抗生素耐药和国家药物政策

海内知己

抗生素耐药和国家药物政策:)   
      抗生素是世界上应用最为广泛和滥用最明显的药物之一。抗生素的耐药，包括多药耐药性(multi-drug resistance)正在逐步增加并严重威胁着人类健康和生命，这一问题己受到全世界关注。AMR是目前对公共健康威胁最大的问题之一。 FIP的药学信息部门(Pharmacy I lnformation section，PIs)也己拿它作为优先讨论的议题之一。PIS成立了一个AMR的工作组，并在本次会议中设立了AMR和合理应用抗生素的专题。 AMR严重性的逐年增加早在1998年就己被wodd Health Assembly Resolution所认识，当时就提出采取新的措施来合理应用抗生秉。 WHO全球策略的目标是提供一种67种优先干涉的框架．以延缓AMR的出现和减少耐药菌株的传播。 根据博学多才的被邀请专家的意见来实施干涉策略．并通过两种途径来实施优先干涉。在两个方面。由经过多方面 培训的组织成员根据重要性和可行性对干涉进行记分。在日内瓦的世界卫生组织，被邀请专家各自在其相关的知识领域进行记分干涉，然后各组进行交*对比。最重要和在最可行的干涉步骤包括： 1） 提供关于预防感染、抗生素应用和耐药方面的培训。 2） 建立感染控制委员会和抗生素应用的指原则 3） 发展和充实国家药物政策、必须药物目录、处方和标准疗法的指导原则。 4） 确保大学生、研究生在正确诊断、常见感染的抗生素应用和AMR等方面技能的训练。 5） 确保药物生产场所符合GMP标准和药物质量标准。关于干涉是否是一种最重要的及具有最大影响措施，目前资料尚少，仍有待于进一步证实。尽管如此，上述的5种优先干涉措施如果进行适当充实，则对减少AMR的发生产生重大的影响。
    抗生素耐药和国家药物政策
1. 什么是基本药物和国家药物政策 WHO从1977年开始已经有基本药物目录（List of Essential Drug，EDL） 基本药物是指对大多数人均适合、且安全的药物。它们在合适计量使用时，任何情况下都是有效的，而且价格适中。
2. 国家药物政策和基本药物—预防和控制AMR 在国家药物政策的指导下使用基本药物对药师来说是重要的。目前抗生素的不合理应用在临床上十分普遍，并由此导致AMR的产生 。尽管国家药物政策在许多国家尚不完善，但它们对减少由不合理用药导致的AMR颇有裨益，主要通过以下途径：（1） 选用合适的抗生素（2） 增加药物的利用度（3） 通过加强对药品的有效管理（有效的药品注册和控制销售渠道等）（4） 确保使用抗生素的健康工作者进行必要的培训。（5） 鼓励在抗生素领域进行必要的公共教育。
3. 关于AMR AMR在不断增加 1）志贺氏菌10%-90%对氨苄西林耐药，5%-95%对cotrimoxazole耐药；2）淋球菌5%-95%对青霉素耐药；3）肺炎球菌12%-70%对青霉素耐药；4）结核杆菌2%-40%为多药耐药（MDR）；4）Staph Aureus 5%-84%对院内感染产生MDR；5）疟疾 在已统计的92个国家中，已经有82个国家对奎宁产生耐药性。
4. 国家药物政策的内容及其在改进抗生素应用方面的作用（1） 国家药物政策团体（National Drug Plicy Body，NPD）监控AMR工作可以通过NPD下属的委员会执行（2） 法规及其调控：具有一定人力和资金的独立药物调控体系通过调控来减少不合理的用药。通过以下途径减少抗生素不合理应用： ■药物注册，撤消不合适药物上市 ■药物销售执照和专业人员素质 ■处方用药 ■药物质量检测（3） 药物选择：根据耐药性选药（4） 药物供应：有效药物、采购、分配及贮存等，提高抗生素效用（5） 药物费用偿付：合适抗生素可减少税收及关税（6） 提供资助：合适抗生素可提供补偿（保险和公用事业）（7） 药物处方者和消费者 ■根据疗效和抗生素的指导原则用药 ■提供实事求是的药物信息 ■建立和支持药物和治疗委员会 ■处方 ■消费者和处方者均应接受有关抗生素知识的培训（8） 人类资源开发 ■重视从事健康的专业人员的前期教育和工作中培养 ■规定工作人员接受教育和培训的最低限度（9） 监控和评价 ■监控抗生素使用情况 ■研究药物政策对AMR的影响
5. 地方和医院药物政策由药物和治疗委员会发展和充实（1） 评价和选择上药典的抗生素（2） 补充药典药物。包括新药、非药典药物和限制使用药物（3） 基因药物和交替治疗药物（4） 标准化的治疗指导原则（5） 供药渠道（自动停止订购及有序订购）（6） 评价药物使用中的问题并加以改正（7） 独立的药物信息和限定药物使用
6. 医院抗菌药物政策有抗菌药物下属的委员会（Antimicrobial Sub Committees）发展和补充（1） 处分指导下的合适的抗生素 ■窄谱药物应根据其耐药方式来评价其效用 ■人员培训（2） 限制抗生素使用（效果好） ■采购与销售（管理与处方） ■限制疗效不确定药物的使用（3） 感染性疾病和微生物学服务 ■如原虫、圆线虫感染 ■监控AMR发生率与其他临床体征的区别
7. 控制AMR的指标（1） 抗生素的用量减少 ■用量减少幅度大 ■用量减少持续时间长（2） 院内感染减少（3） 公共卫生（疫苗、清净水和卫生设施）
8. 控制医院内AMR工作（1） 法国（2003） ■49%医院的抗生素使用由委员会管理 ■53%医院具有抗生素消耗和耐药方面的监控 ■14%医院有定期培训制度（2） 中国（Du Bin 等人 ，Critical Care Medcine 2003） ■在ICU使用第三代头孢菌素必须严格处方 ■第三代头孢菌素的使用已减少26%，而Cefepime 的使用增加到277% ■改善了大肠杆菌和克兰伯氏菌的易感性，死亡率减少17% （3） 德国（2000） ■建立感染控制机构 ■滥用减少38%，同时伴有AMR减少
9. 减少国家抗生素的应用（1） 澳大利亚：1990-1998 减少12% （2） 智利：1998-1999减少28% （3） 比利时和英国：2000-2001 减少9%-18%
10. 抑制国家的AMR发生（1） 瑞典：1993-1997 ■在呼吸道感染方面，国家和地区小组根据指导原则，在诊断和治疗方面对专业人员进行培训 ■抗生素销售减少20%（儿童减少40%） ■有增加趋势的耐青霉素的肺炎球菌感染趋于停止（2） 冰岛 1991-1999 ■通过媒体（电视、广播、报刊）对用药者宣传治疗原则，并对处方者召开医学会议及发表学术论文 ■抗生素使用减少10%（儿童减少35% ■对青霉素耐药的肺炎球菌减少到17%
11. 控制AMR所存在的问题（1） 缺乏AMR和应用相互关联的调查资料 ■不能评价药物政策对AMR的影响 ■不能确定最有效的干涉措施 ■不能得到确切证据说服政府在减少AMR方面的长期投资（2） 相关调查是困难的，但不是不可能。交*部门的调查显示AMR和药物使用之间没有必然联系，但由于结论不一、资料不全和交*耐药等因素影响，故十分复杂（3） 改变行为是困难的，但是可行的 ■减少一种抗生素应用常导致加用另一种药物使用 ■大剂量？短疗程
12. 结论（1） 误用抗菌药物是常见的，并可导致AMR （2） 减少抗菌药物使用可减少AMR （3） 国家的药物政策能影响抗生素的应用（4） 国家药物政策对AMR的影响，目前只有少数国家在进行（5） 明确国家药物政策对AMR的影响的困难性，因为： ■耐药性由多种因素产生 ■药物政策的执行情况不乐观 ■确定耐药与用药之间的确切关系尚较为困难，且目前做得不够。（6） 建立高质量实验室（7） 限制处方抗生素（8） 确保药品质量三 发展中国家AMR
1.问题（1）发展中国家中获得性病原体对抗生素耐药在逐步增加（2）抗生素耐药与药物大量销售有关（3）社会与医院之间的关系已模糊不清，可能与抗生素耐药性有关
2.用药（1）限制耐药菌株传播的策略应包括慎重使用抗生素（2）指导原则应在周密设计的结果的基础上制订（3）调查研究是控制AMR的必要手段（4）全球性调查应依赖于国家调查的基础上进行
3.发展中国家死亡率在1990年，78%的世界人口居住在发展中国家。据统计死亡数为3950万，其中920万死于感染性疾病和寄生虫病。儿童的死亡率更为明显。占全球儿童死亡率的98%，主要死于感染。 1988年发展中国家抗生素应用仅占全球20%，美国NIN1997年对AMR的全球性研究显示，发展中国家存在的问题之一是抗生素的缺乏以及不合理应用，而发达国家则为过度使用。 1999年有资料报道，病原体的耐药性已逐渐增加，如孟加拉国、巴西、卢旺达、泰国、南非、肯尼亚和摩洛哥等过均报道S.flexneri、S.dysenteriae、S.typhi和结核杆菌等对氨苄青霉素、四环素、异烟肼和链霉素等耐药。 2003年报道医院患者AMR：根据对Pseudomonas研究显示，在3年中，其对Piperacillin-tazobactam 耐药性已经增加25%，对环丙沙星的耐药性增加18%（而使用程度分别增加82%和200%。在发达国家如美国对青霉素高度耐药的肺炎球菌感染率为14%，德国少于1%；而耐万古霉素的enterococci感染率在美国为15%，而在德国为1%；乃methicillin的金葡菌感染，美国为36%，德国为15%。在发展中国家，大多使用较便宜的窄谱抗生素，且这些药物大多较老，这也是抗生素耐药的原因。如巴基斯坦。在8年中，contrimoxazole的临床治疗失败率从8.4%增加到20%，但死亡率很低，因为使用了第二线的抗生素阿莫西林。 1999年报道，印度抗生素应用失控，原因在于：容易得到OTC抗生素；自用情况普遍；治疗不完全；病人不知道抗生素的正确剂量和疗程。
4.发展中国家应用抗生素存在的主要问题 ■售药场所失控（药房、商店和市场摊位） ■高的处方率，差的储存水平以及使用不当（剂量和疗程） ■药品质量（GMP、假冒、过期） ■需要新的品种如Shigella，Spp，对老药如氨苄青霉素、contrimoxazole及萘啶酸等高度耐药（乌干达、津巴布韦、肯尼亚和泰国），氟喹诺酮类就非常有效。 5.耐药性与使用 ■医院严格限制政策 ■限制药物（庆大霉素、第三代头孢菌素和万古霉素）的使用应减少35%以上 ■易感率应明显改善 6.干涉与对策 ■临床使用指导原则 ■教育 ■反馈 ■直接信息交流 ■演讲与继续教育 ■对病人和公众人群教育 7.调查屏障 ■实验条件缺乏 ■ 监督缺乏原始病原体、方法学调查、资料分享、资料分析四 发达国家AMR 1.抗生素的成功 ■抗生素赢得了对细菌的战争 ■ 有效抗生素的发展可能是最成功的医学进展 ■ 抗生素已使美国公民的寿命延长10年，而抗肿瘤治疗只能延长3年 2.抗生素-医学历史上30年 ■1930年-磺胺药 ■ 1940年-青霉素、氨基苷类 ■ 1950年-四环素 ■ 1960年-林可霉素、喹诺酮 ■ 1970年-trimetoprim ■ 2000年 –oxazolidinones 3.抗生素耐药菌的历史 ■1952年Lederberg 发现细菌的变异与耐药有关 ■ 1959年芬兰的Jones and Barnes 认为AMR是对抗菌药物的一种反应 ■ 1950年首例耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）病人 ■ 1966年Kirby and Bauer建立了抗生素药敏试验 ■ 1988年首例耐万古霉素的肠球菌（VRE）病人 ■ 1995年全球推荐用低耐药性的抗生素治疗 4.发达国家AMR内容（1）耐药性发展危险性抗生素耐药的经济效应 ■ 1971-1980年间有175项研究均认为AMR总是伴随着费用增加 ■ 无论死亡率、住院率还是聊城，在AMR病人，至少提高二倍 ■ 增加微生物学实验费用 ■ 延长住院时间 ■ 必须用贵重的抗生素治疗 ■ 药品浪费 ■ 护理费用合理使用抗生素，治疗应局限于细菌感染 ■ 抗生素必须针对致病菌 ■ 合适剂量、合适用药间隔和合适的疗程 ■ 保证大多数病人配合治疗 ■ 疗效重于一切（2）耐药性调查为什么要调查耐药性 ■ 经典抗生素治疗是耐药资料的来源 ■ 耐药与抗生素使用的关联 ■ 国家和国际的干涉手段的效用 ■ 医院和社会采取的对策 ■ 国家耐药监控的质量控制（3）阻止耐药计划 :handshake :ok

文章来源:丁香园

[ 本帖最后由 fjzzzyyygk 于 2008-7-1 18:46 编辑 ]

海内知己

谢谢张版主!!!:ok :ok :ok

攀峰

希望阻止耐药计划尽出台.

夜光杯

何时有严厉的立法措施？或将药敏检测与医保联系起来，学习如台湾等地的办法，否则只是一纸空文而已。

星火

抗生素耐药是世界难题??国家层面立法很有远见!!:lol

老朽

抗生素使用立法很有必要，迫在眉睫，为了人类的生命不受威胁，我们应该呼吁相关部门尽快出台政策。

海燕

好文章，我要把它推荐给临床医护人员。:handshake