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广义地说外科围手术期处理是一个很大的课题,其范围、期限,应理解为术前、术中和术后三方面。目前多数提到的围手术期抗生素应用,只是围绕着"做手术时候"的预防性用药,其目的主要是预防手术带来的感染,其次才是希望不发生或少发生与手术无直接关系的感染如肺炎、尿路感染等。它不包括应用于已感染、已化脓的手术,即我国传统分类中的Ⅲ类手术,后者的应用实际上已是抗生素的治疗或属抗菌疗法。近年来,已有一些单位在做这方面工作,由于种种原因,开展得不普遍。今再概括地作一介绍,期望今后有更多有关的经验积累报道。
一、围手术期抗生素应用不能替代无菌观念和外科处理原则,手术的成功不仅是一个抗生素应用问题,而且尚不能忽视围手术期的其他重大环节。
二、了解致病菌 一般说来不容易摸清疾病的病原菌种,只希望大体知道引起几种主要疾病的细菌类别。病原菌的构成在不断变化,60年代大多是以金葡菌、链球菌为代表的革兰氏阳性球菌,随后变为以大肠杆菌、绿脓杆菌为代表的革兰氏阴性杆菌,80年代又注意到有厌氧菌参与的混合感染和真菌感染,近年已有不少报道革兰氏阳性球菌尤其肠球菌致病率增加,这些动向与新型抗生素的应用可能有关,因此病原菌在变迁,抗生素在更新,我们预防性用药时必须注意其动态,才有针对性。
三、应用指征 我国传统分类中清洁和可能污染(Ⅰ、Ⅱ类)手术是否都要预防性应用抗生素,这个争议似已渐趋一致。Geroulanos的研究表明清洁手术感染性并发症的发生率约2%～5%。Hay报道在清洁的腹部手术中,未给抗生素预防用药的感染率比用药者高出10倍。Kaiser还认为手术能损伤机体防御能力,为致病菌的侵袭提供条件,强调要预防性用药。胃肠道、胆道尤其结直肠手术后感染机会更多。现大多认为清洁或污染手术,估计伤口感染率低于5%者,不必应用抗生素,无菌手术、病人抵抗力正常、手术室环境良好、不置放引流管者也不一定预防性用药。当病人全身情况差、严重贫血、白细胞功能失常、营养不良、糖尿病、脾切后、有放疗化疗史、大剂量激素应用者,即使是清洁(Ⅰ类)手术,也应预防性用药。另一种情况如置放永久性假体、人造血管或缺损用补片(如Marlex),则属常规应用指征。
四、药物的选择 理想的预防用抗生素应是杀菌力强、抗菌谱广,既能有力渗透组织,又能维持较长时间的高浓度的药物,而且副作用小,价格适中。第二、三代头孢菌素是目前最常用的,如头孢三嗪噻肟(菌必治),其渗透组织力强,半衰期可超过8小时,一次用药1克,组织内可维持较高浓度和较长时间。Iversen统计482例腹部手术,应用单剂量菌必治1 g与氨苄青霉素2 g+甲硝唑1 500 mg,作术后伤口或腹腔感染的比较,结果前者(8/241)优于后者(11/241)。还有报道头孢呋肟(西力欣)组的切口感染率明显低于庆大霉素+氨苄青霉素组。第一代头孢菌素主要针对革兰氏阳性菌,应用渐少。如果疑有球菌,有认为使用头孢菌素是不当的,最有效的是氨苄青霉素和万古霉素与庆大霉素合用,有协同杀菌作用。
五、应用方法 用药的时间是预防感染成功的关键之一,一般认为应在可能发生感染以前而不是手术结束、病人返回病房后再用,若这样就不能有效抑制或杀灭已侵入组织并在生长繁殖的细菌。实验证明手术污染后3小时内应用最有效。大多主张首次给药时间以术前2小时为宜,最好在麻醉开始前或进入手术室以前给药。其次还要设法覆盖感染的危险期,目前还无法测得各种手术危险期的绝对时间,但已证明胆道手术感染危险期约4～6小时,右半结肠手术12小时,左半结肠手术达24小时。半衰期短的抗生素只能提供3小时的有效预防浓度,因此有的手术需重复给药,但重复给药经常会忘掉,应注意。如术后继续应用,一般不超过24～48小时,伤口无感染再用药无必要。Sirinelt在295例高危胆囊切除术的抗生素预防性应用时比较了单次头孢呋肟(西力欣)与多次头孢唑啉的疗效,结果是1.5 g头孢呋肟一次剂量比较安全、经济,可替代四次剂量的头孢唑啉的方法。
给药途径应选胃肠外全身给药,静脉推注使药物在短时内达到高峰值,如滴注以半小时滴完为好。口服的效果易受多种因素影响,肌注吸收速度不同,亦不理想。结直肠手术的预防用抗生素可在术前2～3天口服不吸收抗生素,加其他必要的肠道准备,与切皮前静脉注射抗生素相结合,疗效更佳。
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发表于 2012-3-3 14:09
发表于 2012-3-6 08:42
