层流通风能降低骨科和腹部术后SSI发生吗？--一项2008发表于美国外科年鉴的研究

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手术室层流通风 Operating Room Ventilation With Laminar Airflow Shows No Protect.pdf (225.62 KB, 下载次数: 9)

2012-3-14 22:38 上传

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Objective: To evaluate whether operating room (OR) ventilation with (vertical) laminar airflow impacts on surgical site infection (SSI) rates.
Design: Retrospective cohort-study based on routine surveillance data.
Patients and Methods: Sixty-three surgical departments participating voluntarily in the German national nosocomial infections surveillance system “KISS” were included (a total of 99,230 operations). Active SSI surveillance was performed according to the methods and definitions given by the US National Nosocomial Infection Surveillance system. Surgical departments were stratified according to type of OR ventilation used: (1) turbulent ventilation with high-efficiency particulate airfiltered air, and (2) HEPA-filtered (vertical) laminar airflow ventilation. Multivariate analyses were performed by the generalized estimating equations method to control for the following variables as possible confounders: (a) Patient-based: wound contamination class, ASA score, operation duration, patients’ age and gender, endoscopic operation; (b) Hospital-based: the number of beds in the hospital, its academic status, operation frequency, and long-term participation in KISS.
Results: The risk for severe SSI after hip prosthesis implantation was significantly higher using laminar airflow OR ventilation (1.63 1.06-2.52), as compared with turbulent ventilation. The adjusted odds ratios for the other operative procedures analyzed were: knee prosthesis 1.76
0.80-3.85; appendectomy 1.52
0.91-2.53; cholecystectomy 1.37
0.63-2.97; colon surgery 0.85
0.49-1.49; and herniorrhaphy 1.48
0.67-3.25.
Conclusions: Unexpectedly, in this analysis, which controlled for many patient and hospital-based confounders, OR ventilation with laminar airflow showed no benefit and was even associated with a significantly higher risk for severe SSI after hip prosthesis.
(Ann Surg 2008;248: 695–700)

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本研究为回顾性队列研究。结果发现手术室层流通风不但没有降低、反倒增加了髋关节置换术后SSI的发生。

zyt1997

是不是层流不合格哟，找找原因，否则为什么要建层流手术室

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该论文经布兰德博士所在的黑森州卫生部门、德国 权威的机构罗伯特一科赫研究院的医院卫生和感染控制委员会和德国DIN1946—4医院暖通空调标准委员会调研，认为该论文调研有误、数据统计不严密，导致结论错误。以上机构于2010年3月11日做出了明确的决议，重申了层流(低湍流置换流)技术措施有效性，继续执行DIN1946—4医院通风空调标准 （赵纯译，沈晋明校．德国赛普博士致许钟麟研究员的复信U1．暖通空调，2010，40(9)：49—50）

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德国DIN1946-4定标委员会主席、欧洲TC-156-WG-13定标委员会召集人
汉斯·马丁·赛普博士教授给中国建筑科学研究院许钟麟研究员信函


编者注：自Christian Brandt等人在美国外科学会年刊（Annals of Surgery）2008年11月刊上发表了一篇《手术室层流通风对防止整形和腹腔手术的手术部位感染没有效果》（Operating room ventilation with laminar airflow shows no protective effect on the surgical site infection rate in orthopedic and abdominal surgery）的文章，在我国引起很大反响，由于不知道此事的前因后果，以此文为依据写文章、作讲座、举办研讨会等。应中国建筑科学研究院许钟麟研究员要求，德国DIN1946-4定标委员会主席以及欧洲TC-156-WG-13定标委员会召集人汉斯·马丁·赛普博士教授于2010年6月28日特发来公函，刊登如下：


尊敬的同行许钟麟老师，

作为德国DIN1946-4定标委员会的主席以及欧洲TC-156-WG-13定标委员会的召集人，我非常乐意就您提出的关于Brandt等人出版物的问题发表如下意见：

1. Brandt先生的作用及地位
Brandt博士先生是医生并在法兰克福医学中心任职为卫生专家。他的职位是微生物学和卫生学研究所的一个学术职员。至今为止，Brandt博士先生未发表过一篇关于手术室通风技术的原创论文；他的合著者也一样。2008年在外科学会年刊（Annals of Surgery）发表了关于通风系统效率的研究文章是至今他在此方向唯一的一篇出版物。Brandt博士先生既不是德国或欧洲DIN1946-4标委员会成员也不属于CEN-TC-156/WG 13。

2. Brandt研究文章哪里不对？
我们的标准委员会早在2000年就清楚地知道，在德国有很大一部分早期建成的低湍流度置换流（TAV）天花系统并不能达到高要求的保护作用。在此基础上，我们从2002年开始修订尤其该系统的检测验证。包含低湍流度置换流天花系统保护作用的评价具体方针的DIN1946-4在2008年12月份发布。

Brandt等人文章中所引用的数据基于德国医院自愿申报的基础上，并首次仅包括了2000年至2004年间的感染率。而最初并没有计划将感染和其各自使用的手术室通风系统相关联。这些有关通风系统的信息是在2004年8月后期调查询问时才要求医院卫生专家提供的。

因此，在2000年至2004年的大部分时间里，Brandt等人所做的调查包括了本人完全不清楚的低湍流度置换流系统（以下简称LAV）技术的作用。尤其Brandt等人的调查方式基本上不包含对于低湍流度置换流天花系统保护作用的检测评价。取而代之的是，他的调查基于“后期对卫生专家的询问”，即护士和护理人员。他们只受过医院卫生培训而没有技术培训。因此，这些人是不可能对低湍流度置换流天花系统的效果做出有资格的评价的。这也正是Brandt研究显示出的最重大的方法上的错误。

此外，一方面，作者们达成一致结论：低湍流度置换流天花系统不能改善感染控制。另一方面，他们提出，影响感染率的因素很多导致结果的不确定性，并自己也表明，必须更进一步进行研究！

3. 为什么LAV虽然可以降低尘埃/微粒数，却不能减少术后感染？
和传统湍流系统相比，通过低湍流度置换流天花系统可将手术区域和器械桌附近尘埃/微粒/细菌负荷降低10到20倍，并通过ISO EN ISO 14698第二部分（生物污染控制和数据）中规定的沉降皿微生物检测证实。借助国际认可的此种方法证明，可减少引起感染的因素。我们在多个医院，比较了同样的手术人员之前在湍流手术室中做手术而后又搬至改造后的低湍流度置换流天花系统手术室中做手术，证实了该效果。
然而，感染或感染病例是受多因子影响的事件。尤其外科医生不愿意陈述他们自己在手术期间诱发的感染病例，因为这就暴露了质量上的瑕疵。此外，如果通过技术手段可明显降低感染的情况下，医疗中心还报告一个很高的感染率的话，那么有可能导致法律问题 – 例如受到感染的病人会问，为什么没有早几年实施或没有在他们手术前采用这种技术措施。

4. 为什么在手术期间降低通过空气传播的细菌很重要？
通过空气中悬浮的细菌最初由手术人员的皮肤表面释放出，然后浮游在手术室内空气中。从那儿再通过空气传播到切口和植入器官上，成为引起感染、感染病例/败血病的因子。

5. 为什么要在1a级手术室使用LAF天花？
低湍流度置换流天花系统可使运行成本大幅度降低，因为在低湍流度置换流天花8个H13过滤器并联时的压差仅为70Pa，而湍流出风时须450Pa。此外，此系统可将切口处感染病原体数量降低10-20倍。

6. 为什么在1级手术室中需使用三级过滤器并且最后一级需为HEPA高效过滤器？
三级过滤保证了HEPA高效过滤器的使用寿命约8年。使用HEPA高效过滤器可将大气原生菌（环境中的），特别是孢子，安全地过滤掉。同样的，使用HEPA高效过滤器可以充分地利用手术室各自的回风，这在另一方面也降低了运行成本。

7. 为什么不能在室内通风设备中使用紫外线除菌代替悬浮物滤器？
作为坏疽和破伤风杆菌的病原体，紫外线光要杀灭其孢子需要很长的辐照时间或者很慢的气流速度。因此，在医院的通风和洁净室技术领域，紫外线不能发挥杀菌的功能。


此致

敬礼


汉斯·马丁·赛普
医学博士 教授/工程硕士
卫生和环境医学专业医生
环境和卫生技术工程硕士

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由此可见，对于已发表的论文，我们应该用批判性的眼光来阅读，即critical reading。