2011年国内医院感染大事件

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、河南新安6名患者在医院感染丙肝 院长被停职   ［ 作者：李亚楠    转贴自：新华网        更新时间：2011-8-21     ］      新华网郑州8月20日电(记者 李亚楠)     据河南省卫生厅通报，目前已确认6名患者在该院进行透析治疗时感染丙肝，另有8名抗体阳性患者正  在作进一步的流行病学调查确认。调查认为，新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成  的院内交叉感染。多名患者在河南新安县人民医院进行血液透析治疗时感染丙肝，该院院长已被停职，业  务副院长被免职，对涉及的医护人员，依据医师法和护士条例等有关规定，立即停止执业活动，并按照相  关程序吊销其执业证书；对卫生监管部门及其他相关责任人的党政纪处分，根据进一步调查情况再做相应  处理。 　　  二、一次移植，52人可能染艾滋   ［ 作者：佚名    转贴自：生命时报        更新时间：2011-9-6     ］      台湾大学医院日前发生一起重大医疗事故，院方误将一名艾滋病感染者的***给5名病患。目前  接受移植手术的5人都已验出艾滋病病毒，其中换肺的病患病毒浓度最高。台湾“卫生署”已成立专案小  组负责处理事故，台湾检察机关也已介入调查。   　　据了解，捐赠器官者是一名37岁男子，8月24日因头部外伤送到台湾新竹市南门综合医院急救，次日  宣告不治。家属在不知男子是艾滋病感染者的情况下，联络台大医院器官捐赠小组。器官捐赠协调人员为  抢时间，和台大检验人员仅以电话确认结果，却不幸混淆了艾滋病检验结果的“阳性”与“非阳性”，且  检验人员也未做二次确认就进行了移植手术。该名艾滋病患者的心脏、肝脏、肺脏和两颗肾脏分别捐赠给  了5名病患，其中心脏送到位于台南的成功大学医院进行移植，其他4起手术都在台大医院进行。等到手术  完成，协调者收集检验报告纸本资料时，看到捐赠者的艾滋病检验结果竟然是“阳性”，才发现大事不妙  ，紧急通知移植团队，但为时已晚。  　　台湾“卫生署”医事处长石崇良也在8月31日公布了此次台大医院的三大问题：一是检验员与协调人  员口头沟通失误，二是未再确认书面报告或在系统上确认数值，三是移植小组未再确认检验结果。日前，  台湾“卫生署”已根据相关法律，对台大、成大两家医院各开出15万新台币的罚单，同时责成两家医院迅  速订出受害病患的后续照顾计划，包括赔偿金额等。此外，最终确认受捐者感染了艾滋病后，失职医护人  员将面临3—10年的有期徒刑。  三、商丘市第四人民医院用问题液使数十名儿童发高烧    ［    转贴自：大河网       更新时间：2011-9-20     ］  2010年8月5日，几名新生儿家长反映：孩子在商丘市第四人民医院输液时集体突发高烧，并伴有手脚青紫  、浑身发抖等症状。  　　昨天上午，在市第四人民医院儿科住院部住院的几名新生儿家长向本报反映，8月5日，多名孩子在输  液后出现了不同程度的发烧症状。后经医院采取措施，情况才得到控制。  　　接到报料后，记者赶到位于古城内的市第四人民医院儿科住院部采访。据一名新生儿家长说，他的孩  子刚刚出生17天，7月29日，孩子因黄疸入院治疗。8月1日中午，孩子输液输到第三瓶时，突然出现发烧  症状，体温从37.2℃迅速上升至39.6℃，同时伴有浑身发抖、手脚青紫、呼吸急促等症状。而邻床和隔壁  的一些病情并不相同的新生儿在输液后，也出现了发烧等症状。大家迅速将这一情况反映给值班护士，护  士随即将输液瓶全部拿走，并迅速采取了输氧、打退烧针等措施，情况得到缓解。  　　随后，记者又到其他病房采访了几名新生儿家长，他们反映的情况与第一位家长反映的情况基本一致  。家住睢阳区文殊路（原青年路）的一名新生儿在输液后甚至出现了40℃的高烧。“孩子烧得连打针都不  会哭了。”孩子的母亲在向记者说起这件事时仍心有余悸。 据几名新生儿家长说，孩子出现发烧症状后，他们曾向该院质问原因，医生给出的解释是“可能是液体过  敏所致”。采访中记者了解到，当天有十几名新生儿在输液时出现了类似症状。  　　记者试图向该院领导进一步了解情况，但无果。该院医政科科长朱红潮在电话中向记者解释说，新生  儿出现发烧症状后，医生采取了多种措施，包括输氧、打退烧针等，目前，发烧的新生儿的情况已基本稳  定。医院已将当天所用的同一批号的葡萄糖进行了封存，是否为葡萄糖的原因所致，还有待进一步化验调  查。  四、2011年7月，山西临汾市尧都区眼科医院发生白内障患者手术感染事件。      临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。山西  省卫生厅7月19日接到临汾市卫生局关于该事件的报告，立即组织专家组赶赴该院，与临汾市专家组共同  开展医疗救治和实地调查，7名患者内眼感染得到有效控制，其中6名病情明显好转， 1名行眼球内容物去  除术后病情稳定。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。处理结果：事件发生后，临汾市  委、市政府高度重视，临汾市卫生局已责成尧都区眼科医院暂停相关诊疗活动，限期整改，完善并落实院  感管理的相关制度。同时，责成尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理，给予院长行政记过  处分、主管副院长行政记大过处分；撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科  护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。   五、患者因治疗时染丙肝状告医院 法院判赔精神损害    ［ 作者：张鹏翔    转贴自：兰州晨报        更新时间：2011-9-28    ］   患者因治疗时染丙肝状告医院 法院判赔精神损害       2007年3月至2009年1月，多名尿毒症患者先后到白银市第一人民医院进行血液透析治疗，其中14人  在2009年6月被查出患上丙肝。这些患者认定自己是在医院透析期间感染的，同年12月25日，冯立刚、 佟  志刚、朱久生等人将白银一院起诉到白银区法院。      患者认为，被告医院在血液透析过程中经常重复使用透析管路和透析器，因此，原告感染丙肝与被告  的不当医疗行为具有直接因果关系，被告在进行诊疗行为的过程中存在明显过错，对原告造成伤害及损失  ，被告应承担赔偿责任。要求判令该医院向每位患者支付10万元以上的透析费、继续治疗费、精神抚慰金  。           2011年8月17日，该案第四次在白银区法院开庭，在40分钟的庭审过程中，针对患者感染丙肝与医院  的医疗行为之间有无因果关系，原被告双方进行了激烈的辩论。  9月5日，白银区人民法院对此案作出一审宣判。      法院审理认为，被告医院针对患者病情实施血液透析的治疗方案是正确的，但是对使用复用管路有可  能感染传染性疾病的医疗风险，被告并没有明确向原告本人及家属告知，病历中也无相关记载，侵犯了其  知情权、同意权。如被告明确告知，患者也可以不选择使用复用管路而使用一次性管路，故被告的医疗服  务存在瑕疵。      法院认为被告医疗服务行为有瑕疵，导致患者及家属对此风险不明知，造成患者及家属巨大精神痛苦  ，故被告应承担精神损害抚慰金。      最后法院依法作出判决，判令被告白银市第一人民医院赔偿4名原告每人1万元的精神损害抚慰金，驳  回原告其他诉讼要求。      对此判决，4名原告均表示不服，希望法院判令被告赔偿透析费、继续治疗费。目前4名原告已向白银  市中级人民法院提起上诉。        六、安徽、河南丙肝感染         2011-12-01 04:38:25　来源: 新京报(北京)　     核心提示：近日，安徽、河南两省发生丙肝疫情，目前已致180人感染。河南永城市一个村卫生室被  指一针多用致疫情传播。11月30日上午，专家组前往河南永城对诊所进行检查。诊所负责人吴文义本人否  认无证行医，否认让多名病人共用针头。 近日，安徽、河南两省发生丙肝感染疫情，河南永城市一村卫生室被指一针多用致疫情传播。11月29日，  卫生部已派专家抵达两省调查及处理疫情。 安徽省卫生厅发消息称，截至29日12时，涡阳县初筛检测丙肝病毒抗体阳性者已升至76人，有8人在涡阳  县医院治疗，无临床症状，无重症病例。 截至目前，发生在河南安徽的丙肝疫情中，被检出感染者已升至180人。 感染者多为10岁以下儿童 安徽涡阳县卫生局负责人称，自11月中旬开始，先后1000多人前往县医院检测丙肝。此次丙肝疫情中，多  数被检丙肝病例呈阳性者为10岁以下儿童。据多名感染者的家属称，他们的孩子均曾前往永城市沈楼村卫  生室就医，诊疗病状大多为腹泻、感冒等。 多名家属称，他们曾亲眼见到卫生室负责人吴文义诊疗时，对多名患儿使用同一根注射器具。安徽省卫生  系统受访时曾称，初步判断为医生的不安全注射导致患者交叉感染。 “神医”有资质？ 29日，卫生部派出专家组赶到疫情发生地，对该事件进行调查。昨日上午，专家组前往河南永城市马桥镇  沈楼村卫生室，对诊所进行检查，并对群众反映不规范注射的当事人吴文义进行了询问，还调查了医疗器  具、诊疗方式及进药渠道。 卫生部专家组未就相关问题发表回应。 此前，永城市卫生局副局长左玉安受访时称，吴文义并无行医资格证，属非法行医。 昨日，河南省卫生厅一负责人接受采访时称，永城卫生局局长曾明确对他说，吴文义“肯定有”行医资格  证，诊疗室也经正规审批设立。目前没有明确证据证明疫情与吴文义有关，调查仍在进行。  七、欧洲每年2万多人受感染 荷兰多名医生被击倒    ［ 作者：张亮    转贴自：生命时报    点击数：140    更新时间：2011-11-26     ］   　　11月18日是欧洲抗生素宣传日。在此之前，欧盟委员会负责卫生与消费者事务的委员约翰?达利指出  ，“超级细菌”正在以崛起之势威胁着人们的健康。欧盟会员国将使用一切手段，以彻底消除“超级细菌  ”的威胁。数据显示，仅欧盟，每年就有2.5万人深受“超级细菌”感染的危害。 　　据介绍，超级细菌高发在欧洲的南部和东部，特别是希腊、意大利和匈牙利，荷兰出现几率较低。但  日前，在记者居住的格罗宁根地区，不知来源的细菌感染使很多医生应声倒下，医院内部科室封锁一周进  行灭菌处理。经卫生部紧急援助，一周后情况才稳定下来。据外界估计，这次事件很可能就是由超级细菌  造成。 　　另有报道称，最近荷兰阿奈姆市医院在对288例患者进行检查后发现，一共有23人感染了耐甲氧西林  金黄色葡萄球菌（MRSA）。这是一种可以致人死亡的耐药性致病菌，最新的统计显示，仅在阿奈姆市医院  ，每年就有1500人被感染。  编者小评：  第一件是违反了操作规程；  第二件本不该发生，因检验员的粗心所导致；  第三件的问题归于葡萄糖液，是过期、有混浊物还其他？难道输液前不检查？  第四件是医院的整体问题，感染管理组织机构不建全、医务人员预防和控制医院感染意识淡薄、连台手术  后空气消毒处理不到位、可复用手术器械的清洗消毒灭菌管理不规范及手术室的医院感染管理存在不足等  等；  第五件消毒灭菌不彻底，违反了操作规程；  第六件一次性注射器是一人一用一销毁已执行多年，而他们能长期违反规定，同时是非法行医，是执行者  本人应该承担的责任，更是卫生执法监督部门要承担的责任；  第七件；我们国家细菌室的规范建设还没有普遍，特别是二级及以下医院，对细菌需用药的检测技术还落  后状态，同时医务人员包括院长对多重耐菌并未引起重视，其实在基层医院多重耐药菌和泛耐药现象已经  存在。  

四叶草

一、河南新安6名患者在医院感染丙肝 院长被停职  
二、一次移植，52人可能染艾滋
三、商丘市第四人民医院用问题液使数十名儿童发高烧   
四、2011年7月，山西临汾市尧都区眼科医院发生白内障患者手术感染事件。
五、患者因治疗时染丙肝状告医院 法院判赔精神损害  
六、安徽、河南丙肝感染   
七、欧洲每年2万多人受感染 荷兰多名医生被击倒
眼都看花了，所以整理了一下，多谢楼主提供的好资料！

草原星空

警钟常鸣，谢谢楼主提供！

边境线

aqyyjyl1972 发表于 2012-3-1 23:13

                               
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一、河南新安6名患者在医院感染丙肝 院长被停职  
二、一次移植，52人可能染艾滋
三、商丘市第四人民医院 ...

谢谢老师整理，还是这样看起来比较舒服。

许敏

老师真有功夫，整理出来，可以让大家借鉴

syf019

警钟常鸣，谢谢老师整理！在基层医院多重耐药菌和泛耐药现象应予以重视！

ynosmile

不错的学习资料，已下载准备印发让医务人员学习，使警钟长鸣！

千年一叹wyr

谢谢老师精心整理，这些都是作为临床很好的警示材料。

小潭

谢谢老师整理出很不错的学习资料，便于我们总结经验，警钟长鸣！

hnsylx

路过学习了，感谢老师的辛勤劳作。

kyyk

警钟常鸣，谢谢楼主提供！

高山(巢湖)

不错的资料，我已下载。谢谢老师

550364678

已下载，谢谢老师提供资料

天天，天蓝

反面材料,需要警钟常鸣.

启航

警钟常鸣.应该让全体职工参与学习，重视院感 、

金陵

感控预防，应该经常警钟长鸣！

侯建华

谢谢楼主整理，可以作为警示资料教育大家。

感染戈壁

这资料可以放到院感资讯里去了，谢谢提供。

红豆杉

非常有用，分享到QQ空间了。谢谢！

黑蛋

非常不错，认真看过一遍！