美国住院医制度介绍

蓝鱼o_0

美国住院医制度介绍

来源：北京协和医院 作者：吴 迪

我有幸于2009年3月~6月在大洋彼岸的美国UCSF（University of California, San Francisco）所属医院的内科进行了为期三个月的学习。我与UCSF的住院医接触较多，在此介绍一下我所看到的现状。

1.工资待遇

在美国，Intern指第一年住院医；Resident指第二、三年住院医；Fellow为住院医与主治医之间的培训阶段，一般为3年。他们的工资相对而言并不优渥。住院医（包括fellow）的工资一般在4500USD/月左右，一年也就5-6万USD。而美国2008年贫困线是每月800USD，旧金山的人均月收入为3000USD。反观北京的低收入标准为700RMB/月，人均月收入2000RMB。同时他们的工资与工作量及年资也无多大关系，高年与低年住院医每月的收入差在400USD以内。在花销方面，这些医生通常不是本地人，要自己租房，房租1500至2000USD/月；又由于一般年龄偏大，多数都有学龄前的孩子，因而又增加了许多投入。

举两个例子。今年由于美国经济衰退，医院准备裁剪众多非一线职位，然而就在这本应同舟共济的时刻，住院医工会为了每月200余元的加薪反复与市政府谈判达数月之久，颇有冒天下之大不韪的气概，这也从一个侧面反映出住院医手头的拮据。另一个例子，许多住院医在3年培训结束后都要去私人医院做一两年的hospitalist（仅在病房干活而不培训），目的是用一年十几万的收入偿还医学生时的贷款。贷款还得差不多了再去接受专科的fellow培训。可见时间的宝贵还是敌不过还贷的压力。

2.考核制度

在UCSF的内科住院医培训中存在一些主观的格式化评价制度，如医学生对住院医的评价、主治医对住院医的评价、Intern与Resident间的相互评价。但据我所了解的情况，由于大家工作积极性都很高，在工作中的关系一般又相当融洽，在实际评价操作中便存在很大的人情因素，因此一般评价都比较高，很少出现恶评现象。因此这种主观的格式化评价制度常常只有褒奖意义，并无鞭策作用。这种评价制度在住院医申请fellowship时也作用不大，而且fellowship的interview常常在住院医培训的第二年就进行了。至于医学知识的阶段性书面考试，据我所知仅有的一个是在第三年住院医之前必须通过USMLE step3（执业医生资格考试），他们称该考试为“ridiculously easy”。

3.住院总的荣耀

每年50名内科住院医中仅产生6名住院总，每所医院2名。这6人要在指定的医院作为住院总额外多工作一年。首先因为住院总并不是获得fellowship或成为faculty的必要条件，因此大家仅将其视为一种荣誉，而不会千军万马挤独木桥。其次因为名额非常有限，即便是巨大的荣誉，大多数人并不刻意去追求。另外，由于需要在普通内科领域额外多付出一年时间，因此许多由于年龄、经济等个人因素急于成为专科医生的人并不愿成为住院总，有的住院医估计这种人占三分之二。

虽然没有高额的物质刺激、不存在严格的考核制度、并且个人晋升的压力也不大，但UCSF的住院医普遍在日常繁忙的工作中充满***，那么他们积极工作的动力到底是什么呢？

4.深思熟虑的选择

总所周知，在美国学医，先要上4年的college。住院医在college里的专业五花八门，大部分是基础自然科学，也有历史、文学、经济等人文学科。而且在毕业后，相当部分的人并不是直接进入医学院，而是有1~2年甚至更长的自由支配时间。有人继续读非医学的学位，也有人选择先去工作几年，还有人去非洲、拉丁美洲、亚洲做志愿者。总之，住院医在进入医学院前的经历丰富多彩。看似普通的住院医，细问之下，也许是分子生物学PhD，也许曾在尼泊尔的贫困山区创办过免费医院，也许曾在西非拯救过黑猩猩，也许曾在家乡做过导盲犬训练员。这种丰富的经历使他们有充足的时间从容地了解自己、了解医学，因此当他们决定学医时，往往抱着对医学真诚的喜爱、对患者深切的同情。这是精神上强大的动力。

5.诱人的前景

在美国当医生，一旦结束培训阶段，便会一跃成为社会的中上层收入者。如果选择在教学医院工作，attending的工资大约是15~30万USD，第一年就可以合理合法、光明正大的实现，这已经是4~5倍于住院医阶段的收入。而在好的私立医院，收入更高，可达50万USD，一些subspecialties的收入更为优厚。据美国财经杂志《福布斯》统计2007年全美最高薪酬职业排行榜中，麻醉医生和外科医生分列第一、二位，接下来的七个位置也均是医生。在排行榜前15名中，仅有的两个非医生类职业，公司的首席执行官排第10位，飞机驾驶员排在第14位，而律师职业也只能排在第16位。因此在美国住院医看来“前途是光明的，道路是曲折的”。

6.严格的培训制度

这里的“严格”，并不是说对住院医“严格”。住院医和fellow的定位很明确，是受训者，因此医院必须从制度上严格地保证他们受到足够的训练，即我们所说的教学意识。

（1）每天都有morning report（住院医对病房的个别病例进行集体深入讨论）和noon conference（各种专题讲课），为了确保住院医能够尽可能地参加又不给住院医繁忙的工作增加负担，时间选择在早餐和午餐时间，雷打不动，所有的主治医都努力让住院医按时参加，而讲者也严格遵守1小时的时间限制，绝不超时。morning report提供早餐，noon conference提供午餐，均免费，既节约了住院医的时间，又使听课成了日常生活的一部分，非常人性。mortality and morbidity（M&M，相当于我们周五中午的住院医讲课）和grand round（知名专家的专题讲课）也都在午餐时间举行，保证住院医不会因工作而错过听课。UCSF的住院总并不值夜班，不负责叫病人，不负责内科的会诊和危重病人的抢救，甚至连住院医排班也另有专人负责，住院总的主要任务就是负责组织或主持住院医的各种讲课，相当于专职的教学秘书，有的是时间和精力。这和我们的模式差别很大。

（2）在日常工作中，每天早上高年住院医在查房时要尽可能给低年住院医和医学生讲课，主治在查房时也要尽可能进行教学，常常会分发几篇打印的最新文献全文，边看文献边讲。住院医不仅在病房工作，还要在门诊工作数月至1年，包括普内科门诊和各专科门诊。住院医出的是teaching门诊，并非是仅仅看看轻症病人而已。每次门诊3小时左右，一名住院医仅看3~5名病人。住院医先花15分钟左右进行问诊、查体，然后离开诊室，到不远的主治办公室里向一位主治医进行汇报（precept）。主治和住院医进行一对一的详细讨论，有时还会有其他住院医与主治加入讨论，过程可长达20分钟，非常从容，主治有义务解答住院医的所有问题。之后主治和住院医一起回到诊室向患者交代诊疗计划。所谓的主治只是说其任务是“attending”，其实常常由专家教授充当。因此每次门诊，实际上是住院医和教授针对数个病例进行的详细的病例讨论，fellow出门诊也是这种模式。这种门诊远比我们单打独斗一上午看30个患者的收获大得多。这样也使住院医充分了解了多发病、常见病的处理以及慢性病非急性期的维持治疗。

（3）除了临床医学外，UCSF还为住院医提供了学习其他相关领域知识的机会。这里的大部分第2、3年住院医均参加一个叫Areas of Distinction的培训项目。该项目提供了Medical Education、Evidence Based Medicine (EBM) and Clinical Research、Global Health、Health Equity、Leadership and Health Systems和Molecular Medicine共六个方面的课程和实践机会。每个住院医任选其一，并在各自的领域真刀真枪的干。比如，选Medical Education就会真的给UCSF的学生上课；Evidence Based Medicine (EBM) and Clinical Research会主办或参与临床试验，60%的人会发表相关文章；Global Health会去肯尼亚、乌干达和中国等地参与项目；Health Equity会去城市的贫困社区行医，等等。而这些项目的时间也是有保障的，医院规定每个住院医可有三个月时间单纯从事研究工作。

总之，我的感受是，医院为住院医提供各种脚踏实地的培训机会帮助住院医从零做起、逐步成长。美国的住院医是在干活儿，但同时也能真切的感觉到在学东西，每天都会有新的收获。这种充实感是他们工作动力的重要源泉之一。

7.默契的分工协作

医院许多制度的设定是以临床、以患者为中心的。在这种流程中工作，常常感觉到有如行云流水，这也是住院医工作胜任愉快的原因之一。

每日6点左右患者就由专职的抽血人员抽血，常规检查的结果在8点至9点就会出现在电脑中，而这时正是各级查房进行的时间，完全可以根据患者最新的结果设定下一步的诊疗计划。抽血人员在每天的其他2~3个时段还会到病房抽血，因此急查血也不成问题。各种内科操作（骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、中心静脉）都可以请procedure service来做，当然很多第一年的住院医常常选择自己动手，但由于有了procedure service，便不会因为忙于操作而耽误其他工作。患者的出院记录不需住院医输入，只要对着电话dictate，自然有人替你写好。

护士每天早上都会把病人的完整的生命体征提供给医生。在UCSF，护士某些情况下是可以不经医生而用药的，如医生开出PRN的医嘱，比如“失眠时予罗拉”，护士就可以在满足条件时给药；又如在开胰岛素泵时处方中便有3个详细的调整方案，医生只要根据患者的胰岛素抵抗情况选择其中之一，护士就可以根据定时测定的血糖值参照既定的方案调整胰岛素泵速。美国还存在一类中国没有的护士，叫nurse practitioner。她们有相当的医学知识，也有一定的处方权，但更侧重于与患者的沟通、宣教，非常有利于良好医患关系的建立。部分病房的领药是由机器人完成，它能够从药房一路“杀”到病房，包括完美的上下电梯。

在美国的普内科team多数配有一位pharmacist，任务是帮助医生下达医嘱，同时对特殊药物的用法、特殊患者（如肝肾功能异常）用药的注意事项、以及药物的相互作用提供专业的意见，为临床医生节省了查找药典的时间，更大大提高了医疗的安全性。每个住院病人均有一个Social worker负责其保险、出院运送、安置等问题，承担了大量与患者家属、社区医生、保险公司沟通的任务。UCSF的会诊制度也很有趣，普内科通过电话或text message约请会诊后，每天该专科会诊医生均需要去随诊该患者，并每天书写会诊记录，直到患者出院。

各个辅助科室与临床医生配合得也很默契。比如放射科，每个临床team查房的最后一项基本都是去放射科看近期的片子。每当推开放射科读片室的大门，总会有放射科医生转过身非常热情的打招呼，并放下手中的工作，在电脑中调出临床医生所需的片子，耐心地讲解，和临床医生一起讨论患者的病情。又如病理科的医生，常规会亲自用小车推着显微镜和染色试剂来到支气管镜室，现场对TBNA的标本进行细胞学检查，我目睹过当场诊断结节病。

8.高度的信息化

在UCSF，几乎每时每刻都能感受到信息化的方便与快捷。

硬件方面：UCSF的病房中到处是电脑，有固定PC，也有Computer On Wheel（COW），不夸张的说，任何位置10米以内可能都能找到电脑，基本不存在抢电脑的情况，甚至在餐厅的餐桌上都可以工作。医生常常会需要打印一些文献或病例总结，而几乎每个办公室均配有高速激光打印机，非常方便。每个住院医均配有呼机，在办公室几乎每台电脑旁边均配有一台电话，可以通过电脑发送text message给呼机，也可以通过Internet相互发送email（是医生之间传递信息的重要手段），真是沟通无处不在。

软件方面：UCSF有着相对完善的电子病历系统，不仅能看到本次住院的入院、病程、化验结果，还能看到其他科室的会诊意见，以及既往所有的病历记录，包括门诊及住院病历，因此住院医问诊和病历书写的负担就小很多。电子病历系统还可以查看所有的心电图以及放射影像资料，可以方便地在电脑中进行任意2次影像的平行对比，节省了许多查找片子、摆放片子的时间。UCSF购买了大量的文献全文电子数据库以及Uptodate、MD consult、AccessMedicine，可以在诊疗过程中随时随地在任何电脑上查找文献。医院的电脑均连接Internet，不仅可以使用Pubmed，更可以借助google强大的搜索功能。我目睹过主治医在查房过程中搜索房颤抗凝的CHAD2原则、手术的心血管风险评分、中药成分的副作用、甚至是纤维肌痛综合征压痛点的图示，然后介绍给住院医和医学生。信息化的应用大大提高了住院医的工作效率和医疗水平。

结束语

但美国的医疗体系远非完美。美国消耗着近一半的全球医疗资源，但很多健康指标（婴儿死亡率、人均预期寿命）都低于发达国家的平均水平，并且美国还是世界最富裕国家中唯一存在大量医疗保险不覆盖人群（美国人口的15%）的国家。因此奥巴马总统在竞选过程中最大的承诺便是对美国的现行医疗体系进行改革。同时，中美两国的国情，特别是经济基础有着巨大的差异，因此许多在美国行之有效的制度也许并不适于中国。

我这短短三个月对UCSF的匆匆一瞥，必然是肤浅而片面的。希望随着双方交流的继续，我们能更好地了解对方，同时也更好地认识自己。正如《The Immobile Empire》的作者Alain Peyrefitte所说，要认识自己必须通过别人。每发现一点差异，就会提出两个问题：“为什么他们是那样的？”然后是：“为什么我们不那样？”。

gaoqiujing

理想中的医疗制度啊！医生是个崇高的职业，但我国目前的状况……

星火

绩效管理和流程优化去，印象深刻。