[转帖]医院感染控制质量管理评价标准（讨论稿）

无极紫晶

今年评审是工作重点，所以，把卫生部这个讨论稿给大家看一下，对我们调整今后的工作方向和重点应该有所帮助。

医院感染控制质量管理评价标准.doc (80.5 KB, 下载次数: 834527)

2007-6-6 22:23 上传

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无极紫晶

看来大家还是很需要这个讨论稿的，已经下载了191次了。从这个评价标准中会获得很多信息的吧？是不是觉得我们的工作要求越来越细致了呢？请您发表意见。谢谢您的参与！

icchina

的确，我们非常需要有一份好的“医院感染管理质量评价标准”：科学、合理、可操作性强。以上这份标准是卫生部发布的，我们已经讨论好多次了，感觉还需要做不少修改，欢迎大家发表意见和建议。

绿谷

医院感染管理质量评价标准”我看了一遍，好象看不出有什么要补充，这么多专家已经讨论了，应该比较完整了吧！

楚楚

　　我粗略地看了下这个讨论稿，感觉内容细、要求高，但在组织和管理这一块，我个人认为有些地方措辞比较含糊，可操作性不强，如“能”、“合理的”等等，这样一个评价标准如果没有有效的”组织和管理“保证，这对医院感染管理专职人员来说，尤其是基层医院来说，难度太大了！个人认为确实还有一些方面需要进一步完善，尤其是”组织和管理“这一块！责与权相符，工作才更容易开展！虽然有这么多专家讨论过了，但专家站的高度不一样，专家的个人魅力可以弥补授“权”的不足，但没有专家的医院很难很难！
　　编辑了一下，计划再仔细斟酌斟酌！也传上来方便大家仔细看看，个人认为所有院感人员都应该仔细看看，开诚布公地谈谈自己的看法，毕竟这个东东与我们密切相关！等正式行文了（不知道会什么时候正式行文？但愿给我们一个探讨的时间。），再抱怨就没有多大意义了！因此需要慎之又慎！您说呢？
　　管窥之见，不妥之处，请大家批评指正！

[ 本帖最后由 楚楚 于 2007-6-9 11:22 编辑 ]

医院感染控制质量管理评价标准.rar (20.1 KB, 下载次数: 173530)

2007-6-9 11:20 上传

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一枝梅

attach]1138[/attach]很好的东东，认真领会了一下，很多都是原则性很强的东西。但应该说将我们工作的重点已经很概括的进行了总体指导。很好！！的确好！！为了便于上面的网虫方便下载，下载后能直接打印，我将文章进行了叫彻底的整理。现在挂在上面，欢迎下载学习！！！



医院感染控制质量管理评价标准.doc (91 KB, 下载次数: 130984)

2007-6-15 14:52 上传

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楚楚

“医院感染控制质量管理评价标准”
(征求意见稿)
一、组织、管理
[评价标准]
1、建立NI管理委员会，并能有效地开展工作。
2、按照国家法规的要求，设立NI管理部门,人员配备合理，并有成效地开展工作。
[评价内容]
2、NI管理委员会有会议制度，主任委员能参加会议(改为必须。)，研究解决具体问题（建议改为：每年组织召开二次医院感染管理委员会会议，根据本院的医院感染管理工作情况每次商讨3项或？项重难点问题并督促落实，有追踪落实记录）。
4、按国家法规规定的要求（太模棱两可，建议改为每200（？）张开放床位配备1名专职人员。）配备了合理的NI专职人员，职责到位。（建议改为：医护配比为1：2，临床专业医师应经过流行病学调查学习一年,公共卫生专业医师必须经过临床学习一年，以后每两年临床短期学习一个月等。）
5、有临床微生物学专家或有抗菌药物使用经验的临床医师参与医院感染管理工作。（建议改为：临床微生物室经常与临床进行沟通，阳性标本沟通率达50%或？%；医院按每200（？）张床位设置临床药师，临床药师每周必须到各个临床科室一次。）
7、临床NI管理小组职责明确，并能开展相应的NI监测、控制与管理工作。（建议明确定位兼职医护师的职责与权利。）
10、药剂部门能定期（太模糊，一年，二年都是定期。）指导（指导的内容不够明确！）临床合理使用抗菌药物。
11、检验部门（建议加一点内容：完善微生物检验质量控制制度，如标本拒收制度、质量控制制度等，如果检验结果没有质量保证发布的信息没有价值！）能定期总结并发布医院感染病原体及其耐药性的信息，为临床合理使用抗菌药物提供科学依据；能（建议改为：定专人，按时按质按量。）配合NI管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行爆发的病原学调查等。
12、总务后勤部门能落实医疗废物的管理（建议写细一点，如空调卫生管理、污水处理、医院环境卫生、洗衣房管理等，以及与医院感染有关的物品进购须咨询医院感染管理科等）等医院感染管理的相关职责。
二、教育与培训
[评价内容]
4、有全院医务人员的分类教育与培训方案。岗前教育与培训时间不少于3学时；在职医务人员的NI管理知识培训，每人每年不少于4学时。（建议：医务人员的医院感染知识的继续教育须纳入职称评审单项考核内容或年终考核内容。）
三、监测、报告与反馈
[评价标准]
4、按照国家法规要求，开展消毒灭菌效果监测（建议：把项目和范围更明确一点。）、透析用水和透析液等的监测。监测资料的收集应包括影响消毒和灭菌的因素，如操作人员的知识和技能。
[评价内容]
2、抗菌药物临床应用监测：医院开展了住院病人抗菌药物使用率、门诊百张处方中抗菌药物处方率、围手术期抗菌药物使用及特殊抗菌药物不合理情况等的监测。（监测是否应该有一个时间要求，如一月一次或一季度一次等等。）
5、透析用水和透析液监测：NI管理科每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。问题时增加采样点，必要时监测内毒素（这一点与《复用透析器使用规范》不一致。）。
6、消毒灭菌效果检测
6．1医院必须进行灭菌效果监测：压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。预真空压力锅每锅每日进行B-D测试。环氧乙烷、低温等离子体灭菌锅除了工艺监测、化学监测外，每锅进行生物监测。还要对操作人员的知识和技能进行监测。（建议：更明确一点，如何监测？）
6．3如果NI病例监测发现NI流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌方法不正确时，应当增加（这一点需要更明确一点，应该改为对有关危险因素监测直至合格，方可继续采用。）医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与内容。
五、报告和控制传染病性质的紧急事件（这一点是否应该明确：综合性医院必须严格执行《传染病预检分诊制度》，急性传染病必须转诊传染病专诊医院。）
具体内容：省略

抛砖引玉难免有许多不恰当的地方，只希望各位网友都参与进来，献言献策，使这个标准更有操作性，使它真正成为我们工作的尚方宝剑。大家都发表一下自己的观点吧！

缭绕

楚版的建议很好!
不过俺很担忧,检查是个双刃剑,每次检查俺们院感科压力最大,很多事情不是俺们不原做,而是没有响应,比如定期召开会议,院感的事在很多科主任看来是应付.
临床微生物室经常与临床进行沟通，阳性标本沟通率达50%,怎么检查?标本拒收制度?
希望纸面上的东西少一些,免得又让俺们彻夜赶台帐!
实际可操作性的,可持续的,对提高医疗质量的东东多一些.:lol :o

楚楚

阳性标本沟通率达50%，可以在微生物检测单上列一项，沟通了双方就签字，至于百分率达到了没有，由微生物室自己定期考核。开会的事与考核挂钩，效果还可以，我们现在开会，要求准时、过时不候，不来的扣，迟到的扣，现在开会纪律、参会率大大提高了。

无极紫晶

楚楚真是有心人！如果大家都这么用心，何愁标准可操作性不强？

不过缭绕也说的对，检查是个双刃剑，标准也是如此。定得越细，我们责任越大！定得模糊了，就可以有精力做细点，没时间就做粗点，检查者也无可奈何，因为标准没有明确规定啊！只不过对想做点事的人也不利，没有理论依据支持啦，院领导支持的力度就不会太大！

缭绕

俺仔细读了这份标准,订得可真高,就象抗菌药物使用率要力争降到50%以下,很美好.俺决定从今往后努力向这个目标前进.但现在就要达到这个标准,可能只会逼得人家造假!
关于检验科与临床的沟通,俺觉得这样一来做微生物的可得增加一倍的人了,但微生物是检验中最不赚钱的部门.不过俺倒有个主意,可以看出双方是否在沟通,比如对血培养阳性的结果,应该执行二级报告制度,即报警就应该向临床报告,临床医生则在病程录中记录根据报告对抗菌药物是否调整.
本人拙见.:D :D

GANRANBAN

好了，我迫切需要这个标准，关于“评价标准”的相关观点，本人与"楚楚"有同感，我要继续认真研究。非常感谢！！

zzxygb619

了《医院感染控制质量评价标准》讨论稿后，感觉院感工作的范围实在太大了，要根据该标准制定如此多的规章制度实在有点力不从心。一句话恐惧。

沧海一粟

议制度方面：医院感染管理委员会必须每季度召开一次，半年太长了，有些信息间隔半年，起不到信息的及时性作用，医院感染通讯也是每季度出刊一次。
在职教育方面：专职人员每年必须参加省级或以上医院感染学术会议，每年不少于15学时，医院感染管理委员会成员每年学习院感知识时间不少于12学时/年；一般的医务人员不少于6学时/年；新上岗/实习/进修生岗前培训不少于3学时。
还有更多的东东，明天发给大家看，在医院的电脑里呢。:)

toto

size=5]1、建立NI管理委员会，并能有效地开展工作。
2、按照国家法规的要求，设立NI管理部门,人员配备合理，并有成效地开展工作。
[评价内容]
2、NI管理委员会有会议制度，（必须由院长担任主任委员），主任委员能参加会议(改为必须。)，研究解决具体问题（建议改为：每年最少组织召开二次医院感染管理委员会会议，根据本院的医院感染管理工作情况每次商讨3项或？项重难点问题并督促落实，有追踪落实记录——很多医院院感科自己“闭门开会”又如何解决？？就是自己编造记录，因为上面不支持开会）。如何改得更详细点，基层医院才能操作。

枯藤

我是一个基层医院感染管理人员，深知院长和副院长的区别，两年前接手工作时，很多医务人员不知道何为医院感染，领导对工作有点重视（冲着上级检查），但又不是太重视，总觉得医疗第一位，挣钱最重要，至于医院感染管理，只要上面不找茬就行了。把大量的其他工作朝我头上压，主任委员也安排了一个不管事的副院长，有事还得找别的院长，因此很难召集一次会议，重大问题迟迟得不到解决。医院房屋改扩建领导小组和药事委员会都没安排我参加，院感干预得不到有效落实，药剂科购置消毒药械根本不要你验证，连事后检查都不配合。其实领导对我还是挺重视的，也很尊重我的意见，但院长更替频繁，又都是外行，由我被动地去争取支持要很长时间，刚取得支持又换一个，前功尽弃，还得从头再来。所以建议改为基层医院的主任委员必须由院长挂职，并且职责明确，无可推托。这样就是他主动督促你，而不是你被动去求他了，很多工作也就自然而然的开展了。

icchina

“基层医院的主任委员必须由院长挂职，并且职责明确”，不错的建议。据说在北京SARS后，大、小医院，均有院长负责的。

为健康护航

谢谢，慢慢看看。:ku