抗菌药物监管可节约大量不必要的花费

星火

INFECT CONT HOSP EP：抗生素监管可节约大量不必要的花费

2012-03-26 22:21 来源：丁香园 作者：zhihui_li

节制不必要的抗生素使用，是我们抵御耐药性感染传播的最好方法。一项新的研究表明对抗菌药物管理的另一个好处：现在一些并不利于患者的治疗做造成的浪费会大幅减少，甚至可能会节约数百万美元。

研究结果将正式发表于四月份出版的《感染控制及医院流行病学杂志》，这是美国医疗保健流行病学学会的主办杂志，该项研究将引出一个以抗生素管理为焦点的专门话题进行讨论。抗菌药物的管理方案和干预措施会帮助医生在处方时知道：当病人必需抗生素治疗时，选择什么样的抗生素以及制定怎样的治疗方案才是针对患者自身的最好治疗方案。

该项研究对马里兰大学医学中心(UMMC)的抗菌管理方案进行了长达7年的评估，该管理方案使得医院抗菌药物的年度预算在第三年就缩减了$300万。七年之后，每位病人每天的抗菌素花费减了将近50%。同时跨医院各部门的成本节约也是显而易见的，包括癌症中心、创伤中心、内外科的重症监护病房，还有***中心。

重要的是，这些节约并没有使得患者的医疗服务质量有任何的打折扣。研究显示这些节约没有增加死亡率、也没有延长住院时间或增加患者的二次入院率。

尽管这些都显得非常成功，但是在2008年，该方案由于被认为会带来更多的就诊传染病而不得不终止。然而这一决定所造成的后果也是非常直接的，据研究显示：在该方案终止之后的两年内，抗生素的花费增加了32%——将近$2百万。

该项研究的第一作者、马里兰大学医学中心(UMMC)抗菌素应用效果监管主任Harold Standiford博士说，“我们的研究结果表明类似在UMMC实施的抗菌素监管方案是安全、有效的，同时从经济的角度考虑也会带来很大的益处。”

UMMC方案的核心组成部分是一个抗生素监测小组(AMT)，这个小组包括一个感染性疾病科医生和一个经过感染性疾病培训的临床药师。AMT小组每天轮班并实时监测抗生素的使用情况，当推荐治疗方案有所改变时，他们将会实施积极的干预措施以及适当的教育。此外，在讨论处方抗生素的变化及发展的相关措施和指南过程中，该小组也起到一定的导向作用。

当该方案被终止的时候， AMT被解散，这也有利于更多的其他额外人员在整个医院提供传染病的咨询，包括在一些特殊地区对极特殊患者的照顾。我们相信这些其他的额外人员，尽管分散，但他们一样会提供恰当的抗生素监管，同时他们也将为AMT的存在做出最好的阐释。此外，之前那项终止监管的决定最终被证明是高成本的，由于这项研究的结果，医疗中心已重新启动一项修改后的监管方案，同时也包括对AMT的重组。

Standiford博士说，“我们的研究表明致力于监管不仅有利于保护我们日益萎缩的抗生素工具，同时也有助于减少医疗保健护理上不必要的浪费。我们相信这将是一个值得我们时刻谨记的经验：集中一切可用的资源、力量致力于抗生素的监管方案。”

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我努力了，可是围手术期的使用还是不合理，原来总要用抗生素，现在改为术后用，术前30分钟执行的不好，也分类谈话了，好多医院都是药剂科在管，我们医院好像就我说的多，估计别人都烦了，因为我是护士，估计说服力也不够，教教我吧，能用点什么别的方法让医生大人们接受我的意见，相关的资料都学了，效果不好呢

星火

IDSA：大多数鼻窦感染并不需要抗生素

2012-03-26 22:25 来源：丁香园 作者：bailangwang

美国传染病协会发布了第一个鼻窦炎指南，帮助医生区分细菌性和病毒性鼻窦炎。

绝大多数鼻窦感染是由病毒引发的，不能用抗生素治疗。

每年将近有七分之一的人被诊断为鼻窦炎。尽管鼻窦感染是应用抗生素的第五大首要原因，但90%到98%的病例是由病毒引发的，对其应用抗生素是无效的。不合理应用抗生素会导致超级耐药菌的产生。

“目前还没有简便快速的方法来确定鼻窦感染的元凶是病毒还是细菌，因此许多医生给患者开抗生素‘以防万一’。”温哥华British Columbia大学传染病学名誉教授、指南制定小组主席Anthony W. Chow博士说，“然而，如果大多数感染是由病毒引发的，抗生素不但无效而且还会因增强细菌耐药性而对机体造成伤害。另外病人还要承受不必要的药物副作用和额外的经济负担。

IDSA以此为主题制定的第一个指南提供了疾病的特征性表现以帮助医生区分病毒性或细菌性鼻窦感染。急性鼻窦炎是鼻腔和鼻窦通道的炎症，其表现是鼻子一侧会有不舒适的压迫感，并持续数周。大多数鼻窦感染发生于感冒或其他上呼吸道感染后，但其它因素如过敏原和环境刺激也会引发。

指南建议用阿莫西林—克拉维酸来治疗细菌性鼻窦感染，而目前的标准疗法只用阿莫西林。克拉维酸通过抑制分解抗生素的酶来克服细菌耐药性。指南同时不建议使用其他常规抗生素，包括阿奇霉素、克拉霉素和甲氧氨苄-磺胺甲噁唑，因为它们可以增强细菌耐药性。

新指南建议使用阿莫西林-克拉维酸而不是阿莫西林，这一点是与其他组织制定的旧指南的主要区别。Chow博士指出，提出这条建议的原因是细菌耐药性升级，以及肺炎球菌疫苗广泛应用造成致病菌模式的改变。

IDSA指南应用新的GRADE系统（建议分级评定、发展和评估），此系统致力于评估证据的质量和建议的强度。

新的IDSA指南指出，之前旧指南引用的随机对照试验大多数没有区分细菌性和病毒性感染，因此可能提不出最好的建议。

“这是应用GRADE系统制定的、第一次以证据为基础的鼻窦炎指南”该指南的合著者、Northeast Ohio医学院传染病系主任Thomas M. File Jr博士说，“医护人员在治疗鼻窦炎感染时面临很多困难，而该指南提供了最好的可行性建议。指南清楚地阐明了每条建议所依据的证据的等级，并指出我们需要在哪些方面投入更多研究。”

IDSA鼻窦炎指南包含了许多其它建议，包括：

怎样区别—指南指出如果出现下列症状，鼻窦炎可能是由细菌引发的，应当用抗生素治疗：症状持续≥10天且无缓解迹象（之前的指南建议观察7天）；或症状严重，包括高烧102度甚至更高，流涕并且面部疼痛持续3-4天等一系列症状；或症状加重，有新的发热、头痛或流涕加重，典型的是在上呼吸道感染后，持续5天或6天并且开始时似乎可以缓解。

更短的治疗时间—目前的大多数指南对细菌感染建议给予10天至两周的抗生素治疗。然而，IDSA指南建议5至7天的抗生素治疗足够了，这样不会引起细菌耐药性。同时，IDSA指南仍旧建议儿童接受与10天至两周的抗生素治疗。

避免使用抗充血药和抗组胺药—鼻窦感染不论是细菌性的还是病毒性的，抗充血药和抗组胺药都是无益的，而且有可能使症状加重。鼻道甾体类药物有助于缓解有过敏史患者的鼻窦炎症状。

盐水冲洗可能有益—指南建议用无菌溶液冲洗鼻腔，包括用喷雾、点滴、或流体冲洗，这样可能有助缓解症状。然而，指南提到这可能对儿童无益，因为他们对这种治疗的依从性差。

为了缓解鼻窦感染症状，File博士说他建议患者服用醋氨酚缓解鼻窦疼痛，使用盐水冲洗鼻腔以及喝大量水。

该指南不是强制性的，不会代替医生的判断，而是支持决策制定过程，即一定要根据每位患者的具体情况分别处理。

星火

每天两次使用抗生素可提高治疗依从性

2012-03-11 22:07 来源：丁香园 作者：dijiadijia

2012年3月8日，西班牙的一项研究表明，每日两次阿莫西林/克拉维酸（力百汀 XR, 葛兰素史克），而不是每天三次（力百汀，葛兰素史克），可能是提高治疗依从性的关键。研究人员发现，每日制定用药两次的患者与那些每日制定服药三次的患者相比，服用的β-内酰胺类抗生素更多（84.5％±22.8％比72.7％±20.1％，P <0.001）。另外，制定每日服药两次的患者中，72.6％的患者至少服了80％的方案规定剂量的药物（而每日需服药三次的只达到47.3％; P <0.001）。

西班牙塔拉戈纳Rovira I Virgili大学的卡尔博士和他的同事认为，抗生素治疗失败和临床疗效差的主要原因已确定是因为患者的治疗依从性差。作者还指出，患者进行自己医治吃剩下的药片也有利于细菌耐药性的出现。服用药代动力学增强的阿莫西林/克拉维酸的配方的患者，即每天服用两次，与传统的服用抗生素方法即每天三次相比，患者服药间隔依从性同样明显增高（54.8％比19.8％，P <0.001）。作者写道，“大多数临床情况下，特别是那些涉及抗生素的治疗，每次服药的时间间隔是极其重要的......服药间隔延长，不仅降低药效，而且还有助于抗生素耐药病原体的出现”。呼吸病学杂志将于3月5日在网上发表这项研究。

每天两次的阿莫西林/克拉维酸有效提高间隔和剂量的依从性

在常规临床实践中进行非随机观察研究，由主治医生选择抗生素。纳入下呼吸道感染和其他社区获得性感染的患者（N =240），一种用药方案为125 mg的阿莫西林/克拉维酸，每天两次2000 mg，共7天（N =73[30.4％]）。另一种为125的阿莫西林/克拉维酸每天三次500mg共8天（N =167[69.6％]）。通过电子服药事件监测系统评估患者的依从性，每个药瓶的每次开启都被记录下来。虽然这两组两天后都表现出依从性下降，但每日服药两次组的依从性下降的更少些（第3天：82.2％比66.5％，P <0.05];第4天：76.7％比51.8％ [P <0.01];第5天：73.9％比42.8％，P <0.001];第6天：68.5％VS 33.7％，P <0.001];第7天：52.1％比28.3％，P <.001 ]）。

每日服用三次阿莫西林/克拉维酸的患者经常忘了服用中午的那次（47.1％），其次是晚上和早晨的服药（分别为27.8％和25.1％，）。作者写道，“这种差异可能与患者仍然工作，而他们可能发现很难在工作时间服药相关，”并指出，有些患者临床症状减轻时可能会停止服用抗生素。研究人员还发现，依从性更高的每日两次用药组：每12±6小时服药一次，54.8％的患者能完成至少80％的抗生素疗程，与间隔8±4小时服药一次每天三次方案相比，只有19.8％的患者完成（P <0.001）。作者建议，“如果我们想增加抗生素治疗的依从性，我们必须考虑到患者的行为。应考虑使用对患者来说更方便的治疗方案”。他们指出，每天两次服用阿莫西林/克拉维酸，可能适合片类药物，并可减少被患者忘服的次数。这项研究的限制性为其研究的非随机性，而且没有重视治疗效果。另外，依从性没有与药物浓度直接进行相关，所以有当药瓶打开后患者没有服药或吃了不止一次剂量的可能。

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405321031 发表于 2012-3-27 20:41

                               
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我努力了，可是围手术期的使用还是不合理，原来总要用抗生素，现在改为术后用，术前30分钟执行的不好，也分 ...

老师我们要升二乙，基层医院。抗生素使用规章制度与执行情况，是指什么意思，我要统计然后有改进措施吗？我做事都没有什么记录呢，头疼

toto

405321031 发表于 2012-3-27 20:41

                               
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我努力了，可是围手术期的使用还是不合理，原来总要用抗生素，现在改为术后用，术前30分钟执行的不好，也分 ...

你只是参与管理，没必要将药剂科的事情做了。

405321031

toto 发表于 2012-3-27 21:32

                               
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你只是参与管理，没必要将药剂科的事情做了。

那我具体该做些什么啊?每次抗菌药物的整治活动领导都提院感办呢

ajun8877

依从性是药学服务之中比较常见的研究内容

花河

路过，学习 了。周围人好多是鼻炎，但都是过敏性的

小雨点儿

关键是这些意识临床要让医生认识到，抗生素才会被主动合理使用。

小敏鱼飞

zhangfh(星火） 发表于 2012-3-27 20:48

                               
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IDSA：大多数鼻窦感染并不需要抗生素

2012-03-26 22:25 来源：丁香园 作者：bailangwang

这个学习了哈，我与临床医师也讨论过类似问题，鼻窦炎不一定是细菌感染，只是炎症表现，就不宜使用抗菌药物。我院耳鼻喉科用药还较规范，严重的就用阿莫西林克拉维酸钾。

小敏鱼飞

zhangfh(星火） 发表于 2012-3-27 20:53

                               
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每天两次使用抗生素可提高治疗依从性

2012-03-11 22:07 来源：丁香园 作者：dijiadijia

这项研究有多大的意义，仅仅是为了依从性，将服药间隔时间更改？这个依据不够充分吧，服药间隔时间要根据药物半衰期的，至于病人的依从性可从其他方面提高呀，比较宣传教育、定时器提醒等等。
仅表达个人观点，持少许怀疑态度。

玉玲珑

非常好的资料，这些循证数据从一个侧面对我们日常抗菌药物使用中遇到的困惑提供了一些参考答案，也使我们在与临床医生探讨这些问题时有了依据，谢谢提供！