急性外伤病人入院即做细菌培养有意义吗？

楚楚

某病人1/6因小腿外伤入院，清创缝合时采集坏死组织做了微生物培养，结果：鲍曼不动杆菌和腐生葡萄球菌。
   鲍曼不动杆菌
   S：替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、米诺环素、左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星、复方新诺明。
   R：哌拉西林/舒巴坦
   I：哌拉西林、四环素、头孢噻肟
   腐生葡萄球菌
   S：复方新诺明、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁、环丙沙星、加替沙星、利福平、利萘唑胺、左氧氟沙星
   R：头孢西丁、红霉素、克林霉素、阿奇霉素、青霉素
   I：米诺环素
   目前体温正常。
   2/6：白细胞10.33、中性80.7%、单核11.1、中性计数8.33、单核计数1.15。
   6/6：中性75.5%、淋巴12.6。
   其它无任何异棠症状和体征。
   目前使用的抗菌药物为头孢孟多。
   现在我想问：
   一、新鲜伤口是否有必要入院即进行微生物培养？
   二、既然培养出细菌，而且我认为是定植菌，是否应该针对这些细菌预防使用抗菌药物？

   

欢迎大家参与讨论！

巴斯德之徒

根据你描述的情况分析(特别是所用药物,是两种分离菌都耐药的药物,相当于没有用药,但病人情况却良好),所分离之细菌均为定植菌(或者创面的污染菌),并未引起感染,不需要用药,只需按时认真清创即可.

绿谷

急诊外伤病人清创时取采样标本，我个人认为该医生做得非常好，为他以后治疗奠定基础。虽然培养出是条件致病菌，但条件改变后可能引起治病，这时医生可根据培养结果先采取经验性治疗，同时再送检，与原来相比较，不过病人什么也发生那就更好了。
该病人入院时如外伤超过6－8小时，原则上可给予抗生素预防用药。另外也要看当时病人受伤时污染情况而定。

绿谷

刚才漏字了，不过病人什么也“没”发生那就更好了。清创换药是最重要了。:run :run

楚楚

谢谢各位专家！抗菌药物的滥用问题确实令人头疼，几年来我们都在努力，可我们的职责只是参与、指导！全院性的改革行动始终没有开展起来，我经常是心急如焚，只能经常与临床科主任、医生进行苦口婆心地交流，所幸的是经过长久的努力，科主任和医生还行，经常听取我们的建议，还常让我们参与感染性疾病的会诊，尤其是科主任不愿得罪的“硬骨头”，要么是扛着我们的旗号进行批评，要么是直接让我们去得罪人，好在我们现在已练就一身钢锄铁骨啦，说一次不行再说，又再说，有时还是有些成就感的。但要说服医院全员行动起来，还有相当的难度。

[ 本帖最后由 楚楚 于 2007-6-15 11:35 编辑 ]

木瓜

原帖由 绿谷 于 2007-6-8 15:17 发表

                               
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急诊外伤病人清创时取采样标本，我个人认为该医生做得非常好，为他以后治疗奠定基础。虽然培养出是条件致病菌，但条件改变后可能引起治病，这时医生可根据培养结果先采取经验性治疗，同时再送检，与原来相比较， ...

    我觉得伤口怀疑有感染时才送微生物学检查，而像这种新鲜伤口就没有必要了。如果这种要送的话，刚手完的病人切口不也要送吗，这不也可以为以后手术后切口感染奠定基础？
    培养出的细菌觉得是污染菌。即使没有微生物检查结果，这种开放性的外伤在围术期预防用药里应属污染伤口，是有预防用药的指征的。该用多少天也不好说。因为按照规范来，大家都知道。但临床碰到这种情况大多心里没底，这也促使了抗生素的滥用吧。

绿谷

某病人1/6因小腿外伤入院，清创缝合时采集“坏死”组织做了微生物培养，这里的“坏死”，我想还算新鲜伤口吗？

楚楚

这里所指的“坏死”不是指感染性坏死组织，而是指机械性损害组织。此病人为外伤一小时入院。你倒是提出了一个新问题：什么叫新鲜伤口？什么叫陈旧性伤口？大家是不是可以讨论讨论呢？

一碗汤

外伤数小时入院的病人,清创时不必做细菌培养,无意义!浪费医疗资源!增加病人医疗负担!

楚楚

以上各位都说得特别好！感谢大家的参与。科室正在进行一项课题研究，所以此病人入院即对伤口进行了微生物培养，并不是一种常规做法。针对这种情况，我只是想与大家探讨一下，入院调查伤口定植菌的情况，是否有利于预防性抗菌药物种类的选择。

hxwsw

这个贴子很有临床实际意义！我院目前所有急诊外伤病人（特别是骨科新病人），新鲜伤口全都要做细菌涂片和培养，而且对涂片结果要得很急，值夜班遇上几例一晚就别想休息了！！！！
由于我室夜班后第二天上午还得上班，针对此问题同临床有过沟通，目前尚未达到效果，双方观点有些出入，希望大家就以上问题出出主意或发表您的意见！！

楚楚

我同意H版主的意见，这个话题很有临床意义！据研究细菌在伤口定植以后，预防性使用抗菌药物就失去了预防的意义，这也是《抗菌药物临床合理使用指导原则》中为什么要求择期手术病人在麻醉诱导期或切皮前30分钟预防使用抗菌药物的原因。因此，急诊外伤病人，研究其细菌定植情况，是否可以对伤口感染的预防（或者说是有预见性地治疗）提供科学依据，有其重要的现实意义！大家以为如何呢？

yngmfc

创面小的急外伤，无须预防使用抗生素，创面太大可适当预防使用抗菌素，但在清创时一定要彻底。采集细菌培养没有意义，对抗生素预防使用没有指导意义。

楚楚

神啦，你咋知道的呢？:P :P

木瓜

原帖由 楚楚 于 2007-8-2 14:56 发表

                               
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神啦，你咋知道的呢？:P :P

我还是觉得这种新鲜伤口的培养没有意义。这种培养的结果对临床指导用药是没有意义的，有意义的是这种类型感染的伤口的病原学分布情况，经验用药也应根据这个来，而不是未发生感染前的培养的结果。

巴斯德之徒

同意木瓜版主的意见,定植不见得就一定会发生感染,所以做这样的统计或调查,虽然目的是为了了解定植与感染的相关性,可能也有这样的用意:如果发生感染的话采用什么抗生素进行治疗等等,但其实并没有什么实际意义的.

xiangboshu

原帖由 木瓜 于 2007-8-18 12:21 发表

                               
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我还是觉得这种新鲜伤口的培养没有意义。这种培养的结果对临床指导用药是没有意义的，有意义的是这种类型感染的伤口的病原学分布情况，经验用药也应根据这个来，而不是未发生感染前的培养的结果。

严重同意！未发生感染前做的培养可能会培养出定植菌及各种各样的污染菌，这样的结果对指导用药有什么意义？再说用药也是针对感染的病原体的，只有调查出的感染的病例的病原谱对指导用药才有意义。

楚楚

根据《中国外科部位感染的预防指南》：
污染切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性感染炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显污染 (如开胸心脏按压）者。
4. 预防性应用抗感染药物
1) 抗感染药物仅为SSI 预防的辅助策略，但正确应用抗感染药物可以将SSI 发生率降低5倍。仅在需要的时侯才预防性使用抗感染药物。应针对切口类型、当地医院和特定手术SSI 的常见致病菌决定预防性使用抗感染药物的类型与时机。
2) 清洁切口仅于切开皮肤前两小时内、半小时前使用一次半衰期较长的抗感染药物即可。使用的剂量应确保血液和组织中的浓度高于常见致病菌的MIC。手术过程中直至手术结束后数小时，应保持血和组织中抗感染药物的有效浓度。应尽量使用半衰期长的抗感染药物。使用半衰期短的药物，手术长于半衰期的，还应加用一次药物。亦可不使用抗感染药物。
3) 对清洁污染切口，可根据污染物的特点选用抗感染药物的类型。预防性抗感染药物始于术前两小时内，但亦不宜超过三天。
4) 如为污染和污秽切口，则应根据伤口细菌培养与药敏选择抗感染药物；如无细菌学资料，则可据感染特点与当地细菌流行病学资料选用抗感染药物。如感染严重，还可选择II、III 或IV 代头孢菌素、四代喹诺酮类药物。污染和污秽切口的抗感染药物使用属治疗性质，可在感染症状消失3 至5 天后停药。
那么红字部分应该怎么理解呢？:L

缭绕

不管你有没有做细菌学，污染和污秽切口是肯定要用抗菌药物了，而且用了还可能会感染！有很多不可避免的原因，使“彻底清创”成为一句理想的口号！此时报告的细菌学只能说是可能是感染菌、也可能是污染或定植菌，但可以作为几天后伤口渗液或脓液的对照，做为用抗菌药物的参考。所以俺赞成医生多采几个样。