口腔医院院感考核细则

冬瓜汤宝 · 发表于 2012-3-27 09:08

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口腔医院供应室医院感染质量考评细则
项目考核标准及内容分值考评
方法扣分标准扣分原因得分
组织管理与建设（10分）科室医院感染管理组织健全；，成立有医院感染管理小组；有固定专人、有成员，明确各自的职责并认真履行；。 2 查看资料科室感染组织不健全不得分，未能认真履行职责不得分，职责履行有缺陷一项扣0.5分；
科室有医院感染管理相关制度、医院感染控制措施；查制度及落实情况。 2 查看资料及现场抽考制度及标准操作规程、感控措施不健全或有缺陷一项扣0.5分，落实不到位、执行有缺陷一项扣0.5分
每季度在科内组织医院感染知识培训，有记录，有参会人员签名，抽问时能说出学习内容。 2 查看资料记录不完善扣0.5分，抽问时不能准确回答，一人扣1分.
能对全院所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品进行回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应。。 4 现场查看及查看资料不能集中处置，不得分
建筑布局流程合理（8分）布局流程合理，分辅助和工作区域，工作区域分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间有实际屏障，符合由污到洁的工作流程，无交叉逆行，分开管理。 2 现场
查看布局不合理不得分，管理不规范不得分，缺陷一项扣0.5分
建筑材料应满足易清洁，耐腐蚀的要求，室内天花板及墙壁无裂隙，无颗粒性物质脱落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。无菌物品存放间无地漏，污水排放管道接医院污水处理系统。 2 现场
查看缺陷一项扣0.5分
室内通风采光良好。 2 现场
查看缺陷一项扣0.5分
各工作区域缓冲间内应设置洗手设施或快速手消毒用品、清洁防护用品。 2 查看缺陷一项扣0.5分
压力蒸汽灭菌用水应为软水或纯化水，，常水符合GB5749生活饮用水卫生标准，保证热水、软化水、纯化水供应。有单独的蒸汽管路， 2 现场
查看缺陷一项扣0.5分
质量管理（50分）科室有专人负责质量管理，有明确的质量管理和可追溯管理措施和制度，有检查记录和分析评估总结及改进措施。 3 查看
资料缺陷一项扣1分
不需要灭菌的消毒物品，应在包装区标识清晰，包括消毒日期、物品名称、操作人员、科室，及时发放。 3 现场
查看缺陷一项扣1分
及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭，严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。 2 现场
查看回收不及时扣1分，未密闭运送，未遵守消毒隔离制度造成污染扣1分。
根据器械的种类和清洗处理方法进行合理分类，选择正确的清洗与消毒方法。 3 现场
抽考分类不正确，选择清洗、消毒方法不正确一项扣1分
建立器械清洗消毒质量管理制度、清洗消毒技术的工作流程与质量标准，所在岗位的人员能正确掌握清洗与消毒方法，熟练使用各种清洗工具和正确选择化学消毒方法。 3 抽考和查阅资料资料不健全扣1分，工作人员掌握工作流程、清洗消毒方法有缺陷一项扣1分
包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。 3 现场抽考和查看环境卫生差扣1分，工作人员不能准确掌握清洁检查和功能检查的方法和质量要求扣1分
包装区接收清洁器械人员对器械清洁度进行肉眼和放大镜检查，不合格的器械退回去污区重新处理。 3 现场
抽检未进行检查或检查不仔细不得分，不合格产品未退回不得分
密闭包装：包装质量利于灭菌因子的穿透，并能达到良好的无菌屏障作用。包装后物品应于4小时内进行灭菌处理。 3 现场
抽检包装质量不合格不得分，包装后放置时间超过4小时扣1分
正确标识：每件待灭菌包外贴化学指示胶带，高度危险的器械包内中心部位放置化学指示卡。灭菌包外应有物品名称、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效期。 3 现场
抽检未正确标准和放置指示卡一项扣1分
医用热封机在每日使用前应检查参数的准确闭合完好性，使用时操作人员观察记录，组长每日复核，确保包装质量。 3 现场
抽检无检查记录和观察记录不得分，包装质量不合格不得分。
包装体积、重量不超标。超大超重的灭菌包有专用的灭菌程序，验证后使用，并追溯灭菌效果。 3 抽检4个包超大、超重一个包扣0.5分，对超大超重包无监测及追溯程序扣1分
正确选择灭菌方法，每天灭菌前对设备运行安全检查，掌握灭菌过程中的各种参数，记录资料齐全。 3 查阅
资料资料记录不全一项扣1分，对异常参数未查找分析原因不得分
正确执行灭菌物品的装载、灭菌过程监测及卸载工作流程与质量标准，符合WS10.2-2009标准并实施落实。 3 现场
查看执行有缺陷一项扣0.5分
物品标识清楚，按物品有效期前后顺序摆放，在有效期内存放。一次性无菌医疗用品应拆出外包装后方可进入无菌区内存放。 2 现场
查看标准不清楚、有过期包不得分，放置不规范扣1分
无菌物品存放环境清洁，。无菌物品存放柜离地≥20CM，离天花板≥50CM，离墙≥5CM，每日进行环境卫生清洁。 2 现场
查看一项缺陷扣0.5分
建立无菌物品发放查对制度。无菌物品发放时，应确认无菌物品的有效性，发放记录具有可追溯性，并遵循先进先出的原则。 3 查阅
资料发放记录无追溯性不得分，发放不规范扣1分
一次性物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效期等。 3 查阅
资料执行有缺陷一项扣0.5分
工作人员接触无菌物品前洗手或手消毒。 2 现场
查看执行有缺陷扣1分
清洗消毒和灭菌效果监测（20分）有清洗效果监测记录，每周对数据进行分析。定期对器械清洁合格率进行原因分析，并持续改进。 3 查阅
资料无记录不得分，记录有缺陷一项扣1分
湿热消毒应监测、记录每次消毒温度与时间或A0值。清洗消毒机的消毒监测每季度进行并记录。 1 查阅
资料无记录或记录有缺陷不得分
灭菌监测：工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每周进行，灭菌器重新启用和维修后进行生物监测，有记录。 3 查阅
资料无记录不得分、记录有缺陷一项扣0.5分
每月进行各种灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。 2 查阅
资料无监测记录不得分。检出细菌无分析及处理措施不得分。
每月对无菌区、清洁区的的空气进行监测，有记录。 1 查阅
资料无监测记录不得分，缺一项扣0.5分
对压力容器等应根据要求定期进行检测和较正，有记录。 1 查阅
资料无记录不得分
使用中的消毒液、监测用的化学指示物在有效期内使用。 2 查阅
资料过期不得分
浸泡消毒液每次使用前进行化学监测，浓度达标，有监测记录。 1 查阅
资料无监测记录不得分，浓度不达标不得分
紫外线监测：日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名，新灯管使用前和使用中的灯管每半年进行照射强度监测，有记录。 1 查阅
资料无监测记录不得分，达不到消毒效果不得分
一次性无菌医疗用品监测：检验证件齐全，每批次厂家应提供符合国家相关规定的合格报告。 3 查阅
资料证件不合格或缺不得分
消毒灭菌监测材料：应有卫生部消毒卫生许可批件，在有效期内使用。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。 2 查阅
资料证件不合格或不符合要求不得分
职业安全（8分）建立有职业防护制度及暴露后的标准操作规程。建立清晰的操作指引，遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。 3 查阅
资料无制度、标准操作规程、操作指引不得分，缺一项扣1分。执行有缺陷不得分
工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、手套，不得徒手操作。使用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。配制消毒液时必须戴口罩。 3 现场
查看操作有缺陷，一项扣1分
防护用品准备齐备，完好。 2 现场
查看缺一项扣0.5分
医疗废物（4分）制定有医疗废物管理制度并严格遵守。 4 查阅
资料无制度或制度不健全不得分

存在的问题：

以上问题已反馈给科主任，限天整改，申请验收。
护士长签名：                                                          检查者：
                                                                        日期：  年  月  日

整改结果：

                              检查者：
日  期：  年  月  日

冬瓜汤宝 · 发表于 2012-3-27 09:09

供应室.doc (107.5 KB, 下载次数: 331)

yumi · 发表于 2012-4-11 22:21

谢谢、老师的好东西借用了。

wyl19680122 · 发表于 2012-4-23 10:42

下载学习了，老师的考核细则制定得很全面、详细，值得借鉴。谢谢！

xhryygk · 发表于 2012-4-24 09:44

老师考核标准制订得全面，值得借鉴，谢谢分享！

风吹~屁屁~凉 · 发表于 2012-4-28 10:57

谢谢老师，借用喽！

管家婆 · 发表于 2012-5-15 15:52

好东西是让大家一块来分享的，老师辛苦了

中华 · 发表于 2012-5-22 10:07

老师真是有心人，分享了

ftweir822 · 发表于 2012-6-8 19:27

谢谢老师的无私奉献，下载学习了！

暖冬 · 发表于 2012-6-19 18:33

好东西是让大家一块来分享的，老师辛苦了谢谢老师的无私奉献，下载学习了

wangrui2012 · 发表于 2012-6-26 23:43

老师您真仔细，内容很全面，学习了，谢谢。

後知~後覺 · 发表于 2012-7-20 23:12

学习了谢谢老师分享

栗子mm · 发表于 2012-7-23 17:11

已学习，谢谢老师分享。

好好好 · 发表于 2012-8-4 17:06

好东西是让大家一块来分享的，老师辛苦了谢谢老师的无私奉献，下载学习了

瑞雪儿 · 发表于 2012-8-17 11:34

好东西是让大家一块来分享的，老师辛苦了谢谢老师的无私奉献！

wxx1376785 · 发表于 2012-8-27 23:10

谢谢老师的无私分享！

水若寒 · 发表于 2012-9-19 14:34

老师考核标准制订得全面，值得借鉴，谢谢分享！

zf9876000000 · 发表于 2012-10-25 10:11

老师考核标准制订得全面，值得借鉴,谢谢老师的无私分享

WQI · 发表于 2012-10-25 10:14

真是很详细呀值得学习

jiangxing · 发表于 2012-11-3 17:22

下载学习了，老师的考核细则制定得很全面、详细，这次万里行检查cssd表现不好,正准备改进。谢谢！

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