本帖最后由 黑旋风 于 2012-3-10 17:05 编辑
全文如下：
与护理部共同做好采集血培养标本的质量控制 邵海枫（南京军区南京总医院临床中心实验科，南京２１０００２） 血液感染危及生命，历来被临床和微生物实验室高度重视。对血液培养的质量控制不仅要提高血液培养的阳性率，还要提高检出感染菌的准确率，排除在整个血液培养过程中影响检测准确率的各种干扰因素。血液培养的全过程分为２个阶段，第一阶段血液标本的采集由临床完成，标本采集送达实验室后的第二阶段由微生物室完成。目前国内绝大部分具有一定规模的综合性医院，微生物实验室都已配备全自动连续监测血液培养仪，在仪器自动发出阳性生长警报之前，实验室无需再进行任何可能造成标本污染的操作。
因此，做好血培养采血过程的质量控制，对防止污染、提高培养阳性率显得极其重要，需要实验室加强与临床尤其是护理部门的沟通，共同完成对此过程的质量监控。
１ 与护理部共同完成血液培养标本临床采集的培训检验分析前的质量控制并不是编写完标本采集手册、发放给临床的医生和护士就可以了。细菌培养标本采集所涉及的细节较多，微生物实验室的主管应该主动和护理部联系，给护士长和全院的护理人员讲课，讲解如何选择血培养标本的采集时机，如何提高血培养的阳性率，如何避免采集标本过程中的污染，如何避免将空气注入厌氧血培养瓶，以及各种血培养瓶的性能、领取后的保管方法，标本采集后如何放置和运送等。由于护理人员流动性较大，建议护理部举办的新护士培训课应该有检验分析前质量控制的内容。
２ 对护理人员培训的主要内容菌血症患者仅１／３血液培养有阳性结果，如此低的检出率与人体局部的细菌含量、采血时机的掌握、血液的采集量以及是否已使用抗菌药物均相关。
２．１ 采集血液标本培养的时机 对于急性的血液感染，应该选择血液中细菌数量最多的时机采血进行培养。理论上说，这一时段通常在寒颤或体温高峰到来之前０．５～１ｈ，但实际较难掌握。可以在寒颤或发热高峰后尽快从不同部位采集２套血培养（１０ｍｉｎ内完成采集）。急性细菌性心内膜炎应该１～２ｈ内从３个部位采集３套血培养。亚急性细菌性心内膜炎或不明原因的发热应２４ｈ内从不同部位采集３套血培养，如２４～４８ｈ阴性，再次采集２～３套或更多套血培养，以增加检出感染菌的机会。
２．２ 采血方法 对疑有菌血症的患者，ＣＬＳＩ不推荐单侧采血，尤其是在首次血培养时更应采集２～３套。如果仅从单侧采血更须注意不得从静脉留置导管采集，否则很难区分阳性结果是否为污染菌引起。２～３套血应从不同部位抽取血液标本。每一部位采集的血液样本分别注入需氧血培养瓶和厌氧血培养瓶，如用蝶形针采血，应先注入需氧瓶，再注入厌氧瓶。完成采血后应先拔出与厌氧瓶连接的针，再拔出刺入患者血管的针，以避免气体进入瓶中。如用针管采血，拔出注射器后，排除针尖的空气和少量血液后，首先注入厌氧瓶，再将余血注入需氧瓶，避免发生最后将余血注入厌氧瓶时同时将空气注入的情况。
２．３ 采血量 约５０％的菌血症患者血液中细菌量低于１ＣＦＵ／ｍＬ，ＣＬＳＩ推荐从不同部位采集２套血培养，每套２瓶（需氧和厌氧各１瓶），每瓶采集１０ｍＬ血液。不同的血液培养系统对各自培养瓶的采血量有一定的要求，如ＢａｃｔｅｃＦＸ血培养系统的ＢａｃｔｅｃＰｌｕｓ树脂需氧瓶要求采血８～１０ｍＬ，Ｂａｃｔ／Ａｌｅｒｔ３Ｄ全自动血培养系统ＳＡ标准瓶要求采血５～１０ｍＬ。虽然最低采血量有差别，但上限均在１０ｍＬ或更多，应尽量满足上限的要求。有资料报道采集２套血，可检出９０％～９５％的菌血症；采集３套血检出率可达９５％～９９％。
２．４ 患者使用抗菌药物情况 总的原则是应在抗菌药物使用前或疗效不佳更换抗菌药物前采血进行培养。但正在使用抗菌药物的患者，有时仍需采血进行培养，此时推荐在下一次给药之前采血，因为此时血液中抗菌药物浓度最低。Ｔｏｗｎｓ等报道，已使用抗菌药物的患者用可吸附抗菌药物的树脂瓶，可使血液培养的阳性率增加１５％～３５％。目前ＢＤ公司的树脂瓶中含有２种不同的树脂（白色和棕色），分别为阳离子交换树脂和聚合吸附树脂，可对种类较多的抗菌药物进行化学结合和物理吸附。据称不久还会加入另一种红色的树脂，能够更好地消除抗菌药物的影响。
２．５ 导管相关血流感染（ｃａｔｈｅｒ?ｒｅｌａｔｅｄｂｌｏｏｄｓｔｒｅａｍｉｎｆｅｃ?ｔｉｏｎｓ，ＣＲＢＳＩ） 随着静脉导管技术在临床广泛使用，ＣＲＢＳＩ的发病率呈增高趋势。美国每年有超过２５００００例ＣＲＢＳＩ，死亡率达１２％～２５％。检测导管相关菌血症或真菌血症时，采集血标本方式有拔出导管和保留导管２种。拔出导管时，按检验规定无菌操作剪下尖端５ｃｍ送检做半定量培养。需要保留导管的患者可用管腔刷、双侧采血定量培养和双侧采血比较阳性报告时间３种方法。前２种方法需要专门的装置，目前还很少有单位能开展。双侧采血比较仪器报告阳性生长时间，需要分别从外周静脉和静脉导管采集血液进行培养，所用的血培养瓶和采血量要一致。若外周血阳性早于导管血２ｈ以上，导管可能不是菌血症的来源，此时可以考虑保留导管；若导管血阳性早于外周血２ｈ以上，导管可能是菌血症的来源；若只有一侧阳性，则可能为污染。
３ 微生物实验室需要参与的工作微生物室的工作人员要对血培养的结果进行质量跟踪，及时反馈信息，及时表扬和批评，帮助护理部门做好这项工作。
３．１ 设置采血瓶数 尽管ＣＬＳＩ推荐从不同部位采集２套血进行培养，但考虑中国的国情，不同地区发展水平的差异和患者的经济承受能力，在有些医院和对有些患者可以采用双侧各１瓶或双侧３瓶的方法。双侧各１瓶，可以是两侧均为普通培养瓶的模式，也可以一侧为普通瓶、另一侧为厌氧瓶的模式。仅用普通瓶可能会漏检厌氧菌感染，但对是否常规进行厌氧菌培养还有一些争议；一侧普通瓶、一侧厌氧瓶模式，对于常见的污染菌如葡萄球菌等往往为兼性厌氧细菌，可用单侧生长现象来排除污染；但对易造成污染的专性需氧菌（如棒状杆菌属），判定是否为抽血污染仍存在困难。双侧３瓶为２个普通瓶和１个厌氧瓶，采集时普通瓶需分在两侧采集。这种设置兼顾了需氧菌和厌氧的细菌引起的感染。儿童采血瓶的数量一直是较多困扰的问题，在很多医院很难推广双侧采血，而儿童尤其是婴幼儿因采血困难往往会造成较高的污染率和较低的阳性率。
３．２ 对采血流程进行规范化管控 要制作图文并茂、简明扼要的流程卡片，发到每一个护理单元，规范操作流程。要求临床采集完成后，对采血瓶进行标识，内容包括采血部位、采血时间和采集人，避免错误地将一侧采集的血注入２个相同类型的培养瓶中（如均为普通瓶或厌氧瓶），这样的情况常发生在刚开始推广双侧采血或新护士操作时。
３．３ 信息反馈 要将血培养采集的污染率和采集方法的错误率及时反馈给临床，每隔一段时间（１～３个月）进行１次统计并将数据提交护理部，请护理部帮助对污染率和错误率较高的护理单元和个人进行批评和再培训，对操作质量好的进行表扬。有专家建议，如果污染率持续超过３％，应当培训专职采集血培养的护士以降低污染率。对血培养标本采集进行质量跟踪，虽然会给微生物实验室带来许多琐碎繁杂的工作，但为了保证临床能获得准确真实的结果，患者能得到及时正确的治疗，每个微生物工作者都应肩负起责任，切不可认为采集血培养标本是临床的工作，与微生物室自身的工作质量无关。
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发表于 2012-3-10 16:51
发表于 2012-3-10 18:06
谢谢 学习
发表于 2012-3-10 22:00
