急求助：这个病人怎么了？

阳光

我院脑外科术后的一个病人，持续发热半月余，现病人一般情况好，请大家帮忙分析一下发热原因，
××，男，26岁，6月16日入院，
入院诊断：1、四脑室占位性病变 髓母细胞瘤 2、梗阻性脑积水  3、高血压病Ⅰ期。  
病史：间断性头晕、头痛7年，加重伴走路不稳1年余，偶伴非喷射性呕吐。近2月症状加重。MRI：四脑室占位性病变。
入院查体：体温正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。
6月24日在全麻下行“四脑室占位病变切除术”术程顺利，术后当日体温37.9℃，术后第1至3天体温均正常，36℃—37.2℃。术后第4天（6月28日）至今天（7月14日），体温基本波动在37℃—39℃，日温差＞1℃。术后血象高。
7月4日至6日，7月10日至12日曾有腹泻，黄色稀水便，每日3-8次，大便常规无异常。
6月24日留置尿管，膀胱冲洗2次/日，7月2日拔除尿管。
6月25日脑室引流管引流血性液约250ml，26日引流液变淡，27日拔引流管。7月8日切口拆线，愈合好。
抗生素应用：术后（6月24日至7月14日）头孢曲松2.0静滴，Q12h。
术后未做过脑脊液培养及尿常规检查。
请老师给予指导应完善哪方面的检查，发热原因考虑什么？

星火

脑脊液常规和培养很必要,在体温高时,可以做血培养.查找颅内感染的证据?是否在术后再作MRI?
占位的性质应确定(病理报告)?

[ 本帖最后由 zhangfh 于 2008-7-14 20:03 编辑 ]

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2008-7-14 20:03 上传

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阳光

此病人一直没有脑膜刺激征，术后第二天即清醒，一般情况都好，唯有体温高。是不是也一定要做脑脊液培养啊？

heyuhuan

颅内感染的个别病例出现神经系统的症状可能较晚,我院一例颅内感染的病人,就是发热一个月以后才出现神经系统的症状,第一次脑脊液培养为无菌生长,转入上级医院,再做培养结果为阳性

楚楚

第一，病人目前的血象如何？腹泻，会否引起血流感染？
第二，病人有无尿路感染的症状与体征？留置导尿管，每日膀胱冲洗二次，此为尿路感染的危险因素。

伍六一

1.7月10日至12日曾有腹泻，黄色稀水便，每日3-8次——病毒性腹泻可能性大，属于医院感染。
2.大便常规无异常——排外消化功能异常腹泻、抗菌药物相关性腹泻、痢疾。
3.术后第1至3天体温均正常，36℃—37.2℃。术后第4天至今（7月14日），体温基本波动在37℃—39℃，日温差＞1℃。7月8日切口拆线，愈合好。术后（6月24日至7月14日）头孢曲松2.0静滴，Q12h。——不排除药物热的可能，可否停药两天观察。

阳光

原帖由 楚楚 于 2008-7-14 22:09 发表

                               
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第一，病人目前的血象如何？腹泻，会否引起血流感染？
第二，病人有无尿路感染的症状与体征？留置导尿管，每日膀胱冲洗二次，此为尿路感染的危险因素。

病人自术后血象一直高，具体数值忘记了。:L 明天上班后补上。:)
腹泻是黄色水样便，没有脓血，会否引起血流感染吗？
病人无尿路感染的症状和体征，考虑无症状性菌尿症？是否也要建议做个尿常规和培养？

[ 本帖最后由 阳光 于 2008-7-14 23:02 编辑 ]

阳光

原帖由 伍六一 于 2008-7-14 22:32 发表

                               
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1.7月10日至12日曾有腹泻，黄色稀水便，每日3-8次——病毒性腹泻可能性大，属于医院感染。
2.大便常规无异常——排外消化功能异常腹泻、抗菌药物相关性腹泻、痢疾。
3.术后第1至3天体温均正常，36℃—37.2℃。 ...

也有建议停抗生素的想法，明天跟外科医生建议一下吧，
另外是不是建议同时完善血培养、尿常规及培养、脑脊液常规及培养等检查？
我们外科医生说病人其他一切情况都好，不愿做什么检查呢。就这样让我们去分析指导，真够难为人的。

阳光

原帖由 heyuhuan 于 2008-7-14 22:08 发表

                               
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颅内感染的个别病例出现神经系统的症状可能较晚,我院一例颅内感染的病人,就是发热一个月以后才出现神经系统的症状,第一次脑脊液培养为无菌生长,转入上级医院,再做培养结果为阳性

看来脑脊液培养还是有必要的，我再找找这方面的文献资料吧，谢谢。

伍六一

既然发热，血培养还是应该的，如病人经济状况可以，最好按要求不同时段多次采血培养，但培养的阳性率不会很高。
    如果腹泻停止是因为使用了止泻药的话，请注意观察病情，夏季也可能发生轮状病毒腹泻，可以实验室检查加以排出。
    连续使用头孢曲松（6月24日至7月14日）20天而不做病原学送检，也不调整用药方案好像说不过去，不知临床如何分析发热的原因。
   有必要提醒临床长期使用头孢曲松容易导致肠道菌群失调、呼吸道菌群失调等二重感染。

[ 本帖最后由 伍六一 于 2008-7-15 08:22 编辑 ]

阳光

腹泻停止是自行停止的，未用止泻药，也未加用其他抗菌药物。还是考虑病毒感染吗？现在已经不腹泻了，如何排查？药物相关性腹泻可以排除吧？
临床上就是不知道问题出在哪儿，就把难题甩给我们了。
另外，我院细菌室技术力量跟不上，临床上都不相信他们了。:(

楚楚

https://bbs.sific.com.cn/viewthre ... &extra=page%3D4
看看三剑客会员上传的“抗菌药物引起的药物热”，对你有帮助吗？

阳光

补充血象检查结果：
6月17日（入院第二天），WBC 5.9H 109/L（9是上标），中性粒细胞比率63。0%，淋巴细胞比率33.6%，单核细胞比率3.4%
6月25日（术后第一天），WBC 23.1H 109/L，中性粒细胞比率92.0%，淋巴细胞比率6.4%，单核细胞比率1.6%
6月29日，WBC 12.0H 109/L，中性粒细胞比率81.4%，淋巴细胞比率15.1%，单核细胞比率3.5%
7月4日，WBC 10.9H 109/L），中性粒细胞比率84.5%，淋巴细胞比率12.6%，单核细胞比率2.9%

伍六一

原帖由 阳光 于 2008-7-14 23:54 发表

                               
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腹泻停止是自行停止的，未用止泻药，也未加用其他抗菌药物。还是考虑病毒感染吗？现在已经不腹泻了，如何排查？药物相关性腹泻可以排除吧？
临床上就是不知道问题出在哪儿，就把难题甩给我们了。
另外，我院细 ...

一过性腹泻，病毒性腹泻可能性不大，可以考虑气候、饮食、精神等因素引起的非感染性腹泻，既然好了就不理它了。发热不排除药物热，尝试一下换药或者停药如何？

阳光

楚版，真不知道该怎么感谢你才好，真是雪中送炭啊，你提供的资料已经学习了，非常有用。谢谢。

绿谷

根据你提供的血象，中性粒细胞都是偏高，感染肯定存在。至于部位在哪儿？
1、颅内不像，颅内感染的迹象无如脑膜或脑炎刺激症等。
2、尿路感染不能排除，留置尿管8天，没做尿常规不合理，另一点膀胱冲洗不主张（因易引起逆行感染）。
3、感染性腹泻不能排除，特别是病毒性腹泻可能性大，它可表现黄水样便、大便常规无异常、自限性疾病。
4、败血症?因留置的管子存在，做血培养可排除。

阳光

今天准备建议医生暂停用所有药物，呵呵，要先查资料，做到准备充分，要不会被临床医生反问的哑口无言的。

[ 本帖最后由 阳光 于 2008-7-15 09:28 编辑 ]

阳光

已经跟临床建议如下：停用所有输液药物，查胸片，尿常规，血沉。临床医生对于停用药物表示赞同，但对于做检查只是说尽量配合（来自方方面面的原因，我们的工作实在很难做:Q ）。

今天又去病房看了病人，病人今天开始出现了轻咳，舌苔很厚，中间部分很黄，周围是厚厚的白色，需要查个霉菌吗？
另外，详细问了下腹泻时的情况，黄色稀水便，带有蛋花状物。可否考虑消化不良性腹泻？跟应用抗菌药物有关吗？算院感吗？

楚楚

原帖由 阳光 于 2008-7-15 09:15 发表

                               
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楚版，真不知道该怎么感谢你才好，真是雪中送炭啊，你提供的资料已经学习了，非常有用。谢谢。

经常到论坛里来谈谈你的看法，经验，体会，，，，，就是最大的感谢哦;P

石桥wshh1975

原帖由 阳光 于 2008-7-15 10:57 发表

                               
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已经跟临床建议如下：停用所有输液药物，查胸片，尿常规，血沉。临床医生对于停用药物表示赞同，但对于做检查只是说尽量配合（来自方方面面的原因，我们的工作实在很难做:Q ）。

今天又去病房看了病人，病人 ...

需要排除一下抗生素使用导致的伪膜性肠炎。
另外，临床上排除了中枢性高热的可能了吗？