口腔医院院感考核细则

冬瓜汤宝

口腔医院供应室医院感染质量考评细则
项目        考核标准及内容        分值        考评
方法        扣分标准        扣分原因        得分
组织管理与建设（10分）        科室医院感染管理组织健全；，成立有医院感染管理小组；有固定专人、有成员，明确各自的职责并认真履行；。        2        查看资料        科室感染组织不健全不得分，未能认真履行职责不得分，职责履行有缺陷一项扣0.5分；                
        科室有医院感染管理相关制度、医院感染控制措施；查制度及落实情况。        2        查看资料及现场抽考        制度及标准操作规程、感控措施不健全或有缺陷一项扣0.5分，落实不到位、执行有缺陷一项扣0.5分               
        每季度在科内组织医院感染知识培训，有记录，有参会人员签名，抽问时能说出学习内容。        2        查看资料        记录不完善扣0.5分，抽问时不能准确回答，一人扣1分.               
        能对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。。        4        现场查看及查看资料        不能集中处置，不得分               
建筑布局流程合理（8分）        布局流程合理，分辅助和工作区域，工作区域分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间有实际屏障，符合由污到洁的工作流程，无交叉逆行，分开管理。        2        现场
查看        布局不合理不得分，管理不规范不得分，缺陷一项扣0.5分               
        建筑材料应满足易清洁，耐腐蚀的要求，室内天花板及墙壁无裂隙，无颗粒性物质脱落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。无菌物品存放间无地漏，污水排放管道接医院污水处理系统。        2        现场
查看        缺陷一项扣0.5分               
        室内通风采光良好。        2        现场
查看         缺陷一项扣0.5分               
        各工作区域缓冲间内应设置洗手设施或快速手消毒用品、清洁防护用品。        2        查看        缺陷一项扣0.5分               
        压力蒸汽灭菌用水应为软水或纯化水，，常水符合GB5749生活饮用水卫生标准，保证热水、软化水、纯化水供应。有单独的蒸汽管路，        2        现场
查看        缺陷一项扣0.5分               
质量管理（50分）        科室有专人负责质量管理，有明确的质量管理和可追溯管理措施和制度，有检查记录和分析评估总结及改进措施。        3        查看
资料        缺陷一项扣1分               
        不需要灭菌的消毒物品，应在包装区标识清晰，包括消毒日期、物品名称、操作人员、科室，及时发放。        3        现场
查看        缺陷一项扣1分               
        及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。        2        现场
查看        回收不及时扣1分，未密闭运送，未遵守消毒隔离制度造成污染扣1分。               
        根据器械的种类和清洗处理方法进行合理分类，选择正确的清洗与消毒方法。        3        现场
抽考        分类不正确，选择清洗、消毒方法不正确一项扣1分               
        建立器械清洗消毒质量管理制度、清洗消毒技术的工作流程与质量标准，所在岗位的人员能正确掌握清洗与消毒方法，熟练使用各种清洗工具和正确选择化学消毒方法。        3        抽考和查阅资料        资料不健全扣1分，工作人员掌握工作流程、清洗消毒方法有缺陷一项扣1分               
        包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。        3        现场抽考和查看        环境卫生差扣1分，工作人员不能准确掌握清洁检查和功能检查的方法和质量要求扣1分               
        包装区接收清洁器械人员对器械清洁度进行肉眼和放大镜检查，不合格的器械退回去污区重新处理。        3        现场
抽检        未进行检查或检查不仔细不得分，不合格产品未退回不得分               
        密闭包装：包装质量利于灭菌因子的穿透，并能达到良好的无菌屏障作用。包装后物品应于4小时内进行灭菌处理。        3        现场
抽检        包装质量不合格不得分，包装后放置时间超过4小时扣1分               
        正确标识：每件待灭菌包外贴化学指示胶带，高度危险的器械包内中心部位放置化学指示卡。灭菌包外应有物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效期。        3        现场
抽检        未正确标准和放置指示卡一项扣1分               
        医用热封机在每日使用前应检查参数的准确闭合完好性，使用时操作人员观察记录，组长每日复核，确保包装质量。        3        现场
抽检        无检查记录和观察记录不得分，包装质量不合格不得分。               
        包装体积、重量不超标。超大超重的灭菌包有专用的灭菌程序，验证后使用，并追溯灭菌效果。        3        抽检4个包        超大、超重一个包扣0.5分，对超大超重包无监测及追溯程序扣1分               
        正确选择灭菌方法，每天灭菌前对设备运行安全检查，掌握灭菌过程中的各种参数，记录资料齐全。        3        查阅
资料        资料记录不全一项扣1分，对异常参数未查找分析原因不得分               
        正确执行灭菌物品的装载、灭菌过程监测及卸载工作流程与质量标准，符合WS10.2-2009标准并实施落实。        3        现场
查看        执行有缺陷一项扣0.5分               
        物品标识清楚，按物品有效期前后顺序摆放，在有效期内存放。一次性无菌医疗用品应拆出外包装后方可进入无菌区内存放。        2        现场
查看        标准不清楚、有过期包不得分，放置不规范扣1分               
        无菌物品存放环境清洁，。无菌物品存放柜离地≥20CM，离天花板≥50CM，离墙≥5CM，每日进行环境卫生清洁。        2        现场
查看        一项缺陷扣0.5分               
        建立无菌物品发放查对制度。无菌物品发放时，应确认无菌物品的有效性，发放记录具有可追溯性，并遵循先进先出的原则。        3        查阅
资料        发放记录无追溯性不得分，发放不规范扣1分               
        一次性物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期等。        3        查阅
资料        执行有缺陷一项扣0.5分               
        工作人员接触无菌物品前洗手或手消毒。        2        现场
查看        执行有缺陷扣1分               
清洗消毒和灭菌效果监测（20分）        有清洗效果监测记录，每周对数据进行分析。定期对器械清洁合格率进行原因分析，并持续改进。        3        查阅
资料        无记录不得分，记录有缺陷一项扣1分               
        湿热消毒应监测、记录每次消毒温度与时间或A0值。清洗消毒机的消毒监测每季度进行并记录。        1        查阅
资料        无记录或记录有缺陷不得分               
        灭菌监测：工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每周进行，灭菌器重新启用和维修后进行生物监测，有记录。        3        查阅
资料        无记录不得分、记录有缺陷一项扣0.5分               
        每月进行各种灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。        2        查阅
资料        无监测记录不得分。检出细菌无分析及处理措施不得分。               
        每月对无菌区、清洁区的的空气进行监测，有记录。        1        查阅
资料        无监测记录不得分，缺一项扣0.5分               
        对压力容器等应根据要求定期进行检测和较正，有记录。        1        查阅
资料        无记录不得分               
        使用中的消毒液、监测用的化学指示物在有效期内使用。        2        查阅
资料        过期不得分               
        浸泡消毒液每次使用前进行化学监测，浓度达标，有监测记录。        1        查阅
资料        无监测记录不得分，浓度不达标不得分               
        紫外线监测：日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名，新灯管使用前和使用中的灯管每半年进行照射强度监测，有记录。        1        查阅
资料        无监测记录不得分，达不到消毒效果不得分               
        一次性无菌医疗用品监测：检验证件齐全，每批次厂家应提供符合国家相关规定的合格报告。        3        查阅
资料        证件不合格或缺不得分               
        消毒灭菌监测材料：应有卫生部消毒卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。        2        查阅
资料        证件不合格或不符合要求不得分               
职业安全（8分）        建立有职业防护制度及暴露后的标准操作规程。建立清晰的操作指引，遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。        3        查阅
资料        无制度、标准操作规程、操作指引不得分，缺一项扣1分。执行有缺陷不得分               
        工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、手套，不得徒手操作。使用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。配制消毒液时必须戴口罩。        3        现场
查看        操作有缺陷，一项扣1分               
        防护用品准备齐备，完好。        2        现场
查看        缺一项扣0.5分               
医疗废物（4分）        制定有医疗废物管理制度并严格遵守。        4        查阅
资料        无制度或制度不健全不得分               

存在的问题：


以上问题已反馈给科主任，限    天整改，申请验收。
护士长签名：                                                            检查者：
                                                                           日期：  年  月  日

整改结果：




                                  检查者：
日  期：  年  月  日

冬瓜汤宝

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2012-3-27 09:09 上传

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yumi

谢谢、老师的好东西借用了。

wyl19680122

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xhryygk

老师考核标准制订得全面，值得借鉴，谢谢分享！

风吹~屁屁~凉

谢谢老师，借用喽！

管家婆

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中华

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ftweir822

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暖冬

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wangrui2012

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後知~後覺

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栗子mm

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好好好

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瑞雪儿

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wxx1376785

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水若寒

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zf9876000000

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WQI

真是很详细呀 值得学习

jiangxing

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