耐药性肺结核：一直在身边，从未走远

细菌耐药

耐药性肺结核：一直在身边，从未走远
2012-03-23 14:32 来源：丁香园 作者：sunchinababy

在2004年的新年前夜，Anna Watterson在经历了几个月的体重减轻、发热、盗汗、呼吸浅短后，因为咳血被送到了医院。对于一个生活在繁华的英国首都伦敦，经济宽裕的实习生律师来说，Watterson被诊断为结核病，一种通常和贫穷相关联的古老的疾病，看起来是很奇怪的一件事情。她说，得知自己是患结核后，她的心情也放松了，她明白是什么原因导致她被病痛折磨如此之久。

但是，当发现医师给的三联抗生素治疗方案无法有效遏制细菌感染时，她之前的轻松变成了恐惧。经过6个月口服治疗无效后，Watterson被告知其感染了多重结核杆菌耐药（MDR-TB），她将被迫在隔离病房呆上几个月，同时将采用注射药物的治疗方案，该方案的副反应是呕吐、淤血和不能见阳光。她说：“我的朋友们都被此事真正震惊了，她们中的大多数都仅仅从阅读维多利亚时期的小说才听说过TB。”在富裕的西方人看来，结核病常常被认为是一个发生在十八至十九世纪那般久远年代的疾病，那时穷困的妇女和儿童在患上一种叫作“销蚀性疾病”或“白色瘟疫”的疾病后逐渐走向死亡。

全球范围内包括一些发达国家乃至非洲和亚洲，耐药性TB的感染率曾一度快速升高过，但这很快就变成了历史。伦敦曾被旧称为“欧洲的结核之都”，然而最近的一项研究记录了一些发生在印度被称为“完全耐药结核”的新病例，暗示着这个疾病的现代版将变得更加糟糕。伦敦卫生和热带医学院的结核病专家Ruth McNerney说：“我们不能接受把这个恶魔从袋子里放出来的后果，因为一旦这种耐药结核菌的流行变成现实，我不知道怎么去控制它。”

国际警报

2010年，有880万人感染了TB，位于日内瓦的世界卫生组织（WHO）预计，到2015年将有超过200万人感染多种耐药结核菌。当前世界范围内的TB死亡率是每分钟死亡2～3人。令人惊讶的是，发生在印度且无法治愈的结核感染病例已在国际上引起一定惊慌。WHO在星期三召开了一次会议，讨论这种新耐药株是否对对现有已知的所有抗结核药物都耐药，并讨论对其是否需要给一个新的分类命名：“完全耐药结核杆菌”，或TDR-TB。

如果是这样，对TB的分类将增加一个新的等级，几年来，人们把能在6个月内通过抗生素治愈的结核划分为正常TB，继而衍生出多重耐药TB（MDR-TB），再然后出现了广泛耐药TB（XDR-TB）。来自WHO结核病遏制联盟（Stop TB Partnership）的Lucica Ditiu医生说，TB演变过程中最令人沮丧的是：是人类自己制造了这种全耐药结核病。和其他细菌一样，结核分枝杆菌也能通过自身进化获得耐受抗生素的能力。病人被给予的治疗疗程越多且无法完成疗程，则结核杆菌的耐受及传播能力将越强。Ditiu医生说：“是医生、卫生保健工作人员、护士和整个卫生保健系统制造了MDR-TB。这并不是来自自然的的一个漏洞，也不是一个自然突变的结果。它的出现是因为病人被糟糕对待——不是提供了质量差的药物，就是没有提高足够的药物，或者就是没有经过充分的观察以致于病人没有完成全部治疗疗程。”

WHO开会讨论最近发现的一些耐受抗结核药物的极端病例在某种程度上给了Ditiu医生一些鼓励。但她说WHO把工作重心放在国际指南和治疗手册的具体描述上，对于那些病人来说并没有产生太多实质改变：“更为重要的是人类在此过程中的戏剧性和悲剧性，无论是MDR、XDR还是TDR，这些对于病人来说并没有什么不同。他们中的大多数人都将面临一个非常不幸的命运。”

当药物不再有效

发生在印度的情况只是一个佐证.来自印度孟买Hinduja国立医院的结核病防治专家ZarirUdwadia于去年下半年在《Clinical Infectious Diseases》发表了一篇报道，其中记录了4例TDR-TB的病例。他告诉路透社记者说他，现在已经鉴别出12例已无法采取有效治疗措施的病例，其中 3人已经死亡。他已经对这些病人样本中分离培养的细菌试用用了一个又一个强力的抗结核药物，包括一线治疗药物：异烟肼、利福平、链霉素，和一些二线药物诸如：莫西沙星、卡那霉素、乙硫异烟胺等。然而，每种药物都失败了。和别人一样，Udwadia医生对恶劣的治疗条件也非常厌恶。在印度不需处方的抗生素滥用是非常普遍的，可以这么说，这个国家是全世界MDR-TB感染最重的区域之一（大约有10万病例）。

Udwadia医生的团队最近作了一项调查，发现在孟买有超过1200万人经常生活在条件恶劣和过于拥挤的环境中，同时在一个未受有效管理街区里调查发现：在106位医生中只有5位医生能够给有待确证是否是MDR-TB的病人开出正确的处方。大多数的处方都是不恰当的，只会使病人的情况变得更糟糕――加速转变为MDR-TB再到XDR-TB直至TDR-TB。正如Udwadia医生所言，孟买的研究报道意味着TDR-TB的发生是“一个预期将会发生的事件”。“必须要经过若干年大量滥用各种抗生素使其耐受性放大，才能达到这个程度。除了印度没有其它任何一个国家会如此自由支配使用二线药物。”

传播

看上去似乎是使用抗生素越谨慎，将更有利于抵御细菌的侵袭。专家似乎不相信这个说法，否则很早就会提倡这点。处理TB的最大困难之一在于它传播方便而且快速。通过一个只有有限空间的交通工具，TB可以随着携带者轻易地“搭便车”到世界上各个地方。这其中最好的例子就是XTR-TB，它在2006年首次在南非爆发，曾经一度引起过全世界的广泛关注。但仅仅过去了4年，即2010年，WHO称全世界范围内已经有58个国家报道了发现至少有一起“记录在案”耐药结核病例。Ditiu医生担心同样的模式会发生在TDR-TB上。她说：“TDR-TB正在传播，此刻我们谈话的时候就在传播。形势非常令人担忧！”

Anna Watterson在受MDR-TB的感染后，经历了19个月的非正常生活，并成功痊愈。她目前是一个工作在伦敦地方法庭的专门律师，但她到现在也不知道究竟在哪里感染上了结核。那段时间她居住在布伦特自治市的西北部，那里是有着很多外来移民的贫穷地带。和伦敦城市里的几百万人一样，她大多数时候都是乘坐地铁来回往返上班。Watterson在几年前还曾到印度旅游过，由于TB可以在人体潜伏很长时间，因此并不能排除她是否在印度已经感染了TB。Ditiu医生说：“你不可能与世隔绝，我们对于TB的认识过于乐观，以为它早已经离我们而去。但事实上它正在发展中国家传播流行，根本没有离开过我们！”

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是呀，现在活动性肺结核非常多，我院收治的耐药肺结核也不在少数。看来，肺结核的防治，任重而道远！

心语心愿

我们的结核病人也越来越多，治疗效果不尽如人意。从今年开始，结核病门诊又开在了感染性疾病科（以前多数到CDC），我们的管理难度又增加了。