体内植入人工材料(或装置)的手术后1年内发生的感染，都属于SSI。神经外科手术根据部位分为颅脑手术、脊柱手术、周围神经手术，其中颅脑手术SSI发生率相对最高。
2. 我国颅脑手术后颅内感染发生率为2.6%，病死率高达21%。与国外数据略有差异（北美发生率为2.2%，在欧洲发生率则高达5.7%)。
3. 神经外科手术按照切口污染程度可分为4类：1)感染手术：包括脑脓肿、硬脑膜下服肿、骨髓炎等手术，手术后感染发生率为30%~80%；2)污染手术：包括伴有开放性颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤超过4h的手术，感染发生率10%~25%；3)清洁污染手术：包括进入鼻旁窦或乳突的手术，修补颅骨骨折或无菌技术有明显缺陷者，感染发生率为6.8%~15%；4)清洁手术：为选择性非急症手术，手术感染率为2.6%~5%。
（二）神经外科SSI的诊断:
外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染。
1. 外科医生诊断的切口浅部组织感染指手术后30天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染，并符合下列条件之一：
1) 切口浅部组织有化脓性液体。
2) 从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。
3) 具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛。
2. 外科医生诊断的切口深部组织感染指无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：
1) 从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
2) 切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
3) 经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据。
同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染；经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
3. 外科医生诊断的器官/腔隙感染指无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列条件之一：
1) 器官或者腔隙穿刺引流或穿剌出版液。
2) 从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。
3) 经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据。
在神经外科，切口浅部组织感染主要指皮肤或皮下组织感染，切口深部组织感染则包括帽状腱膜下、颅骨膜或脊髓等组织感染。早期症状多不明显，数日后头皮出现红肿。如头皮下积脓，患者会出现发热、白细胞计数增高。需行穿刺抽吸放出脓（积）液并行细菌培养，一般不需切开引流。致病革兰阳性球菌来源于术者和患者皮肤，特别是术者手或脸部及患者皮肤脱屑，在手术过程中污染致病。革兰阴性细菌来源于各种冲洗液或引流系统。
神经外科器官/腔隙感染主要是颅内感染，包括脑膜炎、脑室炎、脑脓肿、硬膜下和硬膜外脓肿等，临床表现为发热、乏力等毒血症症状，脑膜刺激征阳性。细菌性脑膜炎患者的脑脊液细胞学和生化检查出现变化：如白细胞总数升高(多在109/L，多形核中性粒细胞≥80%，甚至可达99%)，氯化物、糖定量降低、蛋白量增高。在腰椎穿刺前使用过抗菌药物的患者，脑脊液细胞数改变可类似病毒性脑膜炎。脑脊液的细菌涂片约10%假阳性，使用过抗菌药物者40%假阴性。脑脊液细菌培养90%可获明确诊断，但国内脑脊液培养确诊率还达不到类似比例。血培养则阳性率低，对诊断帮助不大。
（三）神经外科SSI危险因素
神经外科SSI危险因素包括：脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏；术后切口外引流；手术放置异物(如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等)；手术切口污染；手术持续时间长（>4小时）；再次手术者；伴有其他部位感染(呼吸道、泌尿道等感染)。
（四）神经外科SSI常见病原菌分布及药敏状况
神经外科SSI中，颅内感染的病原菌以革兰阳性菌为主，以葡萄球菌属最为常见，手术切口感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。2008年Mohnarin监测数据显示，外科患者脑脊液常见分离菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌(28%)，金黄色葡萄球菌(21. 5%)，不动杆菌属（14%），肺炎克雷伯菌(5.6%)，
大肠埃希菌(5.6%)，铜绿假单胞菌(4.7%) 0 2005一2009中国CHINET耐药监测数据显示的脑脊液常见分离菌依次为：凝固酶阴性葡萄球菌(42.3%)，不动杆菌属（13.2%），金黄色葡萄球菌(6.1%)，大肠埃希菌(5.5%)，铜绿假单胞菌(5.2%)，肺炎克雷伯菌(4.5%)，粪肠球菌(3.8%)，屎肠球菌(3.1%)等。两项监测结果显示脑脊液常见分离菌分布基本相似。2005-2008Seanir脑脊液病原菌监测数据显示，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及鲍曼不动杆菌为最常见的致病菌。
（五）神经外科SSI抗菌治疗
1. 选择抗菌药物治疗神经外科感染的抗菌治疗原则：
1) 病原检测，明确诊断：细菌性脑膜炎是严重意染，一旦做出临床诊断，应在脑脊液及采血标本送培养后立即开始抗菌药物经验治疗，再根据革兰染色涂片及病原学培养结果，结合药敏及临床疗效为病原菌目标治疗药物选择提供依据。
2) 药物应对所怀疑或已经证实的细菌有良好的抗菌活性。
3) 药物能通过血脑屏障进入脑脊液：临床选择抗菌药物时，应该考虑到药物通过血脑屏障的能力。常用抗菌药物根据脑膜通透性可分为3类：a) 能通过正常血脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异噁唑，甲硝唑，利奈唑胺；b)大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物：青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类；C) 不能通过血脑屏障抗菌药物：氨基糖昔类，多粘菌素，大环内酯类，四环素类和克林霉素。所用药物在脑脊液中的浓度，应比该药物的最小杀菌浓度至少高出数倍。抗菌药物在中枢神经系统的分布与浓度：由于血脑脊液屏障的存在，抗菌药物在脑脊液中的浓度常明显低于血清浓度。然而在脑膜炎症时，由于细菌酸性代谢产物积蓄，导致脑脊液pH下降，引起血/脑脊液的pH梯度升高，而有利于抗菌药物向脑脊液中移动，故脑膜炎越严重，血/脑脊液pH梯度越大，越有利于抗菌药物通过血脑屏障。避免鞘内和脑室内给药。
4) 若联合用药，应选择互相有协同作用的配伍。
2. 经验性治疗：根据细菌流行病学分析，神经外科术后颅内感染主要致病菌中阳性菌以葡萄球菌属为主，阴性菌以不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等为主。革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺高度敏感；革兰阴性菌对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感率高，肠杆菌科对碳青霉烯类高度敏感。经验治疗应联合使用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的药物。
3. 病原菌目标治疗：一旦病原学检查明确，应该根据不同病原菌及药敏选择抗菌药物。
1) 葡萄球菌属：对于MRSA和MRCNS感染，推荐万古霉素或利奈唑胺单用或联合利福平。在非炎性状态下，利奈唑胺透过血脑屏障能力明显优于万古霉素，非炎症性脑膜炎时，为66%~70%，炎症性脑膜炎时药物脑脊液浓度/血浆浓度可达1.2-2.3，而万古霉素仅为同期血浓度的20%~30%。利奈唑胺对MRSA和MRCNS有高度活性(100%)。对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌可选苯唑西林，如敏感，可考虑替莫西林(TMPC)。
2) 肠球菌属：对氨苄西林敏感的肠球菌属，选用氨苄西林单用或联合庆大霉素；若对氨苄西林耐药，选用万古霉素联合利福平；对万古霉素耐药菌株（VRE），选用利奈唑胺。
3) 肠杆菌科细菌：对于产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染，参考药敏可选用碳青霉烯类如美罗培南或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂如头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，非产ESBLs菌株，参考药敏可选用第三、四代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类。
4) 铜绿假单胞菌：可用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、头孢他啶或碳青霉烯类，联合一种氨基糖昔类。
5) 不动杆菌属：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、米诺环素等耐药率低，治疗可以选用头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素等。
（六）神经外科SSI感染预防及抗菌药物应用
患者体温术后每6小时测量1次，术后1天和3天检查手术切口，术后7-8天拆线后，再次检查伤口，量体温、血常规检查、CSF样本做生化、镜检和培养。术后1个月最后一次检查手术切口。任何时候患者体温一旦超过38℃，都要再次检查切口是否有感染迹象，如果表现为阴性，需做CSF样本的细胞学检查和细菌培养，每隔1天进行1次外周血常规检查。
在神经外科清洁手术中，围手术期应用预防性抗菌药物有减少术后感染的作用。在神经外科，金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌是最易引起SSI的病原菌，因此预防用抗菌药物首选头孢唑林或头孢呋辛。用药时机在切皮前20~30分钟，应静脉给药， 20~30分钟内滴完以达到有效药物浓度。因某种限制而选用万古霉素、喹诺酮等，应在术前2小时应用。常用头孢菌素半衰期在1~2小时，若手术时间较长应在3~4小时后重复给药l次，使有效药物浓度覆盖手术全程。半衰期较长的药物一般无需追加剂量。坚持短程用药原则，一般常规择期手术后不必继续使用预防性抗菌药物。若手术前已有污染发生（如开放性创伤）或患者有感染高危因素，可将用药时间延长到24~48小时。
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发表于 2012-4-27 17:09
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